Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,肺 膿 腫,Lung Abscess,2,定義、病因,病理,輔助檢查,臨床表現(xiàn),病史,鑒別診斷,診斷,病理生理,3,概述,1,肺組織的局灶性液化壞死性病變,2,多種病原菌所引起,3,高熱、咳嗽、大量膿臭痰,4,X,線示含氣液平的空洞,5,多發(fā)生于壯年，男多于女,4,一、,吸入,(,原發(fā),),性肺膿腫,1.,發(fā)病機制,口腔、上呼吸道感染物吸入,意識障礙,全身,/,氣道局部防御功能下降,咳嗽反射異常,吞咽障礙,2.,特點,單發(fā)性多見,部位：,與體位和支氣管解剖有關(guān),致病菌：,常來自上呼吸道、口腔的常存菌,合并厭氧菌感染率高達,90%,5,二、繼發(fā)性肺膿腫,1.,發(fā)病機制,：,繼發(fā)感染,繼發(fā)于某些肺部疾?。?細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞等,肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延,2.,特點,部位,/,致病菌：,與原發(fā)病變有關(guān),6,三、血源性肺膿腫,1.,發(fā)病機制,肺外感染病灶：,皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰,靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎,腹腔、盆腔某器官感染,2.,特點,多發(fā),部位：好發(fā)于雙肺邊緣部,致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌,有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn),敗血癥細菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管肺膿腫,7,病 理,早期,:,細支氣管阻塞，小血管炎性栓塞肺組織發(fā)炎、化膿、壞死形成肺膿腫。

菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染,8,病 理,9,病 理,后期,：,破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰近胸膜膿腫,：,可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜,炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺,慢性肺膿腫,：,周圍細支氣管受累則致,變形或擴張血管瘤、肉芽組織,10,臨床表現(xiàn),一、,癥狀,1.,急性吸入性肺膿腫,病史,早期：,全身中毒癥狀,/,呼吸道癥狀,后期,（,10 14,天,）,膿腫形成的臨床表現(xiàn)：大量膿臭痰，分層,2.,慢性肺膿腫,慢性呼吸道感染癥狀,/,慢性消耗病態(tài),3.,血源性肺膿腫,早期,：,全身膿毒血癥表現(xiàn),后期：經(jīng)數(shù)日至,2,周才出現(xiàn)肺部癥狀，且較輕,11,臨床表現(xiàn),二,、,體征,體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān),濁或?qū)嵰?，濕啰音，支氣管呼吸音，空甕音,血源性肺膿腫體征大多陰性慢性肺膿患者胸廓略塌陷，叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指,(,趾,),12,實驗室檢查,一、周圍血象：,急性肺膿腫,WBC,，中性分類，核左移,慢性肺膿腫白細胞可無明顯改變，可輕度貧血二、痰液特點：,膿性、黃色、可夾血,留置后分層,上層為泡沫樣痰,中層為粘液樣成份,下層為壞死組織,13,實驗室檢查,三、痰、胸腔積液和血的病原體檢查,痰涂片染色,痰細菌培養(yǎng),+,藥物敏感試驗,取痰方法：,咳痰送檢,纖支鏡取痰,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰,經(jīng)皮細針穿刺取痰,血、胸水培養(yǎng),14,X,線檢查,注意與病理的關(guān)系,X,線胸部平片,表現(xiàn)根據(jù)類型、病期、支氣管引流是否通暢以及有無胸膜并發(fā)癥而不同,胸部,CT,斷層照片,15,X,線檢查,1.,吸入性肺膿腫,早期,化膿性炎癥階段,X,線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段,16,X,線檢查,肺膿腫形成后,大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面,消散期,膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。

17,X,線檢查,2.,慢性肺膿腫,腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫,18,X,線檢查,3.,血源性肺膿腫,多發(fā)性,一肺或兩肺邊緣,小片狀炎癥陰影,膿腔、氣液平面,19,CT,檢查,肺膿腫,CT,表現(xiàn),對膿腫壁的顯示較平片清晰,易于觀察膿腔周圍情況,20,纖維支氣管鏡檢查,21,纖維支氣管鏡檢查,1.,診斷（病因,/,病原學）,如見到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢取痰標本,借助纖支鏡雙套防污染毛刷采樣細菌培養(yǎng)作病原診斷2.,吸引膿液，注入藥物,22,診斷和鑒別診斷,診斷依據(jù),病史：,口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等,急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史,X,線征象：,膿腔、氣液平面,鑒別,細菌性肺炎,空洞性肺結(jié)核,支氣管肺癌,肺囊腫繼發(fā)感染,23,鑒別診斷,肺膿腫與細菌性肺炎早期二者極相似，,口周皰疹、鐵銹色痰,X,線示肺葉或肺段實變或片狀陰影，無膿腔,痰、血分離病原菌,24,鑒別診斷,空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染,慢性病、病程長,結(jié)核中毒癥狀,X,線：厚壁空洞、周圍有條索、斑點鈣化及衛(wèi)星病灶,痰中可查到結(jié)核菌和其他病原菌,25,鑒別診斷,支氣管肺癌：中年男性，進展慢、多無高熱,肺,CT,顯示病灶、縱隔淋巴結(jié)腫大、阻塞性肺不張等,纖支鏡下可見支氣管腔內(nèi)的改變、刷檢、活檢,空洞多壁厚、偏心、內(nèi)壁凸凹不平,痰中可查到瘤細胞,26,鑒別診斷,肺囊腫繼發(fā)感染,無明顯的全身中毒癥狀,呼吸道癥狀輕,X,線見壁薄空洞,當感染控制、炎癥吸收后可見光滑整齊的囊腫壁,27,治 療,治療原則,一、抗生素治療,二、痰液引流,1.,體位引流,2.,纖支鏡沖洗引流,三、外科治療,四、對癥支持治療,抗感染,痰液引流,28,治 療,一、,抗生素治療,1.,全身用藥,經(jīng)驗用藥：大多數(shù)感染細菌包括厭氧菌對青霉素敏感，首選,PG,，療程一般,812,周,藥敏試驗,療程：,8 12,周,停藥標準,(1),臨床癥狀完全消失，,(2)X,線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅少量殘留條狀纖維陰影。

2.,局部抗生素治療,29,治 療,抗生素應(yīng)用注意事項,1.,肺膿腫常為需氧與厭氧混合感染，即使培養(yǎng)僅有單一菌種，選用抗菌藥物也應(yīng)考慮針對厭氧菌聯(lián)合治療；,2.,一般體溫在治療后,310,天降至正常，療程,812,周，直至空洞和炎癥消失；,3.,療效不佳須考慮膿腔過大，患者整體情況不良、支氣管堵塞引流不暢、合并膿胸或抗菌藥物選用不當?shù)纫蛩兀?4.,并發(fā)膿胸及早胸腔閉式引流30,治 療,二、膿液引流,體位引流,1.,發(fā)揮抗生素療效重要配合措施；,2.,依膿腫部位病人取相應(yīng)體位，,3.,患者盡可能配合用力吸氣并用力咳出膿性痰液；,4.,每日至少,2,次，早餐前及晚上臨睡前進行各種體位至少堅持,3,分鐘以上；,5.,引流前配合霧化吸入，可增強引流效果；,6.,如患者體質(zhì)虛弱或有大咯血時則暫不宜體位引流，以免引起窒息纖維支氣管鏡沖洗引流,31,治 療,32,治 療,33,治 療,34,治 療,三,、,外科治療適應(yīng)征,1.,慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療,3,個月，膿腔仍不縮小或膿腔,5cm,不易閉合者；,2.,大咯血內(nèi)科治療無效或危及生命安全者；,3.,支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸合沖洗療效不佳者；,4.,支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者；,35,小 結(jié),掌握肺膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,熟悉肺膿腫的病因、發(fā)病機理和鑒別診斷,了解外科治療的適應(yīng)癥,。