單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,病例討論,-,-,-,老年麻醉,病例,1,患者，男性，,79,歲,診斷為,“,腸梗阻,”,擬急診行剖腹探查患者腹脹，不能進(jìn)食,2,日行動(dòng)遲緩，反應(yīng)較差病例,1,既往有,冠心病變異性心絞痛,；高血壓,10,余年，口服美托洛爾，血壓控制于,150/90mmHg,；有糖尿病，控制不佳，入院血糖,12mmol/L,問(wèn)題,1.,如何評(píng)估該老年患者的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？,2.,老年患者術(shù)中管理要注意些什么？,3.,為什么老年患者術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙？,4.,為什么老年患者術(shù)后易發(fā)生蘇醒延遲？,5.,老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)注意什么？,6.,這個(gè)患者如何選擇術(shù)前用藥？,7.,術(shù)中需進(jìn)行哪些監(jiān)測(cè)？,8.,該患者在麻醉誘導(dǎo)期氣管內(nèi)插管和蘇星期拔出氣 管導(dǎo)管需注意什么？,病例,2,患者，女性，,73,歲診斷為,“,胃癌,”,擬行胃癌根治術(shù)患者有高血壓,10,余年，長(zhǎng)期服用依那普利，血壓控制于,150/80mmHg,，,病歷,2,心電圖提示：,左室肥大，部分導(dǎo)聯(lián),T,波低平且呈雙向。

超聲心動(dòng)圖示,:,中度主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全；輕度二尖瓣關(guān)閉不全問(wèn)題,1,、該患者誘導(dǎo)和維持期間應(yīng)如何選擇麻醉藥物及計(jì)量,?,2,、該患者在術(shù)中如何維持循環(huán)穩(wěn)定？,3.,用何種方法進(jìn)行術(shù)后疼痛治療？,老年患者的生理學(xué)改變,生理改變也就是各器官的衰老和儲(chǔ)備動(dòng)能的衰退，其程度多顯著的個(gè)體差異各器官儲(chǔ)備功能的多少反應(yīng)器官基本功能要求和最大功能的差值，在麻醉手術(shù)期間，對(duì)器官功能要求增高一）神經(jīng)系統(tǒng),1.,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦實(shí)質(zhì)萎縮，功能性神經(jīng)元的數(shù)量減少和功能下降，使多巴胺、去甲腎上腺素、絡(luò)氨酸等遞質(zhì)的生成普遍減少腦電活動(dòng)、腦代謝與腦血流的相關(guān)性保持完好，但仍不可避免腦功能儲(chǔ)備的下降，使患者記憶力減退，術(shù)后發(fā)生譫妄和認(rèn)知功能障礙的幾率增加,2.,外周神經(jīng)系統(tǒng) 多種感覺(jué)器官功能的退行性改變使老年人的各種感覺(jué)閾值均增高老年人對(duì)局麻藥的需要量明顯降低3.,自主神經(jīng)系統(tǒng) 老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力差，其壓力反射、冷刺激的血管收縮反應(yīng)和體位改變后的心率反應(yīng)均啟動(dòng)慢，反應(yīng)幅度小，不能有效的穩(wěn)定血壓二）心血管系統(tǒng),1.,血管 隨著衰老，血管的僵硬度增加，彈性大血管的直徑增大，使心臟射血的阻抗增加靜脈管壁的彈性下降，使血液淤積。

冠狀動(dòng)脈的硬化與梗死的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)增加2.,心臟 隨年齡的增長(zhǎng)，心臟呈退行性變因血管僵硬而逐漸增加的后負(fù)荷，使得左室肥厚，順應(yīng)性下降老年患者由于心臟儲(chǔ)備減少，全麻誘導(dǎo)易導(dǎo)致血壓的急劇下降，,故誘導(dǎo)期間須減少用藥劑量、減慢給藥速度必要時(shí)同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán)三）呼吸系統(tǒng),隨著年齡的增長(zhǎng)，呼吸中樞、肺結(jié)構(gòu)、胸廓結(jié)構(gòu)、機(jī)械力學(xué)和肺血流的改變，導(dǎo)致其呼吸功能的減退，使圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加呼吸中樞的活性降低，使老年人對(duì)高二氧化碳和低氧的通氣反應(yīng)均降低，易造成低氧血癥，加上阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，使老年人術(shù)后對(duì)缺氧的保護(hù)性反應(yīng)明顯下降四）消化系統(tǒng),衰老引起胃腸道血流量降低，胃粘膜萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃排空時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱肝臟體重減輕，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流也相應(yīng)降低加上功能性肝組織減少，導(dǎo)致阿片類(lèi)、巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)、丙泊酚、依托咪酯、大多數(shù)非去極化肌松藥等需要經(jīng)肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化的藥物血漿清除率降低，用藥需減量老年人牙齒疏松，易于損傷脫落，多有卻齒和義齒，氣管插管時(shí)需多加小心沒(méi)有牙齒的患者面罩通氣會(huì)更加困難，僵直的顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎更使氣管插管面臨挑戰(zhàn)，此時(shí)需做好充分準(zhǔn)備五）代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng),衰老使下丘腦體溫調(diào)控區(qū)神經(jīng)元減少，下丘腦中多巴胺和去甲腎上腺素含量減少，對(duì)葡萄糖和腎上腺皮質(zhì)激素的敏感性下降。

腎上腺的重量進(jìn)行性減少，但一般健康的老年人仍能正常增加,ACTH,和皮質(zhì)醇分泌以耐受中等程度的應(yīng)激由于胰島素拮抗或胰島功能不全，以及肌肉等可以?xún)?chǔ)存糖類(lèi)的場(chǎng)所減少，,所以老年人的糖耐量均降低所以需嚴(yán)格控制老年患者圍術(shù)期含糖液體的靜脈輸入老年患者基礎(chǔ)代謝率下降，體熱產(chǎn)生逐漸減少，加之體溫調(diào)節(jié)中樞能力下降，外周血管的收縮反應(yīng)和寒戰(zhàn)反應(yīng)減弱，極易發(fā)生低體溫老年患者腎儲(chǔ)備功能有限腎保鈉的能力較差，腎素,-,血管緊張素,-,醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，易出現(xiàn)低鈉血癥腎稀釋功能的降低，以及應(yīng)激反應(yīng)所致,ADH,過(guò)度分泌或某些藥物影響水的排除，也是老年人有發(fā)生水中毒的危險(xiǎn)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,決定麻醉的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素包括：年齡；生理狀況和并發(fā)癥；急診還是擇期手術(shù)；手術(shù)外科的類(lèi)型就老年人而言，生理狀態(tài)差和術(shù)前準(zhǔn)備不充分的急診手術(shù)對(duì)預(yù)后影響較大選擇開(kāi)腹還是腹腔鏡，因方式不同，患者死亡率的差異也很大術(shù)前評(píng)估及術(shù)前檢查,1.,術(shù)前評(píng)估 對(duì)于老年人，術(shù)前評(píng)估必須首先重視心肺功能對(duì)老年人常有的高血壓、冠心病、,COPD,等疾病進(jìn)行特殊的檢查與診斷，詳細(xì)了解其治療方法、控制情況及疾病進(jìn)展對(duì)控制較差的擇期手術(shù)患者，可請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師適度調(diào)整后再行手術(shù)，以降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，根據(jù)體格檢查、功能指標(biāo)測(cè)定、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，盡量充分的評(píng)估患者各器官系統(tǒng)的儲(chǔ)備情況一些認(rèn)知和感覺(jué)障礙的老年患者，必須與其親屬溝通、知情同意，針對(duì)患者情況作出治療決策預(yù)計(jì)麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，更應(yīng)于術(shù)前詳細(xì)交代病情，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)2.,術(shù)前用藥 因老年人對(duì)鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛藥物敏感，容易導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制，故術(shù)前需避免使用或減量,1/3-1/2,使用老年人,迷走神經(jīng)張力明顯增加,，麻醉前給予阿托品有利于麻醉實(shí)施和調(diào)整心率，但對(duì)于心臟儲(chǔ)備差、心率增快、冠心病或有明顯心肌缺血的患者避免使用,問(wèn)題,麻醉方法的選擇與實(shí)施,對(duì)于老年患者，選擇什么樣的麻醉方法需多方面考慮，應(yīng)首先選擇對(duì)生理干擾少，停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法1.,局部麻醉與神經(jīng)阻滯,對(duì)于一些手術(shù)范圍局限的短小手術(shù)，老年人最好實(shí)行局部浸潤(rùn)麻醉或臂叢、腰叢等神經(jīng)組織技能保持意識(shí)清醒，減少對(duì)全身生理功能的干擾，又能在術(shù)后使機(jī)體功能恢復(fù)迅速2.,椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉對(duì)循環(huán)和呼吸易產(chǎn)生抑制，而老年人的代償能力差，容易出現(xiàn)明顯的低血壓，因此阻滯平面最好控制在,胸,8,以下對(duì)體格狀況及心肺功能較好的老年人，盆腔、下腹部、會(huì)陰及下肢施行較低位連續(xù)硬膜外麻醉，一般認(rèn)為是安全的。

老年人硬膜外間隙變窄，容積減少；椎間孔閉縮，局麻藥向椎旁間隙擴(kuò)散減少因而老年人對(duì)局麻藥的需要量普遍減少老年人脊椎鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺、置管操作困難，遇到棘上韌帶鈣化直入法難以成功時(shí)，改用旁入法往往順利達(dá)到目的3.,全身麻醉,所有手術(shù)均可采用全身麻醉，特別是全身狀況差、心肺功能受損、實(shí)施創(chuàng)傷較大或較復(fù)雜的手術(shù)時(shí)，須在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行全麻誘導(dǎo)：,1,）準(zhǔn)備好各種急救藥品，隨時(shí)可用，精細(xì)調(diào)節(jié),2,）在有創(chuàng)血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下誘導(dǎo),3,）避免脫水，在誘導(dǎo)開(kāi)始前適當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷，,特別是膠體可以減少麻醉誘導(dǎo)后血壓下降的機(jī)會(huì)病例5,4,）誘導(dǎo)用藥：,插管前,3-5,分鐘給予芬太尼,2-5ug/Kg,可減少插管時(shí)的心血管反應(yīng)酌情較少丙泊酚用量至,1-1.5mg/Kg,或用,0.2-0.3mg/Kg,依托咪酯代替丙泊酚老年人需達(dá)到一定深度方可插管，否則氣管插管后血壓劇升，心動(dòng)過(guò)速5,）氣管插管 老年人全身脫鈣，易發(fā)生骨折，不宜過(guò)度扭曲頭頸牙齒松動(dòng)，易發(fā)生損傷，需要小心注意老年人胃排空減慢，,注意防止誤吸麻醉維持,1,）循環(huán)：脈壓變大，高血壓比例增多，特別要注意平均動(dòng)脈壓的波動(dòng)2,）呼吸：老年人合并慢支的比例增加，氧分壓下降，易發(fā)生呼吸功能不全。

特別要注意清除分泌物、膨肺以減少肺不張3,）內(nèi)環(huán)境：即使測(cè)定，即使調(diào)整4,）體溫：老年人皮下脂肪少，體溫調(diào)節(jié)能力差，低體溫會(huì)引發(fā)一系列問(wèn)題，應(yīng)注意保暖，盡量把體溫控制在,36,度,以上5,）輸血輸液：老年人血容量不足，會(huì)引起循環(huán)、內(nèi)環(huán)境的問(wèn)題；輸液過(guò)多會(huì)引起心臟負(fù)荷過(guò)重6,）麻醉用藥：老年人所需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥較青壯年人減少，應(yīng)盡可能先用短效的麻醉藥物，以減少蘇醒延遲的機(jī)會(huì)最好有,BIS,指導(dǎo)用藥7,）麻醉蘇醒：老年人術(shù)畢蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿(mǎn)意者較多見(jiàn)，應(yīng)該進(jìn)入恢復(fù)室繼續(xù)觀察和呼吸支持，待其自然恢復(fù)，,不可強(qiáng)行拮抗催醒，特別是納洛酮、呼吸興奮劑一類(lèi)藥物術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥次處理和術(shù)后鎮(zhèn)痛,1.,術(shù)后監(jiān)護(hù)：尤其是早期，一些必要的監(jiān)測(cè)仍需繼續(xù)進(jìn)行一般老年患者術(shù)后吸氧時(shí)間不應(yīng)小于,24,小時(shí)維持適當(dāng)?shù)难萘浚С中墓δ?，保持?nèi)環(huán)境，避免心肌氧供需失衡2,.,并發(fā)癥處理：呼吸抑制和呼吸道梗阻均可導(dǎo)致通氣不足和缺氧椎管內(nèi)阻滯平面過(guò)高，全麻藥物殘留皆可引起呼吸抑制，面罩給氧輔助通氣一般可以解決問(wèn)題術(shù)畢蘇醒期及術(shù)后早期出現(xiàn)的高血壓，一般與傷口疼痛有關(guān)，用有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛和小劑量的降壓藥物控制3.,術(shù)后鎮(zhèn)痛：對(duì)于老年人術(shù)后疼痛的評(píng)估和用藥劑量的調(diào)整都極具挑戰(zhàn)性，,以局部阻滯包括椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、局部傷口局麻藥浸潤(rùn)為佳。

非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，?？墒褂檬褂冒⑵?lèi)藥物應(yīng)該減量建議多模式鎮(zhèn)痛，如靜脈自控與區(qū)域阻滯聯(lián)合，效果更佳。