單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,泌尿系腫瘤,概述,泌尿系及男性生殖系統(tǒng)腫瘤是泌尿外科常見疾病，除陰莖癌外的其他腫瘤的發(fā)病率和死亡率有逐漸增加的趨勢國內(nèi)以,膀胱癌,最為多見，其次為腎腫瘤國外以,前列腺癌,為最多主要內(nèi)容,腎腫瘤：腎癌,腎母細胞瘤（腎胚胎瘤、,Wilms,瘤,）：小兒泌尿系最常見惡性腫瘤,腎盂癌,膀胱腫瘤：膀胱移行細胞癌,膀胱腺癌,膀胱鱗癌,其他,輸尿管腫瘤,前列腺癌,睪丸腫瘤,陰莖癌,腎上腺腫瘤,腎腫瘤,絕大部分是惡性腫瘤,良性腫瘤,:,腎血管平滑肌脂肪瘤（腎錯構(gòu)瘤）,腎皮質(zhì)腺瘤,腎纖維瘤,腎脂肪瘤,惡性腫瘤,:,腎癌,腎母細胞瘤,腎盂癌,腎癌,又稱腎細胞癌、腎腺癌,占腎臟惡性腫瘤的,85%,病因不清，腎癌有家族發(fā)病傾向病理表現(xiàn),組織學(xué)來源,：大多由腎小管上皮細胞發(fā)生，一般單發(fā)，單側(cè)，左右發(fā)病率相似肉眼觀察,：圓形，邊界清楚，有假包膜，切面黃色，可有出血壞死灶或囊性變鏡下觀察,：透明細胞，顆粒細胞，梭形細胞，透明細胞癌最多見，梭形細胞癌惡性程度最大嫌色細胞癌來源于集合管上皮，少見轉(zhuǎn)移途徑,直接擴散：腎內(nèi)、腎外,淋巴轉(zhuǎn)移：腎蒂淋巴結(jié),(,首站）,血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨、肝,臨床表現(xiàn),5070,歲多發(fā)，男,:,女,=2:1,，約,30%50%,腎癌無臨床癥狀。

腎癌三聯(lián)征：血尿、疼痛、腫塊腎癌的腎外表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀：咯血、病理骨折、神經(jīng)麻痹等,血尿,多為間歇性無痛性肉眼全程血尿血尿程度與腎癌的體積和惡性程度無關(guān)血尿的出現(xiàn)提示腫瘤已侵犯腎臟集合系統(tǒng)疼痛,患側(cè)腰部脹痛、鈍痛，血凝塊經(jīng)過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛疼痛的原因是腫瘤生長牽張腎包膜或侵犯腎周圍組織所致腫塊,患側(cè)腰部或上腹部出現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬，邊界清楚腫塊的出現(xiàn)提示腫瘤體積較大或已侵入腎周圍組織故：出現(xiàn)三聯(lián)征任何一項都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)腎外表現(xiàn),發(fā)熱：中度，可能與腫瘤內(nèi)生致熱原（白介素,-6,）有關(guān)或腫瘤出血壞死、毒素吸收有關(guān)高血壓：腫瘤壓迫腎內(nèi)血管致腎素分泌增加有關(guān)血沉增快紅細胞增多癥同側(cè)腎癌可有精索靜脈曲張：提示腎靜脈或下腔靜脈癌栓形成肝功能異常晚期腎癌還可有：貧血、消瘦、虛弱等診斷,臨床表現(xiàn)：,B,超：不均質(zhì)、中低回聲實性腫塊（小腎癌亦可表現(xiàn)為高回聲）CT,：,目前最可靠,腎實質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃,CT,值略低于或與腎實質(zhì)相似，增強后，腫瘤不如正常腎實質(zhì)增強明顯MRI,：,T1,加權(quán)像表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號或等信號，,T2,加權(quán)像表現(xiàn)為高信號改變在顯示鄰近器官有無受侵犯、腎靜脈或下腔靜脈有無癌栓方面優(yōu)于,CT,。

診斷,KUB+IVU,：平片上腎外形增大，偶見腫瘤散在鈣化；造影片上腎盂腎盞受壓呈不規(guī)則變形、狹窄、拉長或充盈缺損；腫瘤破壞嚴重時患腎不顯影腎動脈造影：顯示腫瘤內(nèi)病理性新生血管、動,-,靜脈瘺、造影劑池樣聚集、包膜血管增多等治療,根治性腎切除術(shù),是最有效的方法切除范圍,：腎及腫瘤、腎周脂肪、腎周筋膜、區(qū)域淋巴結(jié)腎上極腫瘤或腫瘤累及腎上腺時，需切除同側(cè)腎上腺手術(shù)中先結(jié)扎腎蒂血管以防腫瘤細胞擴散保留腎單位腎部分切除術(shù),：直徑小、位于一極免疫治療：干擾素、白介素,-2,基因治療：索坦,放療、化療：不敏感,腎盂腫瘤,從移行上皮細胞發(fā)生而來，細胞類型大部份為移行細胞癌、極少數(shù)為腺癌或鱗癌，多為乳頭狀腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)，因腎盂壁薄而周圍淋巴組織豐富，易較早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn),好發(fā)年齡為,4070,歲，男女比為,2:1,血尿：常見，為早期表現(xiàn)腫塊；少見，當(dāng)癌組織浸犯臨近器官或腫瘤引起梗阻腎積水時可見腫塊疼痛：少見，梗阻或血塊通過輸尿管時可發(fā)生診 斷,血尿等病史尿脫落細胞學(xué)檢查IVU,片：充盈缺損B,超、,CT,、,MRI,等治 療,手術(shù)治療：切除范圍,包括腎、輸尿管、輸尿管開口部位的膀胱壁,術(shù)后隨訪膀胱鏡。

膀胱腫瘤,膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的腫瘤，近年發(fā)病有增加趨勢在尿路上皮性腫瘤中，膀胱移行上皮性癌的發(fā)病率最高多見于,50,歲以上男性,男女之比約,4:1,臨床表現(xiàn)為無痛性的全程肉眼血尿，以膀胱側(cè)壁、后壁最多見，其次為三角區(qū)和頂部分類：非上皮類腫瘤,:,移行細胞癌,上皮類腫瘤（占,95%,以上）：腺癌,鱗癌,病因,環(huán)境和職業(yè)因素：,-,萘胺、聯(lián)苯胺、,4-,氨基雙聯(lián)苯是膀胱癌的致癌物質(zhì)染料、橡膠、塑料、油漆、皮革等職業(yè)者易發(fā)生膀胱癌人與致癌物質(zhì)接觸后發(fā)生癌的潛伏期為,15,40,年，多在,20,年左右代謝因素：,色氨酸、煙酸代謝異?？赡苁前螂装┑恼T因之一很多膀胱癌病人沒有明顯接觸化學(xué)致癌質(zhì)的病史，可能與體內(nèi)色氨酸代謝異常有關(guān)色胺酸正常代謝物的積聚，此中間代謝物均屬鄰羥氨基酚類物質(zhì)能引起膀胱腫瘤慢性膀胱感染、異物長期慢性刺激,可誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見膀胱白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石、尿潴溜吸煙：,可能誘發(fā)膀胱癌病理表現(xiàn),分布：,多位于膀胱側(cè)壁、后壁，其次為三角區(qū)、頸部、頂部可單發(fā)或多發(fā)多中心性特點：,在尿路移行上皮細胞覆蓋的不同部位可以同時或先后發(fā)生腫瘤組織類型：,上皮類腫瘤（,95%,以上）,移行細胞癌（,90%,以上）,腺癌（,23%,）,鱗癌（,23%,）,非上皮類腫瘤,肉瘤（如橫紋肌肉瘤）,分化程度：,移行細胞癌的分化程度分為,、,、,級。

級分化良好，,級分化最差，,級分化介于兩者之間級腫瘤的分化好，移行上皮層多于,7,層，結(jié)構(gòu)及核的異形與正常稍有差異，偶見核分裂級除上皮增厚外，細胞極性消失中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見級為不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分裂多見,一般說來，級與浸潤性成正比，,級膀胱癌發(fā)展浸潤的可能性為,10,，,級為,50,，,級為,80,生長方式：,原位癌：少見,乳頭狀癌：移行細胞癌多見,浸潤性癌：腺癌和鱗癌多見,WHO 1973,WHO/ISUP 1998,WHO 2004,乳頭狀瘤,乳頭狀瘤,尿路上皮癌,1,級，分化良好,乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤,乳頭狀尿路上皮癌，低級,尿路上皮癌,2,級，中度分化,乳頭狀尿路上皮癌，高級,尿路上皮癌,3,級，分化不良,浸潤深度：,是膀胱腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)（,T,：臨床分期；,P,：病理分期）,Tis,：原位癌,Ta,：無浸潤性乳頭狀癌,T,1,：浸潤粘膜固有膜,T,2,：浸潤肌層：,T,2a,浸潤淺肌層,T,2b,浸潤深肌層,T,3,：浸潤膀胱周圍脂肪組織,T,4,：浸潤前列腺及子宮等鄰近器官,組織病理學(xué),分期,UICC,2002,TNM,轉(zhuǎn)移途徑：,淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,直接浸潤,。

淋巴轉(zhuǎn)移是,最主要,的轉(zhuǎn)移途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總淋巴結(jié)有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移，見于晚期病例，多見于肝臟，其次為肺及骨骼腎上腺、腎、胰腺、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均占少數(shù)直接擴散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜臨床表現(xiàn),血尿：,最常見和最早出現(xiàn)的癥狀血尿嚴重程度與腫瘤的大小、惡性程度不成比例多表現(xiàn)為,無痛性間歇性肉眼血尿,尿頻、尿急、尿痛：,多為膀胱腫瘤晚期表現(xiàn)腫瘤壞死感染、呈浸潤性生長、累及膀胱頸排尿困難下腹腫塊：,浸潤癌晚期診斷,臨床表現(xiàn)尿脫落細胞學(xué)檢查KUB+IVU,B,超、,CT,、,MRI,等膀胱鏡檢查：部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、蒂及基底部浸潤程度治療,原則：,Ta,、,T1,及局限性,T2,期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、復(fù)發(fā)以及分化不良的,T2,期腫瘤、,T3,期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行全膀胱切除術(shù)治療,原則,：,Ta,、,T1,及局限性,T2,期腫瘤可采用保留膀胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、復(fù)發(fā)以及分化不良的,T2,期腫瘤、,T3,期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行全膀胱切除術(shù)。

表淺膀胱腫瘤（,Tis,、,Ta,、,T1,）,經(jīng)尿道電切術(shù)（,主要方法,），亦可膀胱部切術(shù)術(shù)后采用卡介苗、絲裂霉素、噻替派、阿霉素、羥基喜樹堿等膀胱內(nèi)灌注浸潤性膀胱腫瘤（,T2,、,T3,、,T4,）,T2,、,T3,分化良好：膀胱部分切除術(shù)（切 除范圍：距離腫瘤緣,2cm,以內(nèi)的全層膀胱壁）,全膀胱切除術(shù)：膀胱浸潤性癌的基本治療方法（切除范圍：全膀胱、前列腺和精囊，同時行尿流改道）T4,期僅用姑息性放療和化療減輕癥狀前列腺癌,病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能與,種族、遺傳、食物、環(huán)境、性激素,等有關(guān)病理前列腺癌,98%為腺癌,，起源于腺細胞，其他少見的有移行細胞癌、鱗癌、未分化癌等前列腺的,外周帶是癌最常發(fā)生的部位,，大多數(shù)為多病灶，易侵及前腺尖部轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴擴散、直接浸潤，以,血性轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆為最常見,ABCD,分期系統(tǒng),分為四期：,A（I）,期前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數(shù)分化良好B（II）,期腫瘤局限在前列腺包膜以內(nèi)C（III）,期腫瘤穿破包膜并侵犯鄰近器官，如膀胱頸等D（IV）,期有盆腔局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移灶臨床表現(xiàn),前列腺癌多數(shù)無明顯臨床癥狀，常在直腸指檢時偶然被發(fā)現(xiàn)，也可在前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。

臨床診斷前列腺癌的三個基本方法,直腸指檢,經(jīng)直腸超聲檢查,血清前列腺特異性抗原（,prostatic specific antigen,PSA）,測定,確診依靠：經(jīng)直腸針吸細胞學(xué)或超聲引導(dǎo) 下前列腺穿刺活檢,治療,前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的,局限性（,I,期）癌,，一般病灶小，細胞分化好可以不作進一步處理，嚴密觀察隨診局限在前列腺包膜以內(nèi)（,II,期）癌,可以行根治性前列腺切除術(shù)，也是治療前列腺癌的最佳方法，但僅適于年齡較輕，能耐受手術(shù)的病人前列腺癌是男性老年疾病，一般發(fā)展緩慢，病程較長，對70歲以上，預(yù)測壽命低于10年的病人不宜行根治性前列腺切除術(shù)第,III、IV,期前列腺癌,以內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除術(shù)，配合抗雄激素制劑。