單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,生殖內(nèi)分泌疾病,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,(,dysfunctional uterine bleeding，DUB),功血的概念及分類,1,功血的概念有兩個(gè)含義：生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂；,排除器質(zhì)性病變,無排卵性,Anovulatory dysfunctional uterine bleeding,排卵性,ovulatory dysfunctional uterine bleeding,功血的概念及分類,2,無排卵性功血,青春期及絕經(jīng)過渡期常見，也可發(fā)生于生育年齡,有排卵性功血,好發(fā)于生育年齡,月經(jīng)過多,臨床分類：,月經(jīng)周期間出血,黃體功能異常,圍排卵期出血,病例,初診病人，女，47歲，身高160,cm，,體重,78kg，,血壓140/,100mmHg不規(guī)則性少量陰道流血4個(gè)月，以往月經(jīng)規(guī)律（初潮年齡14歲），生育史：,G,4,P,1,A,3.,DUB,問題：,1、根據(jù)提供的病史資料該病人可能的診斷有哪些？,2、為明確診斷，應(yīng)該進(jìn)一步詢問病人哪些病史？,3、為明確診斷，還需進(jìn)行哪些檢查？,DUB,一、無排卵性功血,（,anovulatory DUB）,病因及病理生理,子宮內(nèi)膜病理改變,臨床表現(xiàn),診斷,鑒別診斷,(,回答課前提出的三個(gè)問題,),治療,1,、復(fù)習(xí),HPO,軸,2,、發(fā)生,ADUB,時(shí)期不同病因及病理生理亦不同,青春期:軸不協(xié)調(diào)，調(diào)節(jié)功能未臻成熟。

絕經(jīng)過渡期:卵巢內(nèi)剩余卵泡對垂體,Gn,反應(yīng)低下生育期：應(yīng)激反應(yīng)、,PCOS,、卵巢功能衰退等,注意兩個(gè)名詞：撤退性出血；突破性出血DUB,復(fù)習(xí),下丘腦,垂體促性腺激素釋放激素(,GnRH),垂體,促性腺激素,Gn,FSH,LH,孕激素,雌激素,中樞皮層,生殖內(nèi)分泌軸,DUB,正常典型雙相基礎(chǔ)體溫,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,正常增生期內(nèi)膜,DUB,子宮內(nèi)膜的病理改變,1、子宮內(nèi)膜增生癥,endometrial hyperplasia,2,、增生期子宮內(nèi)膜,proliferative phase endometrium,3、萎縮型子宮內(nèi)膜,atrophic endometrium,1,、子宮內(nèi)膜增生癥,endometrial hyperplasia,（1）單純型增生(,simple hyperplasia),（2）復(fù)雜型增生(,complex hyperplasia),（3）不典型增生(,atypical hyperplasia),（1）單純型增生(,simple hyperplasia),DUB,瑞士干酪樣增生,腺上皮細(xì)胞高柱狀,增生假復(fù)層,無異型性,（2）復(fù)雜型增生(,complex hyperplasia),子宮內(nèi)膜腺體高度增生,腺體增多之背靠背現(xiàn)象間質(zhì)明顯減少,（3）不典型增生(,atypical hyperplasia),腺上皮細(xì)胞增生,層次增多,排列紊亂,核深染,異型性改變,2、增生期子宮內(nèi)膜,(,proliferative phase endometrium),DUB,月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增生期形態(tài),3、萎縮型子宮內(nèi)膜(,atrophic endometrium),內(nèi)膜萎縮菲薄,腺體少而小,腺管狹而直,上皮單層立方或低柱狀,臨床表現(xiàn),1、癥狀：,注意年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)血量,注意子宮出血的幾種類型：,月經(jīng)過多(,menorrhagia),月經(jīng)過頻(,polymenorrhea),子宮不規(guī)則出血(,metrorrhagia),子宮不規(guī)則出血過多(,menometrorrhagia),DUB,【,Yen Jaffe Reproductive Endocrinology】JeromeF.Strauss,臨床表現(xiàn),2、體征：,？,貧血貌,DUB,診斷,診斷依據(jù)：病史（包括癥狀）+體格檢查（體征）+輔助檢查,診斷步驟：,第一步診斷是否為功血,第二步判斷有無排卵,第一步：判斷是否為功血,病史,+,體格檢查,輔助檢查,宮腔鏡檢查,妊娠試驗(yàn),宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,紅細(xì)胞記數(shù)、紅細(xì)胞比容,血凝功能測定,第二步判斷有無排卵,診斷性刮宮,基礎(chǔ)體溫,宮頸粘液結(jié)晶,陰道脫落細(xì)胞,經(jīng)陰道,B,型超聲,激素測定（,FSH,、,LH,、,E,2,、,P,、,T,、,PRL,）,診斷性刮宮,基礎(chǔ)體溫,DUB,宮頸粘液結(jié)晶,DUB,陰道脫落細(xì)胞,DUB,宮腔鏡檢查,DUB,鑒別診斷,在診斷功血前必須首先排除器質(zhì)性病變,。

1、青春期：全身疾患、營養(yǎng)不良，內(nèi)分泌疾病等2、生育期：流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、炎癥、肌瘤、節(jié)育環(huán)等DUB,鑒別診斷,3、絕經(jīng)過渡期：內(nèi)膜癌、宮頸癌、肌瘤、卵巢腫瘤等DUB,回答課前的三個(gè)問題,DUB,治療,1、一般支持療法,加強(qiáng)營養(yǎng),抗貧血,輸血,預(yù)防感染,2、藥物治療：功血的,一線治療（,first-line therapy）,根據(jù)不同年齡合理用藥，提倡個(gè)體化方案青春期：,止血,、,調(diào)整周期,生育期：止血、調(diào)經(jīng)、促排卵,絕經(jīng)過渡期：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng),量，預(yù)防子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹?、手術(shù)治療,刮宮術(shù)（包括分段診刮）,子宮內(nèi)膜切除術(shù),子宮全切術(shù),二、排卵性月經(jīng)失調(diào)（,ovulatory menstrual dysfunction）,（一）月經(jīng)過多,（二）月經(jīng)周期間出血,黃體功能異常 黃體功能不足,包括 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,圍排卵期出血,一、月經(jīng)過多,月經(jīng)過多,：,周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多病理一般表現(xiàn)為分泌期內(nèi)膜，可能存在間質(zhì),水腫不明顯或腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步臨床表現(xiàn)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多,大于,80ml,治療,止血藥,宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng),孕激素內(nèi)膜萎縮法,復(fù)方短效口服避孕藥,二、月經(jīng)周期間出血,（一）黃體功能不足（,luteal phase defect,LPD）：,有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退。

病理,內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2天臨床表現(xiàn),1、月經(jīng)周期縮短，臨床表現(xiàn),月經(jīng)頻發(fā)2、有時(shí)月經(jīng)周期正常，但卵泡期長，黃體期短，易致患者,不孕或孕早期流產(chǎn),3、無器質(zhì)性病變診斷,1、月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕流產(chǎn)2、婦查：生殖器官正常3、,BBT,呈雙相，上升緩慢，幅度低，維持,小于11天即下降P336、,圖35-4 基礎(chǔ)體溫雙相型,黃體期短）,4、病理：子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2天，可作出診斷黃體功能不足的基礎(chǔ)體溫曲線,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,1、促進(jìn)卵泡發(fā)育：,首選藥物是,CC,小劑量雌激素,2、黃體功能刺激療法：,3、促進(jìn)月經(jīng)中期,LH,峰形成：,4、黃體功能替代療法：,5,、口服避孕藥,治療,（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落(,irregular shedding of endometrium)：,有排卵，黃體發(fā)育良好，萎縮過程延長，致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落病理,月經(jīng)的第56天仍能見到殘留分泌期及增生期的子宮內(nèi)膜同時(shí)存在,。

臨床表現(xiàn),1、周期正常，經(jīng)期延長2、無器質(zhì)性病變黃體萎縮不全的基礎(chǔ)體溫曲線,診斷,1、臨床表現(xiàn)：,2、,BBT,呈雙相型，但下降緩慢3、診斷性刮宮：于月經(jīng)第56天進(jìn)行，內(nèi)膜切片中仍能見到呈分泌期及增生期子宮內(nèi)膜并存,治療,1、孕激素：無生育要求者，安宮黃體酮,/,避孕藥；有生育要求者，黃體酮2、絨促性素：,HCG,3,、復(fù)方短效口服避孕藥,（三）圍排卵期出血,排卵期，由于雌激素水平短暫下降，使子宮內(nèi)膜失去激素的支持而出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜脫落引起有規(guī)律的陰道流血治療,復(fù)方短效口服避孕藥,。