附件3江西省工傷保險輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)申請表單位全稱：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：填表日期：江西省人力資源和社會保障廳 制一、告知承諾事項告知內(nèi)容： 1.根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》、《江西省工傷保險協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》等規(guī)定，本單位及相關(guān)人員確認(rèn)填報和提交的所有信息、資料真實、準(zhǔn)確、完整、有效，并授權(quán)同意社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過其他部門、機(jī)構(gòu)、企業(yè)查詢與承諾相關(guān)的單位及其有關(guān)人員信息，用于核實承諾內(nèi)容的真實性如有不實或違規(guī)的，我單位及相關(guān)人員愿承擔(dān)法律責(zé)任 2.提供虛假承諾涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請社會保險行政部門處理或移送司法部門，依法依規(guī)處理承諾內(nèi)容： 1.本單位及相關(guān)人員已認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，已知曉相關(guān)規(guī)定本單位及相關(guān)人員鄭重承諾，填報和提交的所有信息均真實、準(zhǔn)確、完整、有效 2.本單位及相關(guān)人員知悉如作出不實承諾，將被人力資源社會保障部門按《社會保險領(lǐng)域嚴(yán)重失信人名單管理暫行辦法》規(guī)定列入社會保險嚴(yán)重失信人名單，并接受聯(lián)合懲戒涉及違紀(jì)違規(guī)的，依法依規(guī)處理。

二、 基本情況單位全稱營業(yè)執(zhí)照注冊號或執(zhí)業(yè)許可證號取得證照時間注冊或執(zhí)業(yè)地址郵政編碼機(jī)構(gòu)等級等級評定機(jī)構(gòu)主管單位名稱單位銀行賬號信息開戶銀行名稱賬戶戶名開戶銀行賬號注冊資金業(yè)務(wù)用房建筑面積 平方米法定代表人法定代表人電話實際控制人實際控制人電話主要負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話電子郵箱職工總數(shù)技術(shù)人員總數(shù)服務(wù)項目□假肢 □矯形器 □生活類輔助器具 □助聽器 □光學(xué)助視器 □假眼 □假牙 □假耳、假鼻、假乳、假發(fā) □其它（請注明） 三、服務(wù)能力申請前費用情況 （上年度）服務(wù)人次數(shù)輔助器具銷售收入服務(wù)性收入服務(wù)能力介紹（請對已開展輔助器具配置服務(wù)年限、近三年業(yè)務(wù)收支情況、場地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)、承擔(dān)工傷輔助器具配置服務(wù)能力等情況說明）輔助器具配置服務(wù)清單輔助器具編號輔助器具名稱說明備注：按照《江西省工傷保險輔助器具配置目錄》規(guī)定進(jìn)行填寫四、申報、審核意見申報單位意見 （蓋章） 年 月 日評估組意見評估組簽名： 年 月 日社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見 （蓋章） 年 月 日備注：1.本申請表一式二份，申請單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。

2.第三項相關(guān)表格不夠填寫可另附頁。