單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,CABG,圍手術(shù)期護理,一、冠狀動脈旁路移植術(shù),冠狀動脈旁路移植術(shù)（,CABG,）,:,是將自身的內(nèi)乳,A,或胃網(wǎng)膜動脈與冠狀,A,堵塞病變遠端進行吻合，或取一段身體大隱靜脈或其它血管，在升主,A,和冠狀,A,堵塞病變的遠端之間做一主,A,與冠狀動脈的搭橋，從而使主動脈的血液通過移植的血管供應到冠狀,A,的遠端，以恢復相應心肌的血供，改善心肌缺血，缺氧狀態(tài)、解除心絞痛等癥狀二、冠狀動脈的解剖,（一）左冠狀動脈,(LCA),1,、左主干（,LMA,）,2,、前降支（,LAD,）,對角支（,D),室間隔支（,S),3,、回旋支（,LCX,）：,鈍緣支（,OM,）,（二）右冠狀動脈（,RCA,）,1,、后降支（,PDA,）,2,、左室后支（,PAL,）,三、,CABG,術(shù)前準備,1,、術(shù)前一周停服,APC,2,、指導病人作深呼吸鍛煉、術(shù)前,3,周戒煙3,、術(shù)前備皮,:,取下肢靜脈時包括頸部以下所有的,部位,4,、高血壓病人降血壓5,、糖尿病空腹血糖,8.4mmol/L,尿糖（,-,）或弱,陽性,6,、高脂血癥：給予降血脂藥物及低脂飲食,7,、心功能不全，術(shù)前,2-3,天停用洋地黃及利尿劑,四、術(shù)后護理,冠心病病理基礎是氧供需求失平衡,術(shù)后監(jiān)測原則：增加氧供、降低氧耗,1,、增加氧供的方法：,提高氧濃度,提高通氣,提高血氧含量,2,、降低氧耗的方法,鎮(zhèn)靜,維持合適的心率（,HR,）,降低外周阻力,改善心功能,1,、血流動力學監(jiān)測,用,SwanGanz,監(jiān)測內(nèi)容及正常值：,RAP,（右房壓）,5,一,12CmH,2,O,LAP (,左房壓,)5,一,12mmHg,PCWP(,肺毛細血管楔入壓,)8,一,12 mmHg,PAP,（肺動脈壓）,18,一,30/6,一,12mmHg,C O(,心排血量,)4,一,18L/min,CI (,心臟指數(shù),)2.5,一,4L/min,Svo,2,（混合靜脈血氧飽和度）,68,一,77%,TPR,（體循環(huán)總阻力）,900,一,1500,達因,.,秒,/cm,-5,PVR,（肺循環(huán)阻力）,50,一,150,達因,.,秒,/cm,-5,Swan,一,Ganz,護理,換能頭與心臟在同一水平線上、每次測壓前應,校正,O,點,.,保持通暢、用肝素液持續(xù)點滴,3,一,5ml/h,固定導管、防止導管移位和脫出。

測量,PCWP,時充氣量,1.5ml,、低平的小波嚴格無菌操作、防止感染,拔管時、應在監(jiān)測心率的條件下進行、拔管后,局部壓迫止血2,、血壓的監(jiān)測,此類患者術(shù)前多合并高血壓、術(shù)后血壓應維持在什么水平應參考術(shù)前血壓，血壓過高可使心肌耗氧增加，可浮動術(shù)前血壓,10,一,20mmHg,不低于術(shù)前血壓的,20,一,30mmHg,保證腎臟灌注術(shù)后早期控制血壓的方法,：,1,、充分鎮(zhèn)靜：,異丙酚（半衰期短、起效快、失效快），嗎啡、安定、阿端、芬太尼等2,、血管擴張劑：,硝甘、尼卡地平、,SNP,、合心爽,HR,、,Bp,尼卡地平、硝甘,Bp,3,、頑固性高血壓用硝普鈉、壓寧定,3,、心率、心律的監(jiān)測,心率過快使舒張期縮短影響冠狀動脈灌注及心室充盈、并增加,O,2,耗；心率太慢易致心排血量下降：,1,、選擇,R,波向上的導聯(lián)固定不變，接班時看幾導聯(lián)、各個波 形，以觀察其改變2,、,CABG,術(shù)后,HR,維持在,80-100,次,/,分,3,、對術(shù)后常規(guī)的心律失常，如房早、房顫、室早等要及時發(fā)現(xiàn)及時處理4,、每,12,小時描述,18,導聯(lián)心電圖，觀察,T,波和,S-T,段4,、體溫及末稍循環(huán)的監(jiān)測,維持正常體溫使末稍循環(huán)盡早恢復，可使心肌耗氧下降，如,T,36,O,C,、要復溫、,T,38.5,0,C,采取降溫措施。

5,、維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡,1,、,Hb 10g,左右、,HCT 30%,左右、,CVP 10mmHg,即可2,、血清鉀,4 4.5mEq/L,左右3,、維持酸堿平衡,6,、呼吸功能的維護,1,、充分吸氧2,、保證通氣要保持呼吸道的通暢預防肺 不張加強體療3,、預計拔管時間、拔管前吸盡痰液避免拔管時長時間吸痰剌激病人，,Bp HR,可誘發(fā)心梗，吸痰前后可給予,100%,的氧吸入4,、搭橋后,30%,一,40%,的病人出現(xiàn)低氧血癥，可能與吸煙、術(shù)前肺部感染、左室,EF,低有關(guān)頑固性低,O,2,雙吸氧不改善，可用呼吸機加壓給予氧7,、腎功能的維護,1,、通過觀察尿量、顏色、尿蛋白、尿比重、血清,K,+,來判斷腎功能，每日查,Bun,、,Cr,2,、術(shù)前合并腎功能損害、補鉀應慎重、監(jiān)測,Bun.Cr,每日二至三次8,、患肢的護理,1,、術(shù)后用彈力繃帶包扎患肢、注意觀察患肢的顏色、溫度等情況，抬高患肢,15,一,30,度2,、間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成，術(shù)后,6,小時松解彈力繃帶9,、,室壁瘤切除,+,搭橋術(shù)后的處理,1,、注意維護左心功能，嚴格控制液體入量，術(shù)后早期每天總?cè)肓靠偝隽俊?/p>

2,、強心利尿，術(shù)后當日即開始給西地蘭或地高辛，洋地黃治療達,6,個月以上3,、原則上不用或慎用鈣拮抗劑和,-,受體阻滯劑等抑制心功能的藥物4,、應用硝酸甘油5,、防止術(shù)后頑固性低鉀及時治療術(shù)后心律失常6,、術(shù)后常規(guī)做,18,導聯(lián)心電圖和超聲心動圖檢查,10,、術(shù)后抗凝,1,、,CABG,術(shù)后抗凝是以抗血小板凝集功能為主、目的為改善靜脈橋的通暢率，通常維持術(shù)后（一年左右）終身抗凝2,、術(shù)后第一天拔氣管插管后給予口服阿斯匹,100mg qd,雙密達莫（潘生?。?50mg Tid,3,、施行冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)病人，術(shù)后早期輔用小劑量華法林4,、阿斯匹林應用可使術(shù)后再栓塞率下降,20%,一,30%,5,、,靜脈橋的遠期通暢率，除抗凝治療外，控制動脈粥樣硬化是重要因素應告誡病人要注意忌煙、控制高脂飲食、肥胖和高血壓，出院后每,3-6,個月復查血脂水平、動脈血壓，并給予相應治療11,、并發(fā)老年病的處理,糖尿病,1,、術(shù)后常規(guī)查血糖或尿糖2,、術(shù)后當日病人血糖應激性增高，靜脈內(nèi)僅輸入不含葡萄糖的液體，如林格氏液、生理鹽水等，不做降糖處理3,、術(shù)后第一天開始根據(jù)血糖的結(jié)果，靜脈內(nèi)輸注胰島素，用藥時要及時復查血糖，為了更有效，要及時地復測治療效果、一般不主張術(shù)后早期皮下注射胰島素。

胰島素的配制,1,：,1 R,I,配制：,39ml,水,+1ml(4o,u,)R,I,泵入,2,：,1 R,I,配制：,38ml,水,+2ml(80,u,)R,I,泵入,5ml/h 2,小時測一次血糖,5ml/h 1,小時測一次血糖,4,、術(shù)后第一天開始、即使病人血糖高也要補充病人的基本糖的需要，防止酮性酸中毒，平均每天補充,30g,糖，每,4g,糖中另外多加入,1,u,的,R,I,5,、病人開始進食后，嚴格按其術(shù)前的主食量控制飲食，并盡可能使用術(shù)前口服的降糖藥及劑量高血壓,1,、術(shù)后早期要保證有效的腦灌注，防止腦并發(fā)癥的發(fā)生2,、術(shù)后頭兩天應參照術(shù)前的,BP,，不應將動脈,BP,降的過低，基本上要維持術(shù)前的水平，使用血管擴張劑以維護左心功能目的，而不是以降壓為主3,、病情穩(wěn)定后，術(shù)后第三天開始做降壓治療，應參照病人術(shù)前的口服降壓進行治療4,、對術(shù)后頑固性高血壓的病人，應用靜脈強效降壓藥前列腺肥大,適當延長術(shù)后保留尿管時間，病情穩(wěn)定后仍需帶尿管,3,天左右，拔除尿管前逐漸鉗夾尿管，,4-6,小時開放一次，鍛煉病人膀胱充盈和收縮能力老年精神神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,男性,65,歲、女性,55,歲，不同程度存在進行性智化缺損，并有腦組織特證性病情改變，腦組織彌漫性萎縮和退行性改變，加之體外循環(huán)的影響，易出現(xiàn)術(shù)后精神異常。

1,、動脈硬化性精神癥狀：術(shù)后情緒不穩(wěn)定，或出現(xiàn)爆發(fā)性哭笑，發(fā)作性意視模糊，也可有癲癇大發(fā)作2,、老年性癡呆：術(shù)后主要表現(xiàn)為主觀、急躁、固執(zhí)、常為細小的事勃然大怒，常與護士吵鬧不休，明顯的睡眠障礙，日夜顛倒，輕度的記憶障礙及判斷錯誤，可給予谷氨酸、氯酯醒，病人出現(xiàn)興奮吵鬧，安定,5-10mg/,次,im,3,、心因性反應癥；術(shù)后情緒激動，吵鬧不安、哭喊高歌，神志模糊、多動，有人呆滯、緘默、情感反應遲鈍，可用利眠寧、安定、氯丙嗪等12,、健康教育,1,、拔管后,4h,可進食，保持大便通暢，可常規(guī)給予通便靈,2,、清醒后取半臥位避免大幅度活動及劇烈咳嗽給予止痛泵,3,、冠狀動脈搭橋術(shù)后,3,個月內(nèi)應限制活動量，大多半年后可以從事正常工作（重體力勞動除外），工作量以不感到勞累、心慌、氣短及引起心絞痛為原則從事腦力勞動者，每日宜有適當?shù)捏w力活動工作之余在體力允許的情況下，參加適合自己的文體活動，如太極拳、慢跑及音樂會、交誼舞、書法等，應遵循循序漸進的原則不論什么情況下若發(fā)生心絞痛或嚴重的心律失常，都應停止活動，并安靜休息，若頻發(fā)的心絞痛，應及時前往醫(yī)院就診4,、冠狀動脈搭橋術(shù)后病人生活中切忌飽餐，避免使心臟負擔加重，造成冠狀動脈缺血。

5,、陰雨天氣，由于氣壓較低氧氣相對不足，應適當減少戶外活動，寒冷天氣不提倡早起鍛煉，以防呼吸道突然遇冷而誘發(fā)心絞痛6,、冠心病人應保持充足的睡眠，若一日工作及活動后感 覺疲勞，應減少工作時間及活動量，并應午休或適當延長睡眠時間嚴格按醫(yī)囑服藥，不要擅自減少藥量或停藥7,、搭橋術(shù)后仍然需要選用低脂肪、低膽固醇、低熱量、富含維生素的清淡飲食禁止暴食暴飲8,、糖尿病患者術(shù)后仍需積極控制血糖術(shù)后應下定決心戒煙，因為吸煙會導致冠狀動脈的再次梗塞的危險五、非體外循環(huán)搭橋 術(shù)后處理特點,非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)（,off-pump Coronary Artery Bypass,OPCAB):,是一種微創(chuàng)心臟外科手術(shù)，不需體外循環(huán)，心臟不停跳，減少甚至避免了常規(guī)體外循環(huán)下搭橋手術(shù)（,CABG,）所引起的心肌缺血再灌注損傷，具有出血少、用藥少、拔管早、進食早、并發(fā)癥少的優(yōu)點術(shù)后特點,1,、麻醉淺，部分病人意識恢復早，術(shù)后應激反映較強烈病人不能安靜的配合治療，必要時需要進一步加深麻醉或鎮(zhèn)靜，有時需用肌松劑高血壓和血壓波動的發(fā)生也相對較多病人對呼吸機的耐受也較差總之，其術(shù)后早期病人須處理的問題，并不比體外循環(huán)術(shù)后少。

應以高度重視,2,、如果上述問題得到及時有效的治療，病人的體溫循環(huán)等比較穩(wěn)定，多數(shù)病人可以比較早的停用呼吸機只要病人安靜自主呼吸血氣正常，就可以可以拔除氣管插管并不要求等待病人的意識完全恢復而延長呼吸機輔助時間,3,、因為病人沒有經(jīng)過體外循環(huán)，術(shù)中補液相對較少，組織間液水腫輕結(jié)合病人的術(shù)中尿量、術(shù)后,CVP,、,Bp,等指標，應適當增加術(shù)后早期的補液量，不要嚴格或過分強調(diào)液體控制病人的其他治療要求同體外循環(huán)下的,CABG,術(shù)后六、搭橋病人的常用藥物,異丙芬、嗎啡、安定、阿端、芬太尼（鎮(zhèn)靜、肌松藥）,硝甘、硝甘貼、佩爾（尼卡地平）、合貝爽（合心爽）、愛倍、壓寧定,可達龍、美托絡爾、艾司絡爾（稀釋后慢推，注意觀察心率、血壓）,口服：合貝爽（降低,Bp,）、氨酰心安（,受體阻滯劑減慢心率）、魯南欣康（擴管）、,APC,（抗凝藥）、心功能不好強心利尿,。