單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,妊娠合并病毒性肝炎,viral hepatitis complicating pregnancy,Introduction,Caused by,hepatitis virus,and,liver cell degeneration necrosis,as the main pathological changes of,infectious,diseases,Types of viral,HAV,HBV,HCV,HDV,HEV,Impact of pregnancy on viral hepatitis,Compromised defending ability of liver,Heavier liver burden,More complicated and severe condition in pregnant patients,Impact of hepatitis on pregnancy,Early Pregnancy,Serious pregnancy reaction,Abortion,Malformation,Impact of hepatitis on pregnancy,Late pregnancy,increased incidence of postpartum haemorrhge,hepatic coma,coagulopathy,infection and hepatorenal syndrome,Increased maternal morbidity and mortality,Preterm delivery,fetal death,stillbirth,妊娠、分娩,病毒性肝炎,VS,1,、甲肝：,HAV,不通過胎盤，經(jīng)糞,-,口途徑傳播，分娩時接觸母血或受糞便污染也可使新生兒感染。

2,、乙肝：母嬰傳播是,HBV,主要傳播途徑之一,（,1,）宮內(nèi)傳播：機制不清，可能是胎盤屏障受損或通透性增強而引起2,）產(chǎn)時傳播：是,HBV,母嬰傳播的主要途徑，占,40-60%,機制：,1,）產(chǎn)時吞咽含,HBsAg,的母血、羊水、陰道分泌物,2,）產(chǎn)時宮縮絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)3,）產(chǎn)后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關(guān)當母血,HBsAg,、,HBeAg,、抗,HBc,均陽性時，母乳,HBV-DNA,出現(xiàn)率,100%,母嬰傳播,3,、丙肝：母嬰垂直傳播率,4%7%,，僅當母血清中檢測到較高滴度,的,HCV-RNA,（超過,10,6,拷貝,/ml,）時，才發(fā)生母嬰傳播4,、丁肝：,HDV,是一種缺陷性,RNA,病毒，必需依賴,HBV,重疊感染引起肝炎傳播途徑與,HBV,相同5,、戊肝：已有母嬰間傳播的報道，孕晚期急性感染母親的死亡率可達,15%25%,其抗原檢測較困難，抗體出現(xiàn)晚6,、庚肝和己肝：己型肝炎主要通過輸血傳播，庚型肝炎可以發(fā)生母嬰傳播,母嬰傳播,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為消化道癥狀；,無黃疸型肝炎者癥狀輕，易被忽視；,黃疸型肝炎常先有消化道癥狀，然后出現(xiàn)尿黃、鞏膜及皮膚黃染，肝區(qū)有觸痛、,“,叩擊痛。

Diagnosis,History:close contact with hepatitis patients,blood transfusion within 6 months,Clinical features:,gastrointestinal symptoms cant be explained by other reasons,jaundice,increased liver size in first and second trimester,pain,診斷,實驗室檢查,-,肝功能檢查,ALT,、,AST-,反映肝細胞損傷的程度,膽酶分離,-,提示肝細胞壞死嚴重，預(yù)后不良,實驗室檢查,-,影像學檢查,B超、CT,【,血清學標記及其臨床意義,】,項 目,陽 性 時 臨 床 意 義,HAV,HBsAg,HAV-IgM,近期感染，,HAV-IgG,保護性抗體,HBV,感染標志，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者,HBsAb,曾感染,HBV,，已產(chǎn)生免疫,HBeAg,血中有大量,HBV,存在，傳染性較強,HBeAb,血中,HBV,減少，傳染性較弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期,HBcAb-IgG,慢性持續(xù)性肝炎或既往感染,HCVAb,既往感染,HDV,需同時檢查,HBV,HEV,需反復(fù)檢測,診斷,重型肝炎的診斷,消化道癥狀嚴重,-,乏力、納差、惡心嘔吐,總膽紅素,171umol/L,或黃疸迅速加深,凝血功能障礙，,PTA,40%,肝臟縮小,肝性腦病,肝腎綜合征,血清肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性,1.,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（,Intrahepatic cholestasis of pregnancy,）,為妊娠,28,周前后出現(xiàn)；,瘙癢、黃疸,病人一般狀態(tài)好，無消化道癥狀；,血清直接膽紅素,102.6umol/L(6mg/dl),，,ALT,正常或輕度升高；,早期診斷依賴于膽汁酸測定，患病時明顯升高；,因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產(chǎn)兒死亡率升高,肝炎病毒抗原抗體血清學標志物檢查陰性,Differential diagnosis,2.,妊娠期急性脂肪肝,（,Acute fatty liver of pregnancy,）,為妊娠晚期特有的疾病，以初產(chǎn)婦及妊高征居多，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎；,病因不明；,直膽和間膽升高，尿膽紅素多為陰性；,B,超顯示強回聲的“亮肝”；,CT,見肝大片密度減低區(qū)；,肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性,肝炎病毒抗原抗體血清學標志物檢查陰性,Differential diagnosis,3、HELLP綜合征,在重度子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)伴有溶血、肝酶升高、血小板減少為特征的綜合征！,黃疸輕、間膽升高為主，紅細胞比容0.015，,ALT、AKP,輕、中度增高，伴高,BP、,蛋白尿、浮腫，分娩后迅速恢復(fù)。

注意妊娠期肝炎常合并妊娠高血壓綜合征！,Differential diagnosis,4、妊娠劇吐引起的肝損害,黃疸較輕，,ALT,輕度增高,尿酮體（+）,血清病原檢查（）,Differential diagnosis,5,、妊娠期藥物性肝損害,有使用損害肝細胞藥物史,無肝炎接觸史,無肝炎典型癥狀,Differential diagnosis,【,處理,】,1,、妊娠期輕型肝炎的處理原則,注意休息，加強營養(yǎng),應(yīng)用中西藥物，積極進行保肝治療,避免應(yīng)用可能損害肝的藥物（鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激素）,注意預(yù)防感染，以防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷,有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理,【,處理,】,2,、妊娠期重癥肝炎的處理原則,保護肝臟,防治肝昏迷,防治凝血功能障礙,防治感染,防治腎功能衰竭,妊娠早期：輕癥,可繼續(xù)妊娠，慢活肝可行人工流產(chǎn)妊娠中、晚期,：多不主張終止妊娠，因為創(chuàng)傷和出血均可增加肝臟負擔，應(yīng)進行積極的保守治療，待足月后引產(chǎn)或等待自然分娩分娩期,：肌注,vitK1,，備血，縮短第二產(chǎn)程，防治產(chǎn)后出血,產(chǎn)褥期,：休息、保肝、抗感染、不宜哺乳者回乳治療,產(chǎn)科處理,早期識別，及時轉(zhuǎn)送,適時終止妊娠：治療,24,小時或出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤早剝、臨產(chǎn),分娩方式：剖宮產(chǎn)，必要時子宮次全切除術(shù),圍手術(shù)期處理：中心靜脈插管、記尿量、取下腹正中縱切口、預(yù)防感染、防治并發(fā)癥。

妊娠合并重型肝炎的產(chǎn)科處理,Active immnoprophylaxis:,0,1,6,主動免疫,30,g HBV vaccine im 24 hours after birth,10,g 1month,6 month,Passive immnoprophylaxis,被動免疫,HBIG 0.5ml soon after birth,Prevention of neonatal infection,。