腦,出血病人的護,理查房,主講人：,XXX,目錄,Contents,主要內容,1,病歷,簡介,2,護理,原則,3,疾病,介紹,1,1,病歷簡介,一,病例簡介,基本情況：,姓名,：,谷德鎖,科,別,：,ICU,床,號,：,9,病歷號：,A051595,性別,：,男,年齡：,81,歲,入院時間：,2015,年,12,月,18,日,住址：,馬鞍山市,婚姻：,已婚,病情敘述者：,患者本人 可靠,主訴：,突發(fā)左側肢體活動失靈口齒不清,3,小時現病史：,患者自述,3,小時前無明顯誘因下突然出現左側肢體無力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現后急送入我院，給予頭顱,CT,“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午,8:30,左右在戶外活動時，突發(fā)左側肢體活動失靈，持物不能，伴口齒不清急診左側血壓,160/100mmHg,；門診擬“腦出血 高血壓病”收住入院治療病程中無發(fā)熱、抽搐，無惡心嘔吐，有意識障礙，無二便失禁平素睡眠、飲食尚可既往史：,平素健康狀況一般，否認疾病史；否認傳染病史；預防接種不詳；有手術外傷史，否認輸血，否認藥物過敏史余病史無特殊二,病例簡介,查體：,T 36.5,P,8,0,次,/,分,R 15,次,/,分,BP 150/80 mmHg,意識模糊，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，推入病房。

自主體位，查體不合作頭頸查體正常瞳孔大小左,2.0mm,，右,2.0mm,，左右眼直接對光反射及間接對光反射都敏感雙眼向右側凝視唇紅，濕潤，口角左偏，無紫紺心肺腹部（,-,）余查體未見異常神經專科檢查：,意識：模糊，言語：含糊；失語：無腦神經：無異常；,運動系統：左上肢肌力近端,0,級遠端,0,級，左下肢肌力近端,0,級遠端,0,級右上、下肢肌力近端,5,級遠端,5,級肌張力：左側降低，右側正常不自足運動：無；肌束震顫：無二,病例簡介,輔助檢查：,頭顱,CT,（,12-18,）：,1.,右側基底節(jié)區(qū)腦出血并饋入腦室；,2.,兩側大腦皮層下動脈供血不足伴老年性腦改變；,3.,左側基底區(qū)腔梗頭顱,CT(12-21),：,1.,右側基底節(jié)區(qū)出血術后改變，伴破入兩側側腦室2.,左側基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞3.,皮層下動脈供血不足；,4.,右顳頂骨質缺損，鄰近皮下少量積氣；,5.,右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請結合臨床二,病例簡介,二,病例簡介,實驗室檢查：,凝血檢驗（,12-18,）：,凝血酶原時間,22.3s,部分凝血活酶時間,64.2s,血常規(guī)（,12-18,）：,血紅蛋白,106g/L,血生化,(12-21),：,血糖,7.52mmol/L,脂蛋白,467.00mg/L,鉀,3.30mmol/L,二氧化碳,19.50mmol/L,陰離子間隙,21.80,鈣,1.95mmol/L,C,反應蛋白,111.90mg/L,載脂蛋白,A1 1.02g/L,同型半胱氨酸,21.4umol/L,胱抑素,C2.08mg/L,血常規(guī)（,12-21,）：,淋巴細胞比率,4.8,中性粒細胞比率,90.8,淋巴細胞計數,0.4,血紅蛋白,92g/L,紅細胞壓積,0.293,血小板,75x109,個,/L,凝血,檢驗（,12-21,）：,纖維蛋白原,5.03s,部分凝血活酶時間,51.4s D-,二聚體,3.1s,初步診斷：,腦出血,高血壓病,診療過程：,ICU,護理常規(guī)，特級護理,完善相關檢查,予以脫水，降低顱內壓，支持對癥處理對癥治療,二,病例簡介,目前用藥：,頭孢地嗪,沐舒坦,神經節(jié)苷脂,醒腦靜,丙泊酚（持續(xù)泵入）,二,病例簡介,2,2,護理原則,三,護理原則,絕對臥床休息，采取頭部抬高,15-30,，促靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫；,保持病室安靜，空氣流通；,床旁加護床欄，必要時根據醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

保持床鋪平整、清潔，按時翻身,、,干燥、拍背，預防壓瘡和肺部感染,保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動做好患者的皮膚護理、心理護理，口腔護理及生活護理，并保持大便通暢，預防并發(fā)癥基礎護理,1,三,護理原則,軀體移動障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關,自理缺陷：,與肢體偏癱有關,語言溝通,障礙,腦組織灌注量不足,意識,障礙,潛在并發(fā)癥,-,腦疝,潛在并發(fā)癥,-,上消化道出血,患者煩躁明顯 有自行拔管的危險,有營養(yǎng)不良的可能：低于機體需要量,有,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關,護理診斷,2,護理措施：,保持,病人舒適體位翻身,拍背，每,2,小時,1,次做好,生活護理口腔護理每天,2,次；抹澡夏季每天,2,次，冬季每天,1,次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰躁動,、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床保持,肢體功能位置，并行肢體按摩，每天,3,次補充,足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘1.,軀體,移動障礙,護理診斷與措施,護理措施：,1,做好病人日常生活護理，如口腔護理每天,2,次；擦澡夏季每天,2,次，冬季每天,1,次；定時喂飲食2,大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。

3,協助病人翻身、拍背，每,2,小時,1,次4,隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢5,意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護6,嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷,護理目標：,1,病人臥床期間的生活需要得到滿足2,病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生2.,自理,缺陷,護理診斷與措施,護理措施：,1,熱情接待病人，主動關心和詢問病人的感受及需要2,耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚3,氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手語，利于病人表達自己的需要4,文化程度低的病人表達自己的需求時應不厭其煩、多次反復傾聽，不可表露出厭煩情緒5,對不能理解醫(yī)務人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng),、親友幫助解釋護理目標：,1,病人主動表達自己的感受和需要2,病人表達需要的要求得到理解3.,語言,溝通障礙,護理診斷與措施,護理措施：,1,病人靜臥,，取,頭側臥位，禁臥患側，并保持頭部正直，防止呼吸不,暢,2,高流量輸氧，保持呼吸道通暢3,吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧4,監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內壓,等,5,監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿,比重。

及時,報告醫(yī)師處理6,視病情調節(jié)輸液速度，準確記錄,24,小時出入水量7,保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現異常，及時報告醫(yī)師，并協助處理,護理目標：,1,病人腦組織灌注不足的表現減輕2,未出現或少出現神經系統功能障礙及其并發(fā)癥4.,腦,組織灌注量不足,護理診斷與措施,護理措施：,1,監(jiān)測,神志,2,保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每,2,小時,1,次3,保持呼吸道通暢4,預防繼發(fā)性損傷1,）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床2,）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息5,做好生理護理1,）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲2,）翻身時注意保持肢體功能位置護理目標：,1,病人意識障礙程度減輕2,病人無繼發(fā)性損傷5.,意識,障礙,護理診斷與措施,護理措施,：,嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每,12,小時,1,次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄,掌握,腦疝的,前驅癥狀，異常,情況，及時通知醫(yī)師處理,急性,期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止,發(fā)現,腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑,將,頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。

護理,目標：,避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征減輕腦疝對腦實質的損傷爭取,搶救時間：挽救病人生命6.,潛在,并發(fā)癥,-,腦疝,護理診斷與措施,護理措施,密切監(jiān)測血壓和脈搏,，必要,時記錄出入水量,囑,病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰,病人,出現癥狀時，迅速,建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予,補液,及時,清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更換干凈的,衣物,監(jiān)測,大便的性質、顏色、量,，及時,發(fā)現有無潛血觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克,表現,做好,飲食,指導,護理目標：,防止,發(fā)生失血性休克,防止,病情惡化使,病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血7.,潛在,并發(fā)癥,-,上消化道出血,護理診斷與措施,護理措施：,1.,針對,煩躁的原因進行對癥處理2.,作,好對病人的溝通，講解管道留置對他病情恢復的重要性3.,調整,患者的睡眠時間，白天叫醒患者，給他聽新聞、看電視把睡覺時間放在晚上這也利于家屬的休息4.,加強,對患者家屬的宣教5.,值班,護士應加強巡視，分析煩躁的原因，做好相應的護理護理目標：,1,病人煩躁情緒緩解,8.,患者,煩躁明顯 有自行拔管的危險,護理診斷與措施,護理措施：,1,術后,6,小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質飲食。

2,意識障礙、吞咽障礙病人術后,24,小時鼻飼流質3,病人出現腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質試喂4,保證,胃腸營養(yǎng)的熱卡供給流質飲食,6-8,次,/d,，每次,200mL,；軟食,4-5,次,/d,；高蛋白飲食,3,次,/d,；以使每天熱量供給在,1.25-1.67MJ,（,3000-4000kcal,）5,保持,輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢遵醫(yī)囑每日輸入,20%,脂肪乳劑,200-500mL,，,20%,白蛋白,50mL,等護理目標：,1,病人的營養(yǎng)需要得到滿足2,造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制9.,有營養(yǎng),不良的可能,護理診斷與措施,護理措施：,1,評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況2,定時協助病人改變體位，并按摩骨隆突部限制體位者，受壓部位輪流減壓3,及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被，并及時擦洗局部4,為病人擦澡時，使用中性肥皂，水溫在,50,左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉5,病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚6,勤剪指甲，防止自傷7,加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力,護理目標：,病人無皮膚損傷10.,有,皮膚受損的可能,護理診斷與措施,三,護理原則,引流裝置的,安放,嚴防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側腦室平面,10-20cm,，以維持正常腦脊液壓力,。

嚴密觀察引流管是否,通暢,當引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水,5mL,沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶,2,萬,U,以利于血塊溶解，并做好,記錄,詳細觀察引流液的量、顏色及引流,速度,在,顱內有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加,正常,腦脊液是無色、亮、透明的,，若,引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血引流管的護理,3,3,3,疾病介紹,三,疾病介紹,大腦的結構,1,大腦,分為,大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、,小腦三,疾病介紹,腦部血管的組成,2,供應,大腦血液的血管主要有兩對，一對是頸內動脈，組成頸內動脈系統；另一對是椎動脈，組成椎一基底動脈系統腦組織的血液供應由,4,條大動脈完成，即兩條頸總動脈構成的頸內動脈系統和兩條椎動脈構成的椎基底動脈系統頸內動脈供應大腦半球所需血流量的,3/5,腦出血概念,3,腦出血,亦,稱腦溢血或中風、卒中，是指非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血占全部腦卒中,20,30,，本病好發(fā)于,50,65,歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血三,疾病介紹,病因,4,大約半數是因,高血壓,所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。