工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本（21篇）工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本（通用21篇） 工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本 篇1 　　甲方（死者兒子）：　　乙方：　　茲因搬運(yùn)貨物傷亡事故一事，經(jīng)甲方、乙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守　　一、對于因搬運(yùn)貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補(bǔ)償費(fèi)用￥元（大寫整）　　1、其中￥______萬元（大寫整）由乙方以現(xiàn)金形式支付給甲方；　　2、另￥______萬元（大寫整）現(xiàn)金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標(biāo)準(zhǔn)，則超出￥萬元（大寫整）的部分由甲方自行承擔(dān)；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費(fèi)用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配　　3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費(fèi)等所有費(fèi)用都包含在上述費(fèi)用中，乙方不另行支付；同時(shí)，乙方負(fù)責(zé)20__年_月_日之前應(yīng)該支付給醫(yī)院的相關(guān)費(fèi)用，之后的相關(guān)費(fèi)用由甲方在上述費(fèi)用中支付　　二、本協(xié)議書簽訂后甲乙雙方應(yīng)積極配合在0__年_月_日之前處理完畢傷亡之相關(guān)善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協(xié)議之外提出任何其他不合理要求　　三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協(xié)議第二條約定的事項(xiàng)后，乙方須于20__年_月_日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。

如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任　　四、甲方承諾：乙方履行完畢本協(xié)議后，甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責(zé)任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機(jī)構(gòu)等投訴、反映等權(quán)利乙方如認(rèn)為需要向有關(guān)責(zé)任方追償，則由乙方行使追償權(quán)利　　五、甲方的代表人作為的親戚，參與了整個(gè)事故處理過程的協(xié)調(diào)工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協(xié)議的整個(gè)過程　　六、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效　　七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案一份　　甲方代表（簽字）：　　乙方代表（簽字）：　　20__年_月_日 工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本 篇2 　　甲方：　　乙方：　　法定代表人：　　職務(wù)：　　丙方：　　身份證號碼：　　甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于年月日死亡為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：　　一、喪葬事宜：　　甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜所需喪葬費(fèi)用由乙方支付全部救治費(fèi)用已由乙方支付　　二、賠償金額：　　乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元；向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。

除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用　　三、付款期限：　　年月日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅__部分賠償金伍萬元；　　年月日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元　　四、違約責(zé)任：　　1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)　　五、擔(dān)保條款：　　丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)?！　〖追胶炞郑骸　r(shí)間：　　乙方簽字蓋章：　　時(shí)間：　　丙方簽字： 工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本 篇3 　　甲方：___________________身份證號碼：___________________　　委托代理人：___________________　　乙方：___________________系受害人之___________________身份證號碼：___________________　　丙方：___________________身份證號碼：___________________　　現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。

居民身份證號碼：___________________　　于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經(jīng)搶救無效死亡于_____________年_____________月_____________日生，供養(yǎng)親屬情況：　　父親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________　　母親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________　　妻子：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________　　子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________　　子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：　　一、喪葬事宜　　甲、乙雙方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。

所需救治費(fèi)用由甲方支付，所需喪葬費(fèi)用由乙方支付全部救治費(fèi)用已由甲方支付　　二、賠償金額：　　甲方向乙方之（所有親屬姓名）支付賠償金貳拾貳萬圓整除承擔(dān)上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用　　三、付款期限　　雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整　　四、違約責(zé)任：　　1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)　　五、見證條款：　　丙方見證雙方全面實(shí)際地履行賠償協(xié)議　　六、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)　　七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔　　八、本協(xié)議一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份　　甲方：　　乙方：　　丙方：　　委托代理人：　　__________年_______月________日 工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本 篇4 　　甲方：_______________　　乙方：_______________　　_______年7月13日晚22時(shí)30分許，死者廖某和妻子蔣某開貨車到林豐木業(yè)總經(jīng)銷裝運(yùn)建筑模板，鄧某聘請司機(jī)趙某開叉車裝運(yùn)建筑模板，在裝車過程中，貨車上面層的建筑模板翻落，導(dǎo)致正站在建筑模板上進(jìn)行墊磚平衡作業(yè)的廖某跌落車下，并被約20塊翻落的建筑模板壓倒，經(jīng)_________市人民醫(yī)院搶救無效死亡。

經(jīng)公安部門調(diào)查取證，認(rèn)為廖某屬于意外死亡事故后，__________街道綜治信訪維穩(wěn)中心介入調(diào)處，組織安監(jiān)、司法、城北派出所等部門多次協(xié)調(diào)，認(rèn)為甲方和死者方都應(yīng)負(fù)部分責(zé)任，調(diào)處過程中叉車司機(jī)趙某拒絕參與調(diào)解經(jīng)協(xié)調(diào)，現(xiàn)甲、乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議以便雙方共同遵守　　一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，甲方就廖某意外死亡事故責(zé)任賠償支付20萬元，鄧某、郭某各自支付賠償款10萬元　　二、甲方鄧某于20__年8月日，一次性支付17萬元(其中7萬元是郭某支付)賠償款給乙方后，乙方不再就此事追究鄧某任何責(zé)任　　三、郭某余下3萬元賠償款，乙方另行與其協(xié)商，郭某支付余下3萬元賠償款后，乙方不再就此事追究郭某任何責(zé)任　　甲方：______________乙方：____________　　___年___月___日___年___月___日 工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本 篇5 　　甲方：___________________（賠償權(quán)利人）　　身份證號：___________________　　乙方：___________________（賠償義務(wù)人）　　負(fù)責(zé)人：___________________ 身份證號：___________________　　鑒于____（死者姓名）在____（事故發(fā)生地）不幸遇難，現(xiàn)甲、乙雙方就本次事件的賠償事宜，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：　　1. 乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補(bǔ)助金及該死亡糾紛產(chǎn)生的其他一切費(fèi)用合計(jì)____萬元。

　　2. 甲方在簽訂該協(xié)議后于____日內(nèi)先行支付____萬元整，剩余____萬元在____安葬入土后____日內(nèi)支付完畢　　3. 協(xié)議約定是雙方在清醒意識下真實(shí)意思表示，協(xié)議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個(gè)人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的`其他一切補(bǔ)償請求　　4. 本協(xié)議一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)____份，____（其他單位或個(gè)人）存檔____份　　5. 本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效　　甲方：___________________　　日期：____年____月____日　　乙方：___________________　　負(fù)責(zé)人：___________________　　日期：____年____月____日 工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本 篇6 　　甲方：　　乙方：　　丙方 :　　丁方 ：　　甲方職工同志于20__年_月__日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達(dá)成如下協(xié)議：　　1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000 元費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補(bǔ)償款萬 元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補(bǔ)助等)。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議　　3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實(shí)性、合法性如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任　　4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補(bǔ)償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活　　5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補(bǔ)償款的'義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費(fèi)用和損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、補(bǔ)償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔(dān)，甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。

　　甲方：　　乙方：　　丙方：　　丁方：　　日期： 工傷死亡調(diào)解協(xié)議書范本 篇7 　　甲方（死者家屬）：_________________　　身份證號：_________________　　住址：_________________　　聯(lián)系電話：_________________　　乙方（責(zé)任方）：_________________　　法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________________　　住址/單位地址：________。