2008-6-6,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,1,肺 栓 塞,pulmonary embolism,2,定 義,肺栓塞,（,pulmonary embolism,PE,）,是由于肺動脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥栓子為血栓者稱為,肺血栓栓塞（,PTE,）,；,占全肺栓賽的絕大多數(shù)，是最常見的類型肺栓塞后如肺組織發(fā)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為,肺梗死,肺動脈栓塞,(,肺栓塞,),是常見的心血管急癥，它可阻塞肺動脈床而導(dǎo)致危及生命的右心室衰竭其初始治療旨在恢復(fù)血流挽救生命，長期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極為重要，但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診其在美國的死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在第,3,位肺栓塞在我國一直被認(rèn)為是少見病，但從,20,世紀(jì),90,年代后發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢3,概 述,肺栓塞診斷治療指南,4,概 述,最常見于近期手術(shù)或因嚴(yán)重疾病住院的患者；,最常見的血栓來自下肢靜脈及盆腔靜脈；,急性肺栓塞為內(nèi)科急癥之一，病情兇險；,慢性肺栓塞主要由于反復(fù)發(fā)生的較小范圍的肺栓塞所致，早期常無明顯的臨床癥狀，但經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動脈高壓；,國外的發(fā)病率較高，美國每年,50,萬人患肺栓塞，死亡率達(dá),20,，位于第三位；,國內(nèi)尚無確切流行病學(xué)資料。

概 述,PE,及深靜脈血栓形成,(DVT),是靜脈栓塞,(VTE),的兩種臨床表現(xiàn)，并具有相同的易患因素，大多數(shù)情況下二者伴隨發(fā)生誘發(fā)因素包括：年齡、,VTE,史、惡性腫瘤、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替代治療及服用避孕藥等80,歲以上人群的發(fā)病率是,50,歲以下人群的,8,倍大多數(shù)情況下,PE,是,DVT,的并發(fā)癥，約,1/3,的,VTE,在數(shù)天后可自愈，約,40%,左右病情不會進(jìn)展，但,25%,可發(fā)展成為中心,DVT,和,PE,5,肺栓塞診斷治療指南,6,病因與發(fā)病機(jī)制,血栓形成,約,70-95,是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動脈及分支長期臥床者、老年人及局部血栓性靜脈炎者心臟病,為我國肺栓塞的最常見病因，約占,40,系來自右心房、右心室的附壁血栓，以及肺動脈瓣和三尖瓣細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時的感染性血栓性贅生物的脫落腫瘤,在我國為第二位原因約,1/3,為癌栓妊娠和分娩,產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)后發(fā)生率最高少見的病因有長骨骨折致,脂肪栓塞,，意外事故和減壓病造成的,空氣栓塞,，,寄生蟲,和,異物栓塞,7,病因與發(fā)病機(jī)制,危險因素,DVT,和,PTE,的共同危險因素，包括任何導(dǎo)致,靜脈血液淤滯,、,靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷,和,血液高凝狀態(tài),的因素，即,Virchow,三要素；,原發(fā)性（遺傳型）和繼發(fā)性（獲得性）,“易栓癥”,年齡是獨立的危險因素；,危險因素可單獨存在，也可同時存在、協(xié)同作用；,8,易栓癥定義,由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或因存在獲得性血栓形成危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。

抗凝血酶,III（AT-III）,缺乏、蛋白,C（PC）,缺乏、活化,PC,抵抗、蛋白,S（PS）,缺乏癥、遺傳性因子突變（,FV,leiden,）、,凝血酶原20210,A,突變（,PT20210A）,9,易栓癥可能,自發(fā)性血栓形成；,輕微誘因（如妊娠、分娩、久坐）而致靜脈血栓形成；,復(fù)發(fā)性血栓形成；,少見部位靜脈血栓：下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等；,初發(fā)動脈或靜脈血栓形成的年齡較輕；,靜脈血栓形成家族史；,正規(guī)抗凝治療中發(fā)生血栓；,習(xí)慣性流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)；,雙香豆素性皮膚壞死；,新生兒暴發(fā)性紫癜；,10,急性,DVT,和/或,PE,病人危險因素,(,n=1231,例),年齡40歲 885%靜脈曲張 58%,肥胖 378%,下肢,骨折 37%,有,VTE,發(fā)病史 260%雌激素治療20%,惡性腫瘤 223%腦卒中 18%,（,3060%,）,臥床5天 120%多發(fā)性創(chuàng)傷11%,外科手術(shù) 112%分娩 11%,充血性心衰 82%,（,12%,）,心肌梗死 07%,（,535%,）,髖部骨折（,5075%,）脊髓損傷（,50100%,）腎病綜合征 中心靜脈插管 靜脈內(nèi)化療 血小板異常 長途旅行 真紅細(xì)胞增多癥 巨球蛋白血癥 等,11,病 理,肺栓塞常為多發(fā)及雙側(cè)性，下葉多于上葉，特別好發(fā)于右肺下葉，約,85,；,肺動脈主要分支受阻，肺動脈擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)；,栓塞后若纖溶機(jī)制不能完全溶解血栓，,24,h,后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細(xì)胞覆蓋，,2-3,周后牢固貼于動脈壁，血管重建；,肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張。

12,病理生理,呼吸生理的變化,生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣,/,血流比例失調(diào)，常出現(xiàn)低氧血癥血流動力學(xué)改變,肺血管床減少，肺毛細(xì)血管血流阻力增加，肺動脈高壓，急性右心衰，心輸出量驟降，心率加快，血壓下降神經(jīng)體液介質(zhì)的變化,腺嘌呤、腎上腺素、組胺、,5-,羥色胺、緩激肽、前列腺素及纖維蛋白降解產(chǎn)物等，可以刺激肺的各種受體，引起呼吸困難、咳嗽、心率增快、血管通透性增加等13,臨床表現(xiàn),癥狀,呼吸困難（,8490%,），有窒息感；胸膜性胸痛,(4070%),，有時可放射至頸肩部；咯血或血痰,(1130%),；咳嗽,(53%),；可首發(fā)暈厥,(1120%),；少數(shù)患者早期可有發(fā)熱胸痛、氣急、咯血三聯(lián)癥,”,不足,30%,患者,體征,面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，甚至休克；肺部可有實變體征或干、濕羅音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔積液體征；可有心動過速、奔馬率、肺動脈第二心音亢進(jìn)、右心擴(kuò)大及心衰表現(xiàn)14,輔助檢查,（1/3,）,一般項目,白細(xì)胞升高，血沉增快，,LDH,、,CPK,、,AST,均可升高，,FDP,升高，,D-,二聚體升高血漿,D-,二聚體,(D-Dimer),是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強，應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。

如,D-Dimer,低于,500g/L,，可排除急性肺栓塞診斷，不必作肺動脈造影肺功能,生理死腔增大，,40,提示肺栓塞可能血氣分析,PaO,2,降低，,PaCO,2,多正常心電圖,竇速；不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻值、電軸右偏及明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，導(dǎo)聯(lián),S,波深，,ST,段壓低，導(dǎo)聯(lián),Q,波顯著及,T,波倒置，也可見房顫和肺型,P,波15,輔助檢查（,2/3,）,X,線（,CT/CTPA）,表現(xiàn),呈非節(jié)段分布的肺部實變陰影，下葉多見如發(fā)生梗死,12,h,到,1,周發(fā)生典型的楔形影肺動脈明顯擴(kuò)大，外圍的肺紋理突然變纖細(xì)或終止如殘指狀可有右心擴(kuò)大，上腔靜脈及奇靜脈增寬膈肌抬高，少量胸腔積液，胸膜增厚及粘連超聲心動圖,右心室功能障礙；右心房,/,室發(fā)現(xiàn)血栓；肺動脈近端血栓16,CTPA-,直接征象,17,CTPA-,間接征象,18,輔助檢查（,3/3,）,同位素肺通氣及灌注顯像（,ECT,）,肺栓塞時可出現(xiàn)該區(qū)域放射性缺損區(qū)或減低區(qū)，根據(jù)范圍分為節(jié)段性、非節(jié)段性肺動脈造影,是目前診斷肺栓塞最可靠的方法金標(biāo)準(zhǔn),）,但已少用CTPA,可大部分替代深靜脈血栓的檢查,懷疑有,DVT,時，可行（下肢）肢體靜脈造影，加壓,多普勒,超聲等檢查。

19,36,歲，女性口服避孕藥突發(fā)右側(cè)胸痛、氣急、咯血右下呼吸音減低，胸膜摩擦音20,診斷和鑒別診斷,診斷,有產(chǎn)生肺栓塞的病因及誘因，有典型的病史，肺通氣及灌注顯像,/CTPA,提示肺栓塞存在，即可診斷鑒別診斷,冠狀動脈供血不足、急性心梗、急性左心衰、夾層動脈瘤、張力性氣胸、重癥哮喘、重癥肺炎、胸膜炎等胸痛、氣急、咯血、暈厥、休克、發(fā)熱等）,治 療 概 述,肺栓塞治療目標(biāo)是搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療，防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)抗凝藥物：低分子肝素,(LMWH),；華法林,(warfarin),抗凝強度的國際化比率,(INR),應(yīng)保持在,23,之間溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及右心功能損害者主要藥物：鏈、尿激酶；,rt-PA,；,下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高危患者21,22,治 療（,1/4,）,一般治療,絕對臥床，即刻給氧；,有嚴(yán)重胸痛者注射嗎啡；,注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力，防止,肺血管和冠狀動脈反射性痙攣；,抗心衰和抗休克治療；,防止肺水腫；,防止用力大便引起栓子脫落；,23,治 療,（2/4）,抗凝治療,肝素療法,：靜脈使用,8-10,天，加用口服,抗凝劑起效后停用肝素。

禁忌征,為近期內(nèi)有腦出血，腎功能不全，出血,性疾病，惡性高血壓，活動性消化性潰瘍，,SBE,，,大手術(shù)后,10,日內(nèi)等,口服抗凝劑,：華法令、維生素,K,拮抗劑24,治 療,（3/4）,溶栓治療,：,盡可能在確診前提下慎重進(jìn)行,適應(yīng)癥,：,大塊型,PTE,、,肺血管床阻塞,50,，或伴有低血壓的病人病程在,5,天內(nèi)療效較好，,14,天內(nèi)仍可考慮禁忌征,：,活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；,大手術(shù)、分娩、出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度高血壓、缺血性腦卒中、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇、血小板低下、抗凝過程中、心包炎、妊娠、,BE,、嚴(yán)重肝腎不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、高齡（,75y,）并發(fā)癥,：,主要是出血，發(fā)生率,18,27,；最嚴(yán)重是顱內(nèi)出血（,1%2%,），半數(shù)死亡；充分評估出血危險性和權(quán)衡利弊；備血，檢測血小板和,PT,等藥 物,：,鏈,/,尿激酶,重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（,rt-PA,）,25,治 療,（4/4）,手術(shù)治療,僅適用于高危（大面積）,PTE,，肺血管床阻塞,50,時，尤其有溶栓禁忌或在溶栓起效前很可能發(fā)生致死性休克者急性 肺動脈血栓摘除術(shù),（有爭議，高死亡率）,慢性,肺動脈切開取栓及內(nèi)膜剝脫術(shù),病因治療,26,預(yù) 防,必要性,住院病人,VTE,發(fā)生率高；,不被及時發(fā)現(xiàn)和治療的,DVT,可發(fā)展為致命性,PE，,日后導(dǎo)致靜脈炎綜合征，也可使病人將來容易再患,VTE；,90%,以上的肺栓塞栓子起源于下肢深靜脈，預(yù)防,DVT,是防止,PE,發(fā)生的關(guān)鍵。

27,預(yù)防與未預(yù)防,VTE,結(jié)果對比,未預(yù)防（%）預(yù)防（%）,危險因素 近端,DVT,致死性,PE,近端,DVT,致死性,PE,髖置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2,膝置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2,髖部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4,大的創(chuàng)傷 20 0.5-1.0 10 0.1,腹部或盆腔,癌癥手術(shù) 20 0.5-1.0 10 0.1,冠脈搭橋術(shù) 5-7 0.5 1 0.1,內(nèi)科制動病,人年齡,40歲 5 0.5 1 0.1,28,預(yù) 防,DVT,的預(yù)防措施,從干預(yù)三大危險因素入手，主要包括：,1、一般措施,2、機(jī)械方法,3、藥物預(yù)防,29,預(yù) 防,一般措施,手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒酉轮?，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流30,預(yù) 防,機(jī)械方法/藥物預(yù)防,醫(yī)用分級長筒彈力襪（,EC）；,活動,跖趾關(guān)節(jié)、,踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌；,間歇沖氣壓縮裝置（,IPC）小劑量肝素（,LDUH）；,調(diào)節(jié)劑量肝素(,ADH）；,低分子肝素(,LMWH)；,華法令；,右旋糖酐。

31,預(yù) 防,小結(jié),所有存在,DVT,危險的病人如有可能均應(yīng)鼓,活動,，并應(yīng)將,DVT,病人進(jìn)行,危險分層,，,低危人群,可用一般措施及機(jī)械預(yù)防方法；,中高危人群,需用肝素；,極高危人群,需幾種方法并用DVT,危險分層,低度危險：,60,歲或伴其他危險因素,；,大手術(shù)，,40,歲。