民事起訴狀(證券虛假陳述責任糾紛)說明：為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈?.起訴時需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照復印件等2.本表所列內(nèi)容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實所需，請務必如實填寫3.本表所涉內(nèi)容系針對一般證券虛假陳述責任糾紛案件，有些內(nèi)容可能與您的案件無關，您 認為與案件無關的項目可以填“無”或不填；對于本表中勾選項可以在對應項打“ √ ”;您認為 另有重要內(nèi)容需要列明的，可以在本表尾部或者另附頁填寫★特別提示★《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第一款規(guī)定：“民事訴訟應當遵循誠信原則如果訴訟參加人違反上述規(guī)定，進行虛假訴訟、惡意訴訟，人民法院將視違法情形依法追究 責任當事人信息原告(自然人)姓名：性別：男□女□ 出生日期： 年 民族：工作單位：月 日職務：聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：原告(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機構(gòu)所在地):注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人： 職務 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會信用代碼：類型：有限責任公司□股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位□社會團體□基金會□社會服務機構(gòu)□機關法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人口 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人 □基層群眾性自治組織法人口個人獨資企業(yè)口合伙企業(yè)口不具有法人資格的專業(yè)服務機構(gòu)□ 國有口(控股口參股口)民營□委托訴訟代理人有□姓名：單位： 職務： 聯(lián)系電話：代理權(quán)限： 一般授權(quán)口 特別授權(quán)□無口送達地址(所填信息除書面特別 聲明更改外，適用于案件一審、 二審、再審所有后續(xù)程序)及收件人、聯(lián)系電話地址：收件人：電話： 是否接受電子送達是口 方式：短信 微信_ 傳真 郵 箱 其他 否口被告(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機構(gòu)所在地):注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人： 職務： 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會信用代碼：類型：有限責任公司□股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位□社會團體口基金會□社會服務機構(gòu)□機關法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人口 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人□基層群眾性自治組織法人口個人獨資企業(yè)口合伙企業(yè)口不具有法人資格的專業(yè)服務機構(gòu)□ 國有□ (控股□參股□)民營□被告(自然人)姓名性別：男□女□出生日期： 年 月 日 民族：工作單位： 職務 聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：第三人(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機構(gòu)所在地):注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人： 職務： 聯(lián)系電話統(tǒng)一社會信用代碼：類型：有限責任公司□股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位□社會團體口基金會□社會服務機構(gòu)□機關法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人口 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織 法人口基層群眾性自治組織法人口個人獨資企業(yè)口合伙企業(yè)口不具有法人資格的專業(yè)服務機構(gòu)□ 國有□ (控股口參股□)民營口第三人(自然人)姓名：性別：男口女口出生日期： 年 月 日民族：工作單位： 職務： 聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：訴訟請求和依據(jù) 1.賠償因虛假陳述導致的損失投資差額損失 元、傭金損失 元、印花稅損失 元(人民幣，下同；如外幣需特別注明)2.是否主張連帶責任是口 責任主體及責任范圍否□3.是否主張實現(xiàn)債權(quán)的費用是口 費用明細：否口4.其他請求5.標的總額6.請求依據(jù)合同約定：法律規(guī)定：約定管轄和訴訟保全1.有無仲裁、法院管轄約定有□ 合同條款及內(nèi)容：無口2.是否申請財產(chǎn)保全措施已經(jīng)訴前保全：是口 否口申請訴訟保全：是口 否口保全法院： 保全時間事實和理由1.被告存在虛假陳述行為的情況具體虛假陳述行為：虛假陳述行為實施日：虛假陳述行為揭露日：虛假陳述行為更正日：虛假陳述基準日：2.有無監(jiān)管部門的認定、處罰有□ 具體情況：無□3.原告交易情況買入情況(日期、數(shù)量、單價):賣出情況(日期、數(shù)量、單價):4.虛假陳述的重大性5.虛假陳述與原告交易行為之間的因果關系 6.虛假陳述與原告損失之間的因果關系7.原告損失情況因虛假陳述所造成的投資差額損失：傭金和印花稅損失：其他：明細：8.請求發(fā)行人的控股股東、實際 控制人、董監(jiān)高、相關責任人員承擔連帶責任的情況9.請求保薦機構(gòu)、承銷機構(gòu)、律 師事務所、會計師事務所等其他 機構(gòu)及其相關責任人員承擔連帶責任的情況10.其他需要說明的內(nèi)容(可另 附頁)11.證據(jù)清單(可另附頁)具狀人(簽字、蓋章): 日期：實例：民事起訴狀(證券虛假陳述責任糾紛)說明：為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>

1.起訴時需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照復印件等2.本表所列內(nèi)容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實所需，請務必如實填寫3.本表所涉內(nèi)容系針對一般證券虛假陳述責任糾紛案件，有些內(nèi)容可能與您的案件無關，您 認為與案件無關的項目可以填“無”或不填；對于本表中勾選項可以在對應項打“ √ ”;您認為 另有重要內(nèi)容需要列明的，可以在本表尾部或者另附頁填寫★特別提示★《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第一款規(guī)定：“民事訴訟應當遵循誠信原則如果訴訟參加人違反上述規(guī)定，進行虛假訴訟、惡意訴訟，人民法院將視違法情形依法追究 責任當事人信息原告(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機構(gòu)所在地):注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人： 職務：聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會信用代碼：類型：有限責任公司□股份有限公司□上市公司口其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位口社會團體□基金會□社會服務機構(gòu)□機關法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人口城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人口 基層群眾性自治組織法人口個人獨資企業(yè)口合伙企業(yè)口不具有法人資格的專業(yè)服務機構(gòu)□ 國有□(控股口參股□) 民營□原告(自然人)姓名： 性別：男? 女口出生日期： 年 月 日民族： 工作單位： 職務：職員 聯(lián)系電話： 住所地(戶籍所在地): 經(jīng)常居住地： 委托訴訟代理人有?姓名： 單位： XX律師事務所 職務：律師 聯(lián)系電話： 代理權(quán)限： 一般授權(quán)口 特別授權(quán)?無口送達地址(所填信息除書面特別 聲明更改外，適用于案件一審、 二審、再審所有后續(xù)程序)及收 件人、聯(lián)系電話地址： 收件人： 聯(lián)系電話： 是否接受電子送達是?方式：短信 微信 傳真 郵箱 其他否口被告(法人、非法人組織)名稱： XX股份有限公司住所地(主要辦事機構(gòu)所在地): 注冊地/登記地： 法定代表人/主要負責人： 職務：董事長 聯(lián)系電話： 統(tǒng)一社會信用代碼： 類型：有限責任公司口 股份有限公司?上市公司?其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位□社會團體口 基金會□社會服務機構(gòu)□機關法人口 農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人口城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人口 基層群眾性自治組織法人口 個人獨資企業(yè)口合伙企業(yè)口 不具有法人資格的專業(yè)服務機構(gòu)□ 國有口 (控股口參股口)民營?被告(法人、非法人組織)名稱： XX有限責任公司住所地(主要辦事機構(gòu)所在地): 注冊地/登記地： 法定代表人/主要負責人： 職務：董事長 聯(lián)系電話： 統(tǒng)一社會信用代碼： 類型：有限責任公司?股份有限公司口 上市公司□其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位口 社會團體□基金會口 社會服務機構(gòu)□機關法人口 農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人口城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人口 基層群眾性自治組織法人口 個人獨資企業(yè)口 合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務機構(gòu)□ 國有□ (控股口參股□)民營?被告(自然人)姓名：性別：男口女□出生日期： 年 月 日民族：工作單位： 職務： 聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：第三人(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機構(gòu)所在地)注冊地/登記地：法定代表人/主要負責人： 職務： 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會信用代碼：類型：有限責任公司口股份有限公司口上市公司口其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位口社會團體□基金會□社會服務機構(gòu)□機關法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人口城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人口基層群眾性自治組織法人口個人獨資企業(yè)口合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務機構(gòu)□ 國有□(控股口參股口) 民營□第三人(自然人)姓名： 性別：男口女□出生日期： 年 月 日民族：工作單位： 職務： 聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：訴訟請求和依據(jù)1.賠償因虛假陳述導致的損失投資差額損失314248元、傭金損失314.25元、印花稅損失314.25元(人民幣，下同)2.是否主張連帶責任是? 責任主體及責任范圍：控股股東xxXX有限責任公司承擔連帶責任否□3.是否主張實現(xiàn)債權(quán)的費用是? 費用明細：請求被告承擔律師費50000元否口4.其他請求訴訟費用由被告承擔5.標的總額314876.5元6.請求依據(jù)合同約定：法律規(guī)定：《中華人民共和國證券法》(2014)第六十九條、《最高人民法院關 于審理證券市場虛假陳述侵權(quán)民事賠償案件的若干規(guī)定》第十條約定管轄和訴訟保全1.有無仲裁、法院管轄約定有□合同條款及內(nèi)容：無?2.是否申請財產(chǎn)保全措施已經(jīng)訴前保全：是口 否?申請訴訟保全：是口 否?保全法院： 保全時間：事實與理由1.被告存在虛假陳述行為的情 況具體虛假陳述行為：《關于收到中國證券監(jiān)督管理委員會調(diào)查通知書的公告》 《中國證券監(jiān)督管理委員會XX監(jiān)管局行政處罰決定書(20XX)X號》已認定被告XX股份公司虛增盈利且披露文件存在虛假記載、誤導性陳述。

虛假陳述行為實施日：20XX年XX月XX日虛假陳述行為揭露日：20XX年XX月XX日 虛假陳述行為更正日：20X。