4/29/2021,#,無創(chuàng)呼吸支持在新生兒 重癥的應(yīng)用,病人,康,復(fù),氧療,V,i,a,mas,c,a,nnul,a,k,s,rs,incubato,O2,hoods,NIV/,nCPAP,Via prongs,mask,nasopharyngeal,tubes,MV,Via ETT or tracheostomy,tubes,HFV,Via ETTs or tracheostomy,tubes,E,CMO,Extracorporeal,membrane,oxygenator,具有呼吸困難 的新生兒,有創(chuàng)性，復(fù),雜性,，,治療,費(fèi)用,5,種主要方法幫助新生兒的呼吸,無,創(chuàng),通,氣,的,常,用,模式,NCPAP,經(jīng)鼻持續(xù),氣,道,正壓通,氣,SIPAP,雙水平氣道,正壓通,氣,HHFNC,經(jīng)鼻高流量,鼻導(dǎo)管,正,壓,通氣,呼吸,支,持,復(fù)蘇方式,氣流充氣,式,復(fù),蘇氣,囊,T,-,組合復(fù)蘇器,3,-7,新生兒復(fù)蘇指南,（2011）,如果,嬰兒有,自,主呼,吸,，,心,率超,過,100,次,/min,，但是 表現(xiàn),呼吸困,難,，紫,紺,或,低,血氧,飽,和,度,，,考,慮,用,CPAP,CPAP,增加,跨肺,壓,使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨,肺,壓,增加,功能殘,氣,量，,擴(kuò),張,肺泡,通過重新擴(kuò)張萎陷的肺泡，增加功,能,殘氣,量,，改,善,氧合,減少,肺表面,活,性物,質(zhì),消耗,肺泡萎陷時(shí)肺泡面積減少，PS消耗增加，CPAP通過擴(kuò)張,肺,泡，,減,少PS消耗,減小,氣道阻力,CPAP,可減輕上氣道和小氣道塌陷，使整個(gè)氣道阻,力,減小,NCPAP的作用原理,N-CPAP,的,作,用,原,理,NCPAP,的,優(yōu)點(diǎn),安全有效,無創(chuàng),總支出低,操作簡單,減少插管,和,機(jī),械通氣的需要，促進(jìn)提早,拔,管,適應(yīng)癥,CPA,P,主,要,適用于有自主呼吸，符合,以,下情況,:,1、,呼吸,頻,率,增,快,、三凹征、呻吟,2、在Fi0,2,0.4,時(shí)，Pa0,2,50mmHg,PaC02,60-70mmHg,3、,胸片,為,彌,漫性透亮度降,低,，細(xì)顆粒,陰,影,，多發(fā),性肺不張、支氣管充氣征、,肺,水腫,、毛玻,璃樣改變和肺膨脹不全,4、,胎齡,越,小,，體重越輕，放寬指征,（,胎齡,30,周,，體,重,1000g）,NCPAP,的臨床,應(yīng),用,1、,輕度和中,度,RDS,2、呼吸暫停,3、濕肺,4、感染性肺炎,5、肺水腫,6、氣管插管,拔,管,后應(yīng),用,NCPAP參數(shù),調(diào)整,FiO2,（允,許,范圍）,流量,（,L/min,）,濕化溫度,（）,壓力,（,m,m,Hg,）,新生兒,短時(shí),0.5-1.0,長時(shí),0.5,（,0.3,）,4-10,35,2-10,嬰兒,同上,6-20,35,4-10,兒童,同上,15-20,35-37,5-10,C,P,A,P,的使用,方,法,1,、預(yù)調(diào)參數(shù),將最初,壓力,調(diào),到,5cmH20,或,以,上,一般供,氣流量,為,6,8L/min,，,FiO2,與,給,CPAP,以前相同,10,15,分鐘后,測定血?dú)猓?同,時(shí)監(jiān)測病情變化,2,、調(diào)節(jié)方法,用,CPAP,后,PaO2,仍低：,可逐漸,增加壓力,，,每次,以,1,2cmH2O,的,梯度提高，最高壓,力,10cmH20,（,15,）；,同時(shí)提,高,FiO2,，,可,按,0.05,0.10,的幅度,可將壓,力保持,在,5,6cmH20,不變，僅提,高,Fi02,，,使,PaO2,達(dá),到,50,70mmHg,2,、調(diào)節(jié)方法,若,PaO2,不能維,持,50mmHg,以上，改用機(jī)械通氣,若,PaO2,持續(xù),穩(wěn)定，應(yīng)逐,漸,降,低,FiO2,每次遞減,0.05,當(dāng),FiO260%,或,pH60mmHg,或每,小,時(shí),發(fā)生,1次,以,上,需要,刺,激,后,才,能恢,復(fù)的,呼,吸暫停,呼吸,困難無,改,善或,加,重,呼吸暫停,呼吸衰竭,排,除,以下,因,素,CPAP,鼻導(dǎo)管位置不正確,不合,適的鼻塞尺寸,鼻,腔,堵塞,口唇,未緊閉,（閉口）,頸部,扭,曲,CPAP,壓力不夠（必要時(shí),可,10,cm,H2O）,（適,當(dāng)提高支持壓力）,5,、,NCPAP,應(yīng)用失,敗,原因,分,析,6,、護(hù)理,對,CPAP,管道,給予細(xì)致的要求,定期檢查,鼻,塞,位置和保持不要壓迫鼻中隔,鼻腔和,口,/,咽部要,每,2-4,小時(shí)進(jìn),行吸,痰,嬰兒體位,經(jīng),常,改,變,CPAP,管路,每周一換,鼻腔損傷,：,VLBW,20%,3,、,CPAP,的撤離,患兒自主,呼,吸,有力，胸,部,X線片顯示雙,肺,透光度正?；?明顯改善。

血?dú)夥治?：p,H,7.3,0,-7.40,，,Pa,O,2,5,0,-80mmHg，PaCO,2,4,0,-,50mmHg，SaO,2,88%-95%,呼吸機(jī)參,數(shù),降,低至流,量,3-5L/min、,PEEP,3,cmH,2,O,、,FiO,2,20mmHg,要慎用,體重小于,750,克的早,產(chǎn),兒,腹脹,：,CPAP,可抑,制胃腸蠕動(dòng)，使胃腸脹氣，氣,道,正壓可,將氣,體壓向胃內(nèi)，引起腹脹,腹脹,NCPAP,的負(fù)損傷,鼻損傷,氣漏,頭部變形,Intubation-surfactant-extubation,(InSurE),RDS,的,有,效,療法,-,低死,亡率,-,較少,后,遺,癥,患兒,處于清,醒,狀態(tài),以,利,于,觀,察,護(hù),理,喂,養(yǎng),母嬰,接,觸,低成本,易于,在多數(shù),新,生兒,病,房,中,操作,操作步驟,氣管,插管,PS(100,mg/kg,200,mg/kg),，氣,管注,入,每次,每次給,藥,后手,控,通,氣,2分鐘,拔管,（若病,情,允許）,重建,鼻,塞,CPAP,歐洲推薦方案（,2010,）,GA,31w,：先觀察,如FiO240,%，胸片,模,糊,給PS治療,，,200mg/kg,SIPAP,作為,NCPAP的,補(bǔ),充,，是,一,種,有,效,的,方法,在,NCPAP,的,基礎(chǔ),上,加,用,壓,力,支持,（,PSV+PEEP,）,具有比,NCPAP,更,多,的,優(yōu),點(diǎn)：,有效,降低,呼,吸衰,竭,的,風(fēng),險(xiǎn),早產(chǎn),兒呼,吸,暫停,治,療,效,果,不,理想時(shí),BIPAP的工,作,原理,讓病人的,自,主,呼吸在雙壓力水平的基礎(chǔ),上,進(jìn)行，氣道壓力,周期性的,在,高,壓力和低壓力兩個(gè)水平之,間,轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力,水平可以,獨(dú),立,調(diào)節(jié)，以兩個(gè)壓力水平之,間,轉(zhuǎn)換時(shí)引起的呼,吸容量改,變,來,達(dá)到機(jī)械通氣輔助的作用,在,BIPAP,模式下,，患兒在,高,壓相吸氣，在低壓相呼氣,，,兩 個(gè)壓力跟,著,患,兒的一呼一吸來回切換,呼吸機(jī)通,過,感,知管路內(nèi)的壓力或者流量,變,化來進(jìn)行觸發(fā),6.000,5.000,4.000,3.000,2.000,1.000,0.000,Seconds,cm,H,2O,Pandit,.,Pediatric,2001;108,(3):682-685,適應(yīng)癥,呼吸,困難,：,呼吸,頻率,比,正常,增,快,30,%以上；,三凹,征，,鼻,翼扇,動(dòng),，,呻,吟；,皮膚,蒼白,或,青紫,，,煩躁,動(dòng)脈,血?dú)馐?氧,分壓低,胸片,提示肺,膨,脹不,足,，,肺,廣泛,侵,潤,病,變,3,1,適應(yīng)癥,Conditions,NRDS,早產(chǎn),兒呼吸,暫,停,/,由,呼,吸暫,停,引,起,的心,動(dòng),過緩,新生,兒暫時(shí),性,呼吸,增,快,(TTNB)/延,遲,適應(yīng),胎糞,吸入綜,合,癥,（MAS）/,肺,水,腫,/,肺,出,血,機(jī)械,通氣,氣管插管拔管后,適應(yīng)癥：,原發(fā)性呼,吸,暫,停、,心 動(dòng)過,緩(58%),肺泡不穩(wěn),定,引,起的,缺 氧,(16%),呼吸肌無,力,引,起的,通 氣不足,(15%),Stefanescu BM.,Pediatrics,.2003;112:1031-1038,33,BiPhasic,設(shè)置,Settings,Recommendations,高,壓,(PIP),(Pressure,high,flow,0-5,LPM),一般在的,PEEP,水,平,上增,加,23,cmH,2,O,（極限,11,cmH2O,）,低,壓,(PEEP),(nCPAP,/pressure,low,flow,0-15,LPM),一般,36,cmH,2,O,呼吸頻率,10-30,次,/,分,高壓時(shí)間,(,在高壓力的時(shí)間,),一般,1,秒,（范圍,0.1-3.0,秒）,3,4,BIPAP預(yù)調(diào),參,數(shù),Initial,setup,呼吸頻率,30-40,次/分,20-30,次/分,早產(chǎn)兒,足月兒,Ti,0.3-1,秒,T-high,1,second,低壓,（P,low,）,5 cmH,2,O(8,LPM),高壓,（P,high,),8 cmH,2,O(3,LPM),2-3 cmH,2,O above baseline,CPAP,Gupta,NHS,.,Ref.,WAC009,Mar 2009,2,是應(yīng)用傳,統(tǒng),鼻,導(dǎo)管氧療的另一種模式的,持,續(xù)正壓通氣,應(yīng)用高流,量,的,氣體以此來產(chǎn)生氣道正壓,由于壓力,和,流,量間有直接關(guān),系,流量增,加,平均氣,道壓,力 增加,Plot,of,Regression,Model,showing,Relationship between,Flow,and,Pressure,Sa,sl,o,w,發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用,HH,FN,C,流量,5L/m,i,n,對減 少呼吸做功和改善肺順應(yīng)性相當(dāng)于,NCPAP6cm,H2O,（,J,perinatol,2006,；,26,476-480,）,Kubicka,則指出,HHFNC,流量,8L/min,流量的,最大的擴(kuò)張壓,3000,grams,=,5,l/min,最大,流,量,:,1000-1999,grams,=,6,l/min,2000-2999,grams,=,7,l/min,3000 grams=8,l/min,流量,的調(diào),整,:,如果有下列情,況可增,加,流,量,0.5-1,L/min:,FiO210%比初始,FiO2,PCO210mmHg比期望值,呼吸做功增加,胸部,x-ray顯示肺容量減少,流量,調(diào),整,:,如果有下列情,況可減,少,流,量,0.5-1,l/min,FiO230%,PCO2,在期望值內(nèi),無呼吸功增加,CXR,(optional)顯示良好的肺擴(kuò)張,如果患兒穩(wěn)定考慮在6-12小時(shí)內(nèi)撤機(jī),撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),患兒自主呼吸,有力，,胸,部,X,線片顯,示,雙,肺,透,光度 正?；蛎黠@,改善,血?dú)夥治?：,pH 7.30-7.40，PaO50-80mmHg，PaCO2 40-50mmHg，,SaO2,88%-95%,呼吸機(jī)參數(shù)降,低至流,量2L/min,、,FiO225%,總結(jié),新生,兒，特,別,是早,產(chǎn),兒,更,需要,呼,吸,支,持,新生,兒呼吸,支,持有,其,自,身,的特,點(diǎn),，,需,關(guān),注,相關(guān),的,損,傷,無創(chuàng),呼吸在,新,生兒,重,癥,中,有廣,泛,地,應(yīng),用,前,景,。