4/29/2021,#,ARDS,的病理生理,呼吸系統(tǒng)的生理,ARD,S,的的流行病學(xué)及概念,ARDS,的病理生理,目錄,一呼吸生理,肺通氣的原理：,氣體進(jìn)出肺取決于兩方面的因素的作用：,推動(dòng)氣體流動(dòng)的動(dòng)力,阻止氣體流動(dòng)的阻力,前者必須克服后者，方能實(shí)現(xiàn)肺通氣,肺通氣的動(dòng)力,原動(dòng)力,:,呼吸運(yùn)動(dòng)是 肺通氣的原動(dòng)力直接動(dòng)力,:,肺內(nèi)壓與,外界大氣壓間的壓力差venous,O,2,CO,2,arterial,P,B,=0,P,A,0,venous,O,2,CO,2,arterial,P,B,=0,Inspiration,Expiration,呼吸過(guò)程,：,平靜呼吸,：,肺內(nèi)壓大氣壓，氣體經(jīng)呼吸道出肺,胸廓容積縮小,肺被動(dòng)縮小,膈肌和肋間外肌舒張，肋骨和膈肌彈性回 位，縮小胸廓上下、前后、左右徑,肺內(nèi)壓大氣壓，氣體經(jīng)呼吸道入肺,胸廓容積擴(kuò)大，肺在胸膜腔負(fù)壓作用下被動(dòng)擴(kuò) 張,(,因肺無(wú)主動(dòng)擴(kuò)縮的組織結(jié)構(gòu),),膈肌,收縮使膈頂下移，增大胸廓的上下徑，,肋 間外肌,收縮使肋骨上提,擴(kuò)大胸廓前后、左右徑,吸氣,呼氣,用力呼吸,：,用力吸氣時(shí)，輔助吸氣肌也參加，胸廓容積進(jìn)一步擴(kuò)大用力呼氣時(shí)，除吸氣肌舒張外，呼氣肌也參加（肋間內(nèi)肌,+,腹壁肌收縮），胸廓容積進(jìn)一步縮小。

人工呼吸,:,原理,:,使肺內(nèi)與外界大氣壓間產(chǎn)生壓力差 方法,:,負(fù)壓吸氣式,(,壓胸法,),正壓吸氣式,(,口對(duì)口呼吸法，呼吸機(jī),),氣體交換原理：,混合氣體中，每種氣 體分子運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的壓力 為該氣體的,分壓,氣體分子不停地進(jìn)行 著無(wú)定向運(yùn)動(dòng)，其結(jié)果是,氣體分子從高分壓區(qū)域向 低分壓區(qū)域擴(kuò)散,肺和組織內(nèi)氣體交換過(guò)程：,肺換氣,肺與血液間的氣體交換組織換氣,血液與組織間的氣體交換影響肺內(nèi)氣體交換的主要因素：,氣體分壓差,、,溶解度和分子量,呼吸膜的面積和厚度,通氣,/,血流量比值,（,VA/Q,）,氣體交換的生理,1,：,正常肺部氣體交換有三種重 要因素（圖,15,）,通氣,彌散,血流灌注,圖15.氣體交換的組成,胸腔對(duì)肺在輸送容積上的變化,2,呼吸的機(jī)制：,胸內(nèi)壓,（胸內(nèi)負(fù)壓,）,胸廓的彈性回位力 肺的彈性回縮力,胸膜腔,胸內(nèi)壓為負(fù)壓的生理學(xué)意義：,保證肺在呼氣與吸氣時(shí)均處于擴(kuò)張狀態(tài),，,以確 保氣體交換的順利進(jìn)行,有利于胸腔其它組織器官生理功能的正常發(fā)揮,在呼吸周期中，肺被動(dòng)擴(kuò)張的程度和因此產(chǎn)生的肺回縮,力的大小不一樣，所以，胸內(nèi)負(fù)壓也隨呼吸周期而變化但,無(wú)論是呼氣還是吸氣時(shí),，,胸內(nèi)壓均為負(fù)壓,。

胸腔對(duì)肺在輸送容積上的變化,：,胸膜內(nèi)壓是在兩層胸膜之間的壓力當(dāng) 正常平靜呼吸時(shí)低于大氣壓在,4,-,-8,cmH2O,當(dāng)吸氣時(shí)加大時(shí)可有不同程度的上升，最大達(dá),-40,cmH2O.,用力呼氣胸腔內(nèi)壓可達(dá),+40,cmH2O,如果空氣進(jìn)入胸膜腔則胸膜就被分開，肺不再隨著胸部活動(dòng),由于肺自身的彈性回縮而萎 陷,-,即氣胸圖6.在自發(fā)呼吸期的胸膜內(nèi)壓,Ficks,law,J=DA,(,C/,X),Chest,Wall,Lung,Stuck,T,og,et,h,er,Lung,Air,leak,Pneumothorax,Lung,collapses,&,Chest,expands,自發(fā)呼吸與人工呼吸的差別,3,呼吸的機(jī)制：,自發(fā)呼吸與人工呼吸的差別,：,自發(fā)呼吸,的吸氣由于胸部擴(kuò)張所 引起,.,在肺泡內(nèi)負(fù)壓梯度的上升引起空氣 進(jìn)入肺泡當(dāng)呼氣時(shí)胸膜內(nèi)壓力同樣是負(fù) 壓，但可促進(jìn)靜脈血回流入心臟人工呼吸,時(shí)通常是使用正壓到氣 道,對(duì)肺泡也引起壓力梯度由于胸膜內(nèi)壓 正如同在吸氣末胸腔壓力的上升一樣（圖,7,），因而減少了靜脈血的回流量,.,圖7.自發(fā)和人工呼吸的壓力-時(shí)間曲線,原因,1.,肺臟是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎癥介質(zhì),+,循環(huán)中全身各組織炎癥 細(xì)胞和介質(zhì)損傷,肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)同時(shí)，產(chǎn)生大量局部趨化因子，引起中性粒細(xì)胞在 肺內(nèi)聚集,肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞在局部炎癥反應(yīng)中起積極作用,肺臟,是連續(xù)病理過(guò)程中,最易,受損的首位靶器官（受損時(shí)間最早、程度重、發(fā)生快）,（二,）,影響肺換氣的因素,1.,呼吸膜厚度,肺炎,、,肺水腫,、,肺纖維化,、,塵肺,呼吸膜增厚,肺換氣,2.,呼吸膜的面積,3,億肺泡,，,70,m,2,。

安靜時(shí),，,擴(kuò)散面積為,40,m,2,運(yùn)動(dòng)時(shí),，,因肺毛細(xì)血管 開放數(shù)量和程度增加,，,擴(kuò)散面積增大（有較大的貯備面積,）肺不張,、,肺實(shí)變,、,肺氣腫,、,肺毛細(xì)血管關(guān)閉和阻塞,擴(kuò)散面積,3.,通氣血流比值,(ventilation,/,perfusion ratio,VA,/,Q),每分肺泡通氣量與每分肺血,流量的比值,正常人安靜時(shí),為,4.2/5.0=,0.84,比值,，,部分肺泡氣不能與血,液進(jìn)行充分交換，,相當(dāng)于增,加了肺泡無(wú)效腔,比值,，,得不到充分的氣體,更新，,相當(dāng)于動(dòng)靜脈短路,直立時(shí),，,肺尖部比值較大,，,可高達(dá),2.5,，,而肺底部比值較,小,，,可低至,0.6,二,ARD,S,的流行病學(xué),在美國(guó)，每,10,萬(wàn)患者,ARD,S,每年發(fā)病,34,例，在歐洲 大約,5-7,例在欠發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)中報(bào)告率不足，這其中，由于資源有限有報(bào)道指出,7,的,ICU,患者和,16,的機(jī)械通氣患者患 有,ARDS,在過(guò)去,3,年發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，數(shù)據(jù)顯示,ARD,S,患者的,28,天死亡 率約為,20-40,，到第,12,個(gè)月時(shí)額外有,15-20,患者發(fā)生死亡，主要 是因?yàn)楹喜Y而不是,ARDS,的殘留效應(yīng)。

許多人有肌肉消瘦，體質(zhì)虛弱和包括認(rèn)知損傷、焦慮、抑郁和創(chuàng)傷 后應(yīng)激障礙等神經(jīng)精神疾病盡管肺的呼吸功能恢復(fù)正常，在,ICU,出院,6,年后，也僅有,50%,的人恢復(fù)勞動(dòng)能力大規(guī)模觀察性研究了解急性,重癥呼吸衰竭對(duì)全球的影響,（,LUNG-SAFE,）,為期,4 周的前瞻性隊(duì)列研究，,在全球,50 個(gè)國(guó)家的,459 個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）,招募了,13566,名接受有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，,3022,名患者滿足柏林,ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn)患者首次符合,ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，只有,34%,的患者會(huì)被診斷為,ARDS,只有,60%,的,ARDS,患者能在住院期間得到正確的,ARDS,診斷40%,的患者會(huì)被漏診,目前對(duì)于,ARDS,的臨床認(rèn)知較差漏診的,ARDS,患者更可能接受較大潮氣量機(jī)械 通氣，接受獲益治療的可能性也顯著下降，如：,較高的呼氣末正壓,（,PEEP,）,、,俯臥位通氣或神 經(jīng)肌肉阻滯治療,反復(fù)漏診的,ARDS,患者不能得到正確的治療，這些都會(huì)導(dǎo)致這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸變差解決方案：,需要在醫(yī)務(wù)工作者中加強(qiáng),ARDS,概念的推廣，但是僅依靠加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者,ARDS,概念的了解并 不足以改善,ARDS,的診斷和治療。

新的方法，如：電子警報(bào)系統(tǒng)或默認(rèn)小潮氣量 通氣，或能改善醫(yī)務(wù)工作者對(duì),ARDS,的認(rèn)知ARD,S,的概念,急性呼吸窘迫綜合征（,Acut,e,respirator,y,distres,s,syndrom,e,，,ARDS,）是一種沒有心衰依據(jù)而表現(xiàn)以低氧血癥與胸部影像學(xué)提,示雙肺滲出為臨床表現(xiàn)的,綜合征,ARDS,患者死亡率仍然高達(dá),30,治療,：,以支持治療為,主,，主要是,保護(hù)性機(jī)械通,氣,和,避免液體過(guò),負(fù)荷,患有嚴(yán)重低氧血癥的患者可以,早期,短時(shí)間使用,神經(jīng)肌肉 阻滯,、,俯臥位通氣或體外膜肺氧合,吸入一氧化氮幾乎沒有應(yīng),用指證，而,2,受體激動(dòng)劑和后期使用皮質(zhì)類固醇也應(yīng)避免定義變遷,創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張 創(chuàng)傷性濕肺,第一次世界大戰(zhàn),1914-1918,第二次世界大戰(zhàn),1939-1945,越南戰(zhàn)爭(zhēng),1961-1975,1967,Ashbaugh,首次報(bào)道,休克肺,Adult,Respiratory,Distress,Syndrome,1992AECC,Adult,Acute,Acute,Lung,Injury,（,ALI,）,Delphi,標(biāo)準(zhǔn),2005,2012,Berlin,Definition,Lancet.1967;,2(7511):319-323,1967,年首次由,Ashbaugh,及同事提出,ARDS,定義,病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無(wú)緩解。

有些病人在應(yīng)用,PEEP,后有改善尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤(rùn)，水腫，透明膜形成,1994,年,AECC,提出,ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受,急性發(fā)作的低氧血癥,氧合指數(shù),（,PaO2/FiO2200mmHg,），,與,PEEP,水平無(wú)關(guān),胸片后前位示雙肺的浸潤(rùn)病變,肺動(dòng)脈嵌楔壓,18mmHg,，,沒有左房高壓的表現(xiàn),ALI,：,氧合指數(shù),（,PaO2/FiO2300mmHg,），,與,PEEP,水平無(wú) 關(guān),201,2,年柏林關(guān)于,ARD,S,的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì) 以前的,ARDS,的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ) 充會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可文章發(fā)表,：Intensive,Care,Med,(2012)38:1573-1582,在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等,非心源性,疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮,細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成,彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,，導(dǎo)致的,急性,、,進(jìn)行 性,低氧性呼吸功能不全或衰竭,病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣,/,血流比例失調(diào),臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫,肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變,ARDS,概念,危 險(xiǎn) 因 素,直接因素,(,肺內(nèi),ARDS),間接因素,(,肺外,ARDS,),肺或胸部挫傷,敗血癥，膿毒癥,誤吸,嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷,淹溺,休克,嚴(yán)重肺部感染,大量輸血（輸液）,吸入有毒氣體,重癥胰腺炎,氧中毒,藥物過(guò)量,脂肪栓塞,體外循環(huán),肺移植再灌注損傷,DIC,重力依賴區(qū)域的肺不張,三,ARD,S,的病理生理,損傷,SIRS,全身炎癥反應(yīng)失控,器官功能障礙,MODS,肺臟,是連續(xù)病理過(guò)程中,最易,受損的首位靶器官（受損時(shí)間最早、程度重、發(fā)生快）,原因,肺臟是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎癥介質(zhì),+,循環(huán)中全身各組織炎癥 細(xì)胞和介質(zhì)損傷,肺泡巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)同時(shí)，產(chǎn)生大量局部趨化因子，引起中性粒細(xì)胞在 肺內(nèi)聚集,肺有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞在局部炎癥反應(yīng)中起積極作用,肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 通透性增加,型肺泡上皮細(xì)胞損傷 表面活性物質(zhì)缺失,肺泡水腫 肺泡萎縮,透明膜形成,，,氧彌散障礙 通氣血流比例失調(diào),肺不張 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性 功能殘氣量,呼吸窘迫,難治性低氧血癥,彌漫性肺損傷,肺微循環(huán)障礙,基 本 病 理 生 理 改 變,ARD,S,主要病生表現(xiàn)：,早期（滲出期）：彌漫性肺損傷，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的,通透性增高,，肺泡與 肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞，,透明膜形成,及,I,型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫,亞急性期（增生期）：少數(shù),ARD,S,患者在發(fā)病第,1,周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病的,5-7d,后病情仍然 進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。

病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維化,，,II,型肺泡上皮細(xì)胞增生,，部分微血管破壞,并出現(xiàn)大量新生血管,晚期（纖維化期）：部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過(guò),14d,，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的,肺纖維化,，肺泡結(jié)構(gòu) 破壞和重建,正常肺泡,和,血流,肺泡內(nèi)充,滿,液體,透明膜形成,肺小血管,栓,塞,肺不張,V,o,lu,m,e,Pressure,NORMAL,ARDS,順應(yīng)性曲線明顯向右下移位,肺內(nèi)分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)炎癥或不張區(qū),生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙,。