單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,百草枯中毒診治進展,背 景,1962,年農業(yè)上開始使用,為世界第二大除草劑，有,100,多國家使用,百草枯屬于速效觸殺型除草劑，噴灑后迅速生效，接觸土壤后迅速失活百草枯減少耕種作業(yè)，防止土壤侵蝕，保持土壤濕度，有利于節(jié)約時間和能源，農業(yè)上廣泛應用百草枯的理化性質,百草枯（,paraquat,paraquation,）,化學名：,1,1-,二甲基,-4,4-,聯(lián)吡啶陽離子；,1,1-,二甲基,-4,4-,聯(lián)吡啶陽離子二氯化物；,商品名：克蕪蹤,（,Gramoxone),、對草快、,殺草快、俗名,“,一掃光,”,，國內商品名還有天除、龍卷風,理化性質：,無色或淡黃色固體,結晶,無嗅商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色易溶于水，在酸性中穩(wěn)定，遇堿、粘土、活性炭或有機物后迅速失去生物活性故可用粘土或活性炭作為解毒劑百草枯中毒概況,1966,年英國醫(yī)學家,Bullivant,首先描述了,2,例百草枯意外中毒死亡事件；國內臺灣于,1985,年首次報道,20,例，中山醫(yī)科大學劉金來于,1991,年首次報道廣州的,2,例病例,.,以后大陸有大量的病例報告，至今全世界有約上萬例死亡報道。

百草枯中毒總病死率為,25-75%,，口服,20%,原液者病死率高達,95%,百 草 枯 毒 理 學,經口攝入后,15%,吸收，,2,小時血中毒物濃度最高峰，大部分經糞便排泄,;,小部分經小腸吸收后分布至各器官和組織,其中以肺部的濃度為最高,肺內濃度是其他組織的,10-90,倍，所以,肺,是主要的靶器官主要以原形經腎臟排泄口服致死量,一般認為,20%,百草枯原液,10-20ML,最小致死量為,1,克或,20%,原液,1ML,國外一組資料顯示口服,20%,原液,30ML,以上全部死亡,中毒機理,百草枯通過一個需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的,I,型細胞和,2,型細胞（由于百草枯的結構和多胺相似而被肺泡攝取）和腎的細胞，影響其氧化還原反應的進程，產生對組織產生有害作用的氧自由基（如圖），可破壞細胞的防御機制，導致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死,中毒癥狀,百草枯的濃縮溶液被接觸后能引起組織損傷、手皮膚干裂和指甲脫落長期接觸皮膚表現水泡和潰瘍經皮大量吸收后會引起全身中毒，長期吸入噴霧微滴會引起鼻出血眼睛被污染后會引起嚴重結膜炎，可長期不愈而成永久性角膜混濁中毒臨床表現,百草枯引起全身中毒的表現分為三個階段：,第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現腫脹、水腫、潰瘍。

第二階段，中央區(qū)肝細胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現局部壞死，有的還出現神經系統(tǒng)和胰腺受損第三階段，一般在吞服后,2,14,天明顯表現癥狀，百草枯主要集中在肺組織內，破壞肺的實質細胞，使肺出血、水腫，以及使 白細胞浸入肺泡，肺細胞纖維化細胞增殖，氣體交換嚴重受損，致使血液和組織缺氧而導致死亡百 草 枯 肺,肺損害預后嚴重,是百草枯中毒的主要并發(fā)癥和死亡原因大劑量口服中毒，,48,小時內迅速出現肺水腫和肺出血；,小劑量口服，,3,31,天遲發(fā)不可逆的肺間質纖維化，導致呼吸衰竭強調百草枯中毒急救措施應在肺損害前進行胸片顯示雙肺彌漫性纖維化,胸部,CT,示廣泛性的纖維化,百草枯中毒治療進展,無特效治療,國內目前治療基本上是無序的，有的死亡率幾乎為,100%,采用綜合性的規(guī)范化的治療有助于提高存活率，國外最高存活率為,72%,血液凈化（,blood purification,）,指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化腹膜透析廣義上也應包括在血液凈化療法之內連續(xù)性血液凈化（,continuous blood purification,，,CBP,）技術,CBP,指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。

1995,年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議將這一技術命名為連續(xù)性腎臟替代治療（,continuous renal replacement therapy,，,CRRT,）CRRT,的定義是采用每天連續(xù),24,小時或接近,24,小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能Kramer,首次描述的,CAVH(1977),肝素泵,超濾液,動,脈,靜脈,連續(xù)性血液凈化命名,連續(xù)性動靜脈血液濾過,CAVH,連續(xù)性腎臟替代治療,CRRT,連續(xù)性血液凈化,CBP,中文,英文,縮寫,連續(xù)性動,靜脈血液濾過,continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH,連續(xù)性靜脈,靜脈血液濾過,continuous hemofiltation,CVVH,動,靜脈緩慢連續(xù)性超濾,arteriovenous slow continuous ultrafiltration,AVSCUF,靜脈,靜脈緩慢連續(xù)性超濾,venovenous slow continuous ultrafiltration,VVSCUF,連續(xù)性動,靜脈血液透析,continuous arteriovenous hemodialysis,CAVHD,連續(xù)性動,靜脈血液透析,continuous venovenous hemodialysis,CVVHD,連續(xù)性動,靜脈血液透析濾過,continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF,連續(xù)性靜脈,靜脈血液透析濾過,continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF,連續(xù)性高流量透析,continuous high flux dialysis,CHFD,高容量血液濾過,high volume hemofiltration,HVHF,連續(xù)性血漿吸附濾過,continuous plasmsfiltration,adsorption,CPFA,日間連續(xù)性腎臟替代治療,day,time continuous renal replacement therapy,DCRRT,連續(xù)性血液凈化治療的命名,血液灌流,血液灌流,(hemoperfusion HP),將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應的吸附裝置，清除血液中外源性和內源性毒物，以達到血液凈化的一種治療方法。

它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附血液灌流,百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考慮以下因素：,患者服用了近致死量的百草枯，或有,20-70%,的生存希望，及在攝入數個小時內，這種情況下使用血液灌流對病情的恢復有幫助患者攝入的量超過致死劑量許多倍，或根據生存曲線提示預后很差，這種情況下使用血液灌流對病情恢復沒有幫助連續(xù)應用血液灌流對挽救生命無作用，但可延長生存期限以便有較多的時間選擇其他治療方法（如肺移植）,血漿置換,(Plasma exchange PE),：,應用膜式和離心式的血漿分離器，將患者自身的血漿分離棄除，輸入體內新的血漿或替代品通過血漿置換可以排出體內致病因子，排除血漿中的異常免疫成分,、毒物等大分子物質清除，以減輕此類物質對機體傷害，,恢復血漿因子功能，調節(jié)免疫系統(tǒng)功能血漿置換（,PE,）,過去主要用于治療各種難治性免疫疾病，代謝性疾病，神經系統(tǒng)疾病和血液病近年來血漿置換已逐漸進入危重急救醫(yī)學領域，成為清除循環(huán)中有害物質的重要方法在急性中毒的救治中，血漿置換適用于,HD,和,HP,不能清除的，尤其是蛋白結合率超過,60%,的毒物和藥物，,PE,治療的優(yōu)點是無論小、中、大分子物質以及與蛋白質結合的物質均能全部清除。

技術要求,置換液,4%5%,白蛋白溶液,新鮮冷凍血漿,(FFP),晶體液或血漿代用品,白蛋白溶液和新鮮冷凍血漿優(yōu)缺點比較,置換液,優(yōu)點,缺點,白蛋白,無肝炎傳染危險,價格昂貴,可在室溫下保存,無凝血因子,過敏反應少見,無免疫球蛋白,無需,ABO,血型相配,新鮮冷凍血漿,(FFP),含凝血因子,肝炎，,HIV,傳染危險,含免疫球蛋白,過敏反應,含補體,溶血反應,含一些有益因子,枸櫞酸所致低鈣血癥,ABO,血型必須相符合,需要解凍,血漿量有幾種計算方法：,PV=,(1,-Hct,)(,b+CW,),式中,Hct,：血細胞比容；,b,：,1530(,男性,),或,864(,女性,),；,C,：,41(,男性,),或,47.2(,女性,),；,W,：體重,(kg),PV=,0.0645,體重,(kg)(1-,血細胞比容值,),PV=3540ml/kg,體重，血細胞比容正常,，,PV,一般以,35ml/kg,體重計算，；而血細胞比容低于正常值時，則為,40ml/kg,美國分類協(xié)會提出的適合血漿置換疾病分類,疾病種類,具體疾病,類別,腎臟疾病,Goodpasture,綜合癥,血栓性血小板減少性紫癜,(TTP),冷球蛋白血癥,骨髓瘤,急進性腎小球腎炎,(,型,),腎移植排異,神經系統(tǒng)疾病,急性吉蘭,-,巴雷綜合癥,重癥肌無力,周圍神經炎,多發(fā)性硬化,美國分類協(xié)會提出的適合血漿置換疾病分類,(,續(xù)表,),疾病種類,具體疾病,類別,代謝性疾病,Refsum,病,家族性高膽固醇血癥,毒物,Graves,病,其他疾病,多發(fā)性神經病變,高凝血癥,(,巨球蛋白血癥,),系統(tǒng)性紅斑狼瘡,風濕性關節(jié)炎,肺移植手術,早期的肺移植以失敗告終，原因是移植太早，移植的肺又出現纖維化導致呼吸衰竭,近年的肺移植獲得成功，都在后期進行手術，避開了遲發(fā)性肺損害的時間,新近有認為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我國學者應用復方丹參液,(30-40mg/d),、東莨菪堿,(2.4-10mg/d),和地塞米松,(25mg/d),改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏,(100mg/kg.24h),和乙酰半胱氨酸,(300mg/kg.d),成功地救治了病人。

最近的報道,B1,可以竟爭拮抗，,汕頭市中心醫(yī)院用,B1,約,20-30,克成功地救治了三例重癥病人用法為：,0.1,肌注,Q4H,，,0.5,口服,Q6H,，可用,20,天左右,氧氣療可加速氧自由基形成，促進死亡，故一般在動脈氧化分壓,21%,濃度氧氣治療其 他,展望,人們從很多方面研究百草枯中一般的治療方法，其中一些已在臨床中使用，但大多數文章中記載的僅為一例或少數幾例病例的研究結果普及知識；實驗室中毒機理研究；臨床新療法探討,。