單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,乳腺癌的放射治療技術(shù),一,.,概述,1,，,發(fā)病率,2,，,應(yīng)用解剖,3,，淋巴引流,4,，診斷,5,，臨床分期,6,，治療,7,，放射治療,二，治療體位,三，乳房與胸壁的照射技術(shù),四，淋巴引流區(qū)域的照射,五，胸壁照射與淋巴引流區(qū)照射野的銜接,六，適形調(diào)強照射技術(shù),七，乳腺癌保乳術(shù)后的圖像引導(dǎo)放療技術(shù),一，概述,1,，發(fā)病率,世界惡性腫瘤新病例數(shù)（萬）及發(fā)病構(gòu)成（%）,男性 女性,1 肺癌,66.7 (17.6,),乳腺癌 71.9 (19.1),2 胃癌,47.2 (12.,3),子宮頸癌,43.7 (11.6),3 結(jié)直腸癌,33.1 (8.6),結(jié)直腸癌,34.6 (9.2),4 前列腺癌 29.1 (7.6)胃癌,28.2 (7.5),5 口咽癌,27.0 (7.0),肺癌,21.9 (5.8),6 肝癌,21.4 (5.6),卵巢癌,16.2 (4.3),7 食道癌,19.6 (5.1),口咽癌,14.3 (3.8),8 膀胱癌,18.2 (4.7),子宮體癌,14.0 (3.7),9 淋巴瘤,18.1 (4.7),淋巴瘤,13.5 (3.6),10白血病,12.1 (3.1),食道癌,10.8 (2.9),2,應(yīng)用解剖,乳腺附著于胸大肌筋膜表面，一般位于第,2-6,前肋之間，內(nèi)界為胸骨緣，外界為腋前線。

乳腺實質(zhì)由腺泡及乳管，乳腺小葉組成乳腺間質(zhì)有豐富的血管淋巴網(wǎng)3,，診斷,臨床診斷和影像學(xué)診斷,臨床診斷：問診，視診，捫診,影像學(xué)診斷：鉬靶，超聲，,CT,，,MR,病理學(xué)診斷,80%,為浸潤性導(dǎo)管癌,以,SBR,分級表示惡性程度,I-III,級，其細胞增生活躍程度逐漸增高，惡性程度增加，相應(yīng)的發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的機會增加4,，臨床分期,1997 UICC-AJCC,分期,Tx,原發(fā)腫瘤無法評估,T0,無原發(fā)腫瘤證據(jù),Tis,原位癌,包括無實質(zhì)腫瘤的乳頭,Pagets disease,T1,原發(fā)腫瘤最大徑,2cm,及以下,T2,原發(fā)腫瘤最大徑,2cm-5cm,之間,T3,原發(fā)腫瘤最大徑超過,5cm,T4,任何直徑腫瘤,直接侵犯胸壁,或皮膚,T4a,侵犯胸壁,T4b,皮膚水腫,(,包括橘皮癥,),或乳腺皮膚潰 瘍,或皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)局限于患側(cè)乳腺,T4c,兼有,T4a,和,T4b,T4d,炎性乳腺癌,Nx,區(qū)域淋巴結(jié)無法評估,N0,無區(qū)域淋巴結(jié),N1,同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可活動,N2,同側(cè)腋淋巴結(jié)融合或固定,N3,內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Mx,遠處轉(zhuǎn)移情況無法評估,M0,無遠處轉(zhuǎn)移,M1,有遠處轉(zhuǎn)移,包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,5,，淋巴引流,第,I,組腋淋巴結(jié),胸小肌外側(cè),第,II,組腋淋巴結(jié),胸小肌深面,第,III,組腋淋巴結(jié),胸小肌內(nèi)側(cè),6,，乳腺癌的治療,外科手術(shù),放射治療,化療,內(nèi)分泌治療,局部或,區(qū)域性,治療,全身治療,7,，放射治療在綜合治療中的地位,乳房保留手術(shù)后的根治性放療,高?；颊呷榉壳谐g(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防性放療,無手術(shù)指征的晚期乳腺癌的放療,局部復(fù)發(fā)患者的放療,遠處轉(zhuǎn)移的姑息性放療,二，治療體位,患者仰臥于乳腺托架上，對于乳腺較大的患者或需要單前野照射鎖骨上下區(qū)的患者，可調(diào)整托架板高度，使乳腺垂向腳方向及鎖骨上下區(qū)與床面平行。

對于其他患者，托架板高度可以為零斜板應(yīng)用目的：,1.,糾正胸廓斜度，避免切線野準直器轉(zhuǎn)動,2.,使內(nèi)切野的皮膚投影盡可能平直,3,，避免仰臥后乳腺組織向上滑動,通常采用的體位是：病人采取仰臥位，使用乳腺托架使治療側(cè)上臂外展,90,度，胸壁與水平線造成的角度通過,5-25,度斜行墊板來糾正，使切線野后界與胸闊走行盡可能平行,乳腺托架擺位參數(shù)表格,三，乳房與胸壁的照射技術(shù),1,，完整乳房照射,保乳術(shù)后全乳房照射同側(cè)乳腺局部復(fù)發(fā)率可從,26%,降到,7%,選用,4-6MV,的,X,射線，進行切線野,+,楔形板照射,鈷,60,照射皮膚劑量偏高，影響后期美容效果，且半影較大，不利于降低肺受量,全乳腺照射,45-50Gy,分次劑量為,1.8-2Gy,每周照射,5,次,內(nèi)界：體中線，外界：腋中線,上界距乳房組織最上緣約,2cm(,如果有鎖骨上野，則需與之銜接,),下界為乳房皺褶下,1-2cm,，,后界包括,1-2cm,肺組織,，,前界開放，留出,1.5-2cm,空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限核實手術(shù)疤痕在射野覆蓋范圍內(nèi)乳腺在體表形成胸壁曲面，造成劑量分布不均勻，常選用相應(yīng)的楔形板得到更好的均勻劑量分布,2,，乳房改良根治術(shù)后胸壁的照射,乳房改良根治術(shù)后部分具有局部復(fù)發(fā)危險因素的病人需要接受術(shù)后胸壁放療。

基本照射技術(shù)同完整乳房,X,線切線野照射與完整乳房不同，胸壁手術(shù)瘢痕長且不規(guī)則，必須把瘢痕全長包括在射野劑量穩(wěn)定的區(qū)域內(nèi)，胸壁照射需保證足夠皮膚和皮下劑量電子線全胸壁照射是另一項技術(shù)，單前野，技術(shù)簡單易行，缺點胸壁外側(cè)劑量覆蓋差電子線能量選擇必須根據(jù),CT,測得的胸壁厚度而定，以,9-12Mev,居多,四，淋巴引流區(qū)域的照射,鎖骨上淋巴引流區(qū)域的照射,內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)的照射,腋淋巴結(jié)區(qū)的照射,1,，鎖骨上淋巴區(qū)域照射野,鎖骨上淋巴區(qū)域照射野的邊界決定于照射靶區(qū)的需要如果病人經(jīng)過改良根治術(shù)和第,組腋淋巴結(jié)清掃，靶區(qū)為鎖骨上淋巴結(jié)和第,組腋淋巴結(jié)，則下界為鎖骨頭下緣，相當(dāng)于第一前肋水平，,上界為環(huán)甲膜，內(nèi)界為體中線及胸鎖乳突肌內(nèi)緣，外界為肱骨頭內(nèi)緣對未接受腋淋巴結(jié)清掃，或腋清掃后證實有腋淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，則為腋鎖聯(lián)合野，下界在第二肋間，外界包括肱骨頸，鉛擋保護肱骨頭治療體位為頭輕微偏向健側(cè)以減少喉照射，機架角向健側(cè)偏斜,10-15,度以保護氣管，食管，脊髓；內(nèi)上射野沿胸鎖乳突肌走向用鉛擋保護喉鎖骨上野照射劑量為常規(guī)分割,46-50Gy,，劑量參考點為皮下,3cm,處2,，內(nèi)乳淋巴區(qū)域照射,臨床上對內(nèi)乳淋巴結(jié)照射存在爭議，當(dāng)腫瘤位于內(nèi)象限或腋窩淋巴結(jié)陽性時，內(nèi)乳淋巴結(jié)受侵率很高，但臨床上內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)較為少見，復(fù)發(fā)率不超過,1%,。

內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃和放療的,期隨機臨床研究顯示患者不能獲益，回顧性報道亦顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)照射并不能使患者獲益，也未增加心臟毒性內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般位于,1,3,肋間，而未發(fā)現(xiàn)位于第,4,、,5,肋間的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此內(nèi)乳區(qū)照射的范圍一般包括,1,3,肋間，上界為胸廓入口，下界位于第四肋間，外界為胸骨中線旁開,5cm,選擇適當(dāng)能量的電子線照射，常規(guī)分割總劑量,45,50Gy,3,，腋淋巴結(jié)區(qū)的照射,如果病人具備腋淋巴結(jié)照射的指征，前野為腋鎖聯(lián)合野，鉛擋保護肱骨頭，但由于鎖骨上野處方劑量參考點較淺，所以必須通過腋后野將腋淋巴結(jié)補充至,45Gy,上界：鎖骨下緣下界：腋窩下界內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣外界：肱骨頭內(nèi)緣,.,處方劑量參考點設(shè)為腋中群淋巴結(jié)位置，投影相當(dāng)于鎖骨中點下,2cm,深度平均皮下,5-6cm.,五，胸壁照射與淋巴引流區(qū)照射野的銜接,1,，切線野和鎖骨上野的銜接,切線野和鎖骨上野的散射交會可形成,“,熱點,”,，不僅照成皮下組織纖維化，而且該熱點可影響至前肋和肺尖的劑量，增加放療后肋骨骨折、肺尖纖維化的發(fā)生概率消除切線野的扇形散射可采用轉(zhuǎn)動治療床的方法，使雙側(cè)切線野中心軸線向足部傾斜，從而使兩切線野上界成為無扇形散射的直線，與鎖骨上野的下界吻合。

另一種辦法是使用懸掛鉛擋消除切線野往鎖骨上野方向的散射鎖骨上野散射消除也可通過半野技術(shù)，,1,4,野技術(shù)，將野中心置于鎖骨上野下界2,，切線野和內(nèi)乳野的銜接,技術(shù)要求：避免在接野處皮下組織出現(xiàn)熱點；保證內(nèi)乳淋巴結(jié)完整的劑量覆蓋，與其要消除接野下方的冷點區(qū)A,內(nèi)乳淋巴結(jié)單獨前野照射：,技術(shù)簡單，肺受量小，容易影響血象，且心臟受量過大直接影響遠期心血管并發(fā)癥發(fā)生率B,內(nèi)乳淋巴結(jié)包含在切線野內(nèi),：內(nèi)切野內(nèi)界向健側(cè)移至中線旁,3-5cm,，避免銜接處劑量不均勻，原發(fā)內(nèi)側(cè)病人較適用，降低縱膈劑量C,內(nèi)乳淋巴結(jié)斜入射,：為減少前野垂直照射對心臟帶來高劑量，隨內(nèi)切野角度的斜入射電子束，靶區(qū)劑量可靠，避免銜接處冷點和熱點六，,適形調(diào)強照射技術(shù),IMRT,醫(yī)用直線加速器,多葉光柵,(MLC),三維治療計劃系統(tǒng),(IMRT-TPS),輔助設(shè)備（體膜、體架、大孔徑,CT,）,優(yōu) 點,高劑量區(qū)的分布與照射靶區(qū)的形狀相一致,靶區(qū)劑量均勻性減少肺臟和心臟的照射容積和照射劑量,實現(xiàn)乳腺、瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)的一體化照射,同時補量照射,(simultaneous integrated boost,SIB),七，乳腺癌保乳術(shù)后的圖像引導(dǎo)放療技術(shù),1,，,乳腺癌保乳術(shù)后放療的誤差分析,a,分次間擺位誤差,b,分次間靶區(qū)位移和形變,c,分次內(nèi)運動,2,，,在線,IGRT,技術(shù),3,，,離線自適應(yīng),IGRT,1,，,a,分次間擺位誤差,分次放療中，通常利用皮膚標記對患者體位進行校對。

然而，人體非剛性結(jié)構(gòu)，皮下脂肪、肌肉等存在不確定性，從而產(chǎn)生擺位誤差white,等對,20,例乳腺癌患者進行研究，取仰臥位并用真空墊固定體位，每次擺位后采集,CBCT,圖像并與計劃,CT,圖像進行配準，得出,X,Y,Z,三個方向擺位誤差分別為（,2.72.4,）、（,1.72.2,）、（,2.42.9,）,mm,除平移誤差外，還會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)誤差，對于較明顯的旋轉(zhuǎn)誤差可通過重新擺位，甚至重新校位來糾正b,，分次間靶區(qū)位移和形變,乳腺癌保乳術(shù)后放療過程中，通常會出現(xiàn)血清腫退縮、軟組織放射性炎癥改變、外科手術(shù)銀夾移位和患者體重變化等，這些可導(dǎo)致靶區(qū)變形以及靶區(qū)與周圍正常組織間相對位置關(guān)系變化，從而影響放療精確性Yang,等對,102,例保乳術(shù)后放療患者的局部血清腫變化進行了研究，發(fā)現(xiàn)局部血清腫平均每周出現(xiàn),17%,的退縮，在照射第,23,天時體積平均縮小,54%,c,，分次內(nèi)運動,放療分次內(nèi)靶區(qū)及周圍正常組織隨呼吸運動和心臟搏動做周期性運動Qi,等應(yīng)用四維,CT,監(jiān)測,18,例患者接受全乳和淋巴引流區(qū)域照射時靶區(qū)及正常組織器官的呼吸移動度，并探究呼吸運動對靶區(qū)及正常組織器官受照劑量的影響該研究中所有患者均仰臥與乳腺托架上，雙側(cè)上肢外展上舉，在自由呼吸狀態(tài)下根據(jù),Varian,實時位置管理系統(tǒng)所記錄的呼吸信號，監(jiān)測到在同一呼吸周期中靶區(qū)運動幅度平均為,2.3mm,肺組織為,4.7mm,心臟為,3.5mm,；肺組織、心臟在自由呼吸狀態(tài)下受照劑量最大變化分別為,1.2%,、,1.4%,，而內(nèi)乳淋巴結(jié)受照劑量最大變化可達,27.6%,。

利用呼吸控制如自主呼吸控制系統(tǒng),(ABC),以減少射線對心臟和肺組織損傷已廣泛應(yīng)用于臨床之中,研究證明乳腺癌全乳照射中配合,ABC,裝置使用,適度深呼吸控制,(mDIBH),該技術(shù)切實可行且易重復(fù)mDIBH,不但可以減少精確放射治療中呼吸運動對全乳靶區(qū)的影響,而且明顯減少照射野內(nèi)肺和心臟的受照體積和受照劑量,左側(cè)乳腺癌病人的心臟,V30,和所有病人的肺,V20,減少,從而減輕了放射治療對肺和心臟的損傷2,，在線,IGRT,技術(shù),進行在線圖像配準時，選取靶區(qū)周圍合適的解剖機構(gòu)作為參照，能更快速、更準確配準靶區(qū)，這些配準時參照的解剖結(jié)構(gòu)稱為配準模板常用的模板有骨性結(jié)構(gòu)、乳腺輪廓、乳腺腺體、術(shù)后血清腫以及標記術(shù)腔的手術(shù)銀夾等Hasan,等對以上幾種配準模板進行比較，發(fā)現(xiàn)手術(shù)銀夾在解剖特征上較穩(wěn)定，是進行剛性配準理想的體內(nèi)標記物3,，離線自適應(yīng),IGRT,個體化自適應(yīng)放療（,a,daptive,r,adiation,t,herphy,ART,）技術(shù)是,IGRT,技術(shù)的延伸和發(fā)展，它是根據(jù)治療過程中的反饋信息，對治療方案做出相應(yīng)調(diào)整的新型治療技術(shù)或模式利用沒分次放療時在線提取的,CBCT,圖像能評估術(shù)后血清腫持續(xù)性變化，并有望根據(jù)此確定修改放療計劃的最佳時機。

一，概述,1,，,發(fā)病率,2,，,應(yīng)用解剖,3,，淋巴引流,4。