附件4江西省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議機(jī)構(gòu)資質(zhì)評(píng)估表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)： 評(píng)估日期：項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注基本設(shè)置正式運(yùn)營(yíng)三個(gè)月以上單項(xiàng)否決-具有醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)資格單項(xiàng)否決-有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所，執(zhí)業(yè)場(chǎng)所使用權(quán)剩余有效期3年以上（從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算）單項(xiàng)否決-申報(bào)資料與事實(shí)相符；執(zhí)業(yè)范圍未超過(guò)許可范圍；科室設(shè)置未超過(guò)批準(zhǔn)；經(jīng)營(yíng)地址與所持有效證件登記地址相符等單項(xiàng)否決-依法參加社會(huì)保險(xiǎn)單項(xiàng)否決-醫(yī)療服務(wù)能力（30分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、床位數(shù)與醫(yī)護(hù)比等符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)18分在工傷救治、職業(yè)病防治方面具有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在本地區(qū)處于領(lǐng)先水平12分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7-12分，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4-10分，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1-8分信息化建設(shè)（20分）有健全和完善的信息化管理制度，有完善齊全的軟硬件系統(tǒng)設(shè)備，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程實(shí)行全流程信息化管理20分具備與江西省社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，能夠?yàn)楣毠ぬ峁┕t(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算服務(wù)單項(xiàng)否決-項(xiàng)目具體明細(xì)分值得分備注內(nèi)部管理（20分）有健全和完善的財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面管理，建立監(jiān)督內(nèi)控機(jī)制。

3分有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，明確常規(guī)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5分健全的設(shè)備管理制度，各種醫(yī)療設(shè)備、器材建立規(guī)范的賬目，主要設(shè)備有建立檔案3分建立了與工傷醫(yī)療管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了專（兼）職管理人員3分醫(yī)療機(jī)構(gòu)干凈整潔，無(wú)亂貼亂掛，功能分區(qū)合理3分設(shè)立單獨(dú)的業(yè)務(wù)檔案室，病歷管理質(zhì)量均為合格3分每確定1份不合格病歷扣1分，扣完為止價(jià)格管理（20分）遵守國(guó)家和省相關(guān)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；公示醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格信息及政府指導(dǎo)價(jià)的10分各占5分按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)收費(fèi)清單；建立日清單及出院結(jié)算明細(xì)單制度；建立自費(fèi)項(xiàng)目、藥品知情確認(rèn)制度10分隨機(jī)抽查，未按規(guī)定的，每發(fā)現(xiàn)1個(gè)扣1分，扣完為止便捷服務(wù)與投訴（10分）設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、觸摸屏、指示牌、就醫(yī)流程、專家姓名和聯(lián)系方式，方便工傷職工看病就醫(yī)的5分建立健全醫(yī)療糾紛投訴和處理機(jī)構(gòu)，并有專人負(fù)責(zé)，公布投訴電話、信箱，暢通投訴渠道，及時(shí)受理、處置患方投訴的5分總分100分備注：得分達(dá)到90分（含）以上的為合格評(píng)估人簽字： 。