單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,前置胎盤與胎盤早剝,妊娠晚期出血的常見原因，繼異位妊娠后的另兩個危重癥,35,歲,第一胎妊,36,周,有慢性高血壓病史,現(xiàn)合并妊高征,血壓,160/100 mmHg,突然發(fā)生劇烈腹痛,惡心,嘔吐,出汗,血壓下降至,60/40mmHg,有少量陰道出血,子宮體較硬,收縮與間歇不明顯,胎心不清,陰道檢查,:,宮口未開,你的診斷是什么？應采取哪項措施,?,急診室的故事,前 置 胎 盤,定義,:,孕,28,周后胎盤位于子宮下段,甚至下緣達到或覆蓋子宮內(nèi)口，,其位置低于胎兒先露部稱為前置胎盤前置胎盤的病因,1,、子宮內(nèi)膜病變：,多次刮宮、放置宮內(nèi)節(jié)育器、感染等,2,、受精卵發(fā)育遲緩：,滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,、胎盤異常：,胎盤面積過大、副胎盤,前置胎盤臨床分類,完全性,(,中央性,),部分性 邊緣性,由于胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨孕周會發(fā)生改變，也,會因?qū)m頸管的消失、宮口開大而改變前置胎盤臨床表現(xiàn),妊娠晚期或臨產(chǎn)時,無誘因、無痛性、反復陰道出血,完全性,:,出血早,于,28,周左右稱“警戒性出血”,邊緣性,:,出血較晚,多在妊娠,37-40,周或臨產(chǎn)時發(fā)生出血，量少,部分性,:,介于二者間,前置胎盤出血原因,子宮下段 子宮峽部發(fā)展而來，未妊娠時長,1cm,，妊娠晚期漸拉長至,7-10cm,前置胎盤出血原因 子宮下段形成時 胎盤與宮壁發(fā)生錯位剝離,前置胎盤的體征,全身狀況,:,與陰道出血量相關(guān),腹部 宮高與停經(jīng)月份相符,胎位 清,胎先露高浮，可有胎位異常,胎心 正?；虍惓?宮縮 無,;,有宮縮時宮縮間歇子宮可放松,子宮體壓痛,(-),胎盤在前壁時恥骨聯(lián)合上胎盤雜音,(+),前置胎盤輔助檢查,B,超,:,注意檢查時的妊娠周數(shù),。

若中期發(fā)現(xiàn)前置胎盤這種表現(xiàn)則診斷為,“,胎盤前置狀態(tài),”,若孕晚期,34,周以后,顯示胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口,5CM;,到達或覆蓋內(nèi)口則可確診產(chǎn)后胎盤胎膜檢查,陰道分娩 有產(chǎn)前出血，并在胎盤邊緣發(fā)現(xiàn)陳舊性凝血塊或壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣,7CM,CS,術(shù)中 胎盤位于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,前置胎盤的診斷,根據(jù)病史（多次刮宮、高齡初產(chǎn)、雙胎等）,結(jié)合典型的臨床癥狀和體征以及輔助檢查，不難診斷前置胎盤對母兒的影響,母體：貧血休克、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、植入性胎盤、羊水栓塞胎兒及新生兒：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi),早產(chǎn)、圍生兒死亡率增高預防：避免多次刮宮、減少子宮內(nèi)膜的損傷和感染通過產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)，正確處理前置胎盤的處理,處理原則：抑宮縮、止血、糾正貧血、預防感染1,.,期待療法：,確保母體安全為前提，盡可能延長孕周適用于妊娠不足,34,周，孕婦一般情況良好，出血不多；胎兒體重不足,2000g,，胎兒存活2.,終止妊娠指征：,孕齡超過,36,周，胎兒已能存活,陰道出血量大、反復多次出血,有胎兒窘迫,胎兒已死,終止妊娠的方法,1.,剖宮產(chǎn)術(shù)：最常用手段適用于：完全性前置胎盤；短期內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常者。

切口選擇：,B,超定位，避開胎盤子宮下段收縮力差，易出血，可在子宮肌壁上注射縮宮素，手剝胎盤，并且按摩子宮或者填塞紗條壓迫止血可行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除終止妊娠的方法,2.,陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、出血不多，短時間內(nèi)能夠結(jié)束分娩者人工破膜：先露部分壓迫胎盤止血,靜脈滴注縮宮素增強宮縮，加快產(chǎn)程一旦發(fā)現(xiàn)出血量增多，并且產(chǎn)程進展緩慢者，立刻改用剖宮術(shù)緊急情況轉(zhuǎn)送處理,患者陰道大量出血，當?shù)責o條件處理時，應立刻給予抗休克、陰道填塞、腹部加壓包扎處理迅速轉(zhuǎn)運至最近的有條件治療的醫(yī)院胎 盤 早 剝,定義：妊娠,20,周以后,或分娩期，,正常位置的胎盤,在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離胎盤早剝出血原因,血管病變：,妊高癥、慢性腎炎、全身血管病變引起血管痙攣硬化，脆性增加，造成底蛻膜螺旋小動脈出血，形成胎盤后血腫，導致胎盤早剝宮腔內(nèi)壓力驟減,：,子宮驟然收縮，胎盤與宮壁錯位，引起早剝，常見于：羊水過多者羊水流出過快，、雙胎妊娠第一胎兒娩出過快,胎盤早剝出血原因,機械性因素：,孕婦腹部直接受到撞擊擠壓，外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臍帶過短，羊膜腔穿刺刺破前壁胎盤子宮靜脈壓突然升高,：孕晚期長時間的仰臥位引起子宮壓迫下腔靜脈，造成血液回心受阻、蛻膜靜脈淤血破裂形成胎盤后血腫，導致早剝。

胎盤早剝分類,根據(jù)胎盤剝離面積可分為,輕型,1/3,根據(jù)出血類型分為,外出血型,(,顯性剝離,),內(nèi)出血型,(,隱性剝離,),混合型,胎盤早剝分類,胎盤早剝癥狀,有誘因、有腹痛、有,/,無陰道出血,(,外出血,-,顯性、混合性,;,內(nèi)出血,-,隱性,),、失血伴隨癥狀,輕型 易與先兆臨產(chǎn)混淆,重型 大量失血致母兒的癥狀,Sher,分類法,胎盤早剝,輔助檢查,輔助檢查,B,超胎盤與宮壁間液性暗區(qū),胎心 異?；蛳?凝血功能,II,度,III,度還應進行腎功檢查、尿常規(guī)胎盤檢查 可見壓跡,胎盤早剝并發(fā)癥,1,、彌散性血管內(nèi)凝血,DIC,：胎盤早剝是妊娠期發(fā)生,DIC,的最常見原因,2,、產(chǎn)后出血：子宮胎盤卒中導致子宮收縮障礙，若發(fā)生,DIC,，大出血不可避免,3,、急性腎衰：出血多、休克時間長、,DIC,4,、羊水栓塞：胎盤早剝時羊水經(jīng)剝離面開放的血管進入血循環(huán),對母兒的影響,母體：貧血、產(chǎn)后出血、,DIC,、腎衰等,胎兒：急性缺氧、早產(chǎn)，圍生兒死亡率大大升高,預防,產(chǎn)前檢查,-,妊高征、慢性高血壓、慢性腎炎,孕晚期,-,避免外傷、避免長時間仰臥位,羊水過多、多胎妊娠,-,避免宮內(nèi)壓驟降,羊膜囊穿刺,-,避開胎盤,人工破膜,-,宮縮間歇高位穿刺，緩慢放出,胎盤早剝的治療,1,、糾正休克,2,、及時終止妊娠：,剖宮產(chǎn)指征：,I,度早剝，但是有胎兒窘迫癥狀；,II,度早剝，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；,III,度早剝；破膜后產(chǎn)程無進展者,陰道分娩指征：,I,度早剝，外出血為主，一般情況好，短時間可結(jié)束分娩,防止并發(fā)癥,1.,凝血障礙：盡快結(jié)束分娩，補充凝血因子，,DIC,高凝狀態(tài)時用肝素；在此基礎上用抗纖溶藥物,2.,腎衰竭：尿量小于,30ml/h,應及時補充血容,3.,產(chǎn)后出血：胎兒娩出后立即給與宮縮劑、人工剝離胎盤術(shù)、按摩子宮。

出血不可控制時行子宮次全切除概 念,前置胎盤,胎盤位置異常,胎盤早剝,胎盤位置正常,分 類,前置胎盤,邊緣性,marginal,部分性,partial,完全性,complete,胎盤早剝,輕型,1/3,外出血型,(,顯性,),內(nèi)出血型,(,隱性,),混合型,癥 狀,前置胎盤,無誘因,無痛性,出血,(,反復,-,顯性,),胎盤早剝,有誘因,有痛性,出血,(,內(nèi)或外,),體 征,前置胎盤,宮高 無變化,胎位 可觸清,胎心 正常或異常,宮縮 無或有,子宮體壓痛,(-),胎盤雜音,(+),胎盤早剝,宮高 升高,胎位 觸不清,胎心 異?；蛳?宮縮 強直不放松,壓痛,(+),胎盤雜音,(-),輔 助 檢 查,前置胎盤,B,超示胎盤邊緣距內(nèi)口,5CM,達或覆蓋內(nèi)口,陰道分娩 胎膜破口距胎盤邊,400ml,胎盤早剝,一旦發(fā)現(xiàn),及時處理,終 止 方 式,前置胎盤,剖宮產(chǎn),完全性前置胎盤產(chǎn)婦狀況差,有胎兒宮內(nèi)窘,陰道分娩,胎盤早剝,剖宮產(chǎn),胎兒宮內(nèi)窘迫,產(chǎn)婦一般情況差,(,不論胎兒存亡,),陰道分娩,終止方式,-,陰道分娩條件,前置胎盤,邊緣性或部分性,出血量少,產(chǎn)婦一般情況好,宮頸條件成熟,胎盤早剝,輕型早剝胎心好,產(chǎn)婦一般情況好,宮頸條件成熟,短時可陰道分娩,經(jīng)產(chǎn)婦,陰 道 分 娩,前置胎盤,破膜,-,促兒頭下降壓迫胎盤止血,禁作肛查必要時作好術(shù)前準備行穹隆指診,期待療法*,胎盤早剝,破膜,-,降低宮內(nèi)壓,防促凝物入血循環(huán),催產(chǎn)素靜點加強宮縮,縮短產(chǎn)程,凝血功能檢查,DIC,處理,預 防,前置胎盤,搞好計劃生育,防早產(chǎn),避免多次刮宮,防宮腔感染,胎盤早剝,治療合并癥,避免長時間仰臥,避免外傷,羊水過多雙胎分娩,前置胎盤的處理,哪項錯誤的,?,處理原則為止血及補充血容量,依孕周,前置類型,出血多少,有無休克決定是否用期待療法,根據(jù)胎次,胎位,胎兒是否存活綜合分析決定處理,B,超根據(jù)胎盤與宮口的位置確診前置胎盤類型,不論宮口開大與否,均禁忌行人工破膜,.,課后作業(yè),1,前置胎盤的典型癥狀是什么？,2,胎盤早剝的典型癥狀是什么？,3,胎盤早剝的并發(fā)癥有,、,、,、,。

4,病例：某初產(chǎn)婦，,27,歲，停經(jīng),28W,，因陰道流血,1,天收入院患者于,1,日前，無明顯原因出現(xiàn)陰道流血、量較多、無腹痛入院檢查：血壓,120/25mmHg,，,尿蛋白（一），下肢水腫（一），血色素,82g/L,為確診應如何處理？,。