民事起訴狀(機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛)說(shuō)明：為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)?zhí)顚懕颈?.起訴時(shí)需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等2.本表所列內(nèi)容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實(shí)所需，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫3.本表有些內(nèi)容可能與您的案件無(wú)關(guān)，您認(rèn)為與案件無(wú)關(guān)的項(xiàng)目可以填“無(wú)”或不填；對(duì)于 本表中勾選項(xiàng)可以在對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“ √ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以在本表尾部或者另 附頁(yè)填寫★特別提示★《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第十三條第一款規(guī)定：“民事訴訟應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則如果訴訟參加人違反上述規(guī)定，進(jìn)行虛假訴訟、惡意訴訟，人民法院將視違法情形依法追究 責(zé)任當(dāng)事人信息原告(自然人)姓名：性別：男口女□ 出生日期： 年 民族：工作單位：月 日職務(wù)：聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：原告(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機(jī)構(gòu)所在地):注冊(cè)地/登記地：法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：類型：有限責(zé)任公司口股份有限公司口上市公司口其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位口社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人口 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法 人口基層群眾性自治組織法人口個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 國(guó)有□ (控股□參股□)民營(yíng)□委托訴訟代理人有□姓名：?jiǎn)挝唬? 職務(wù)： 聯(lián)系電話：代理權(quán)限： 一般授權(quán)□特別授權(quán)□無(wú)口送達(dá)地址(所填信息除書面特別 聲明更改外，適用于案件一審、 二審、再審所有后續(xù)程序)及收件人、電話地址：收件人：電話： 是否接受電子送達(dá)是□ 方式：短信 微信 傳真 郵箱 其他 否口被告(保險(xiǎn)公司或其他法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機(jī)構(gòu)所在地):注冊(cè)地/登記地：法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： 職務(wù) 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：類型：有限責(zé)任公司□股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位□社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人口 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人口基層群眾性自治組織法人口個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 國(guó)有□ (控股□參股□)民營(yíng)□被告(自然人)姓名：性別：男口女□出生日期： 年 月 日民族：工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：第三人(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機(jī)構(gòu)所在地);注冊(cè)地/登記地：法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：類型：有限責(zé)任公司口股份有限公司口上市公司口其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位口社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人口城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人口基層群 眾性自治組織法人口個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口合伙企業(yè)口不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 國(guó)有□ (控股□參股□)民營(yíng)□第三人(自然人)姓名性別：男口女口出生日期： 年 月 日民族：工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話住所地(戶籍所在地)經(jīng)常居住地：訴訟請(qǐng)求和依據(jù)1.醫(yī)療費(fèi)年 月日至 年 月 日期間在 醫(yī)院住院(門診)治療，累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi) 元醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)清單、病例資料：有□ 無(wú)口 2.護(hù)理費(fèi)住院護(hù)理 天支付護(hù)理費(fèi) 短期護(hù)理發(fā)生護(hù)理費(fèi) 元 住院證明、醫(yī)囑等：有口元(或護(hù)理人員發(fā)生誤工費(fèi) 元),或遵醫(yī)囑無(wú)口3.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 元病例資料：有口 無(wú)口4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)病例資料：有口元無(wú)口5.誤工費(fèi)年 月 日至 年 月 日誤工費(fèi) 元6.交通費(fèi)交通費(fèi) 元交通費(fèi)憑證：有口 無(wú)口7.殘疾賠償金殘疾賠償金 元8.殘疾輔助器具費(fèi)殘疾輔助器具費(fèi) 元9.死亡賠償金、喪葬費(fèi)死亡賠償金 元，喪葬費(fèi) 元10.精神損害賠償金精神損害賠償金 元11.其他費(fèi)用主張 費(fèi)用 元事實(shí)和理由1.交通事故發(fā)生情況2.交通事故責(zé)任認(rèn)定3.機(jī)動(dòng)車投保情況4.其他情況及法律依據(jù)5.證據(jù)清單(可另附頁(yè))具狀人(簽字、蓋章): 日期：實(shí)例民事起訴狀(機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛)說(shuō)明：為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)?zhí)顚懕颈怼?/p>

1.起訴時(shí)需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等2.本表所列內(nèi)容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實(shí)所需，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫3.本表有些內(nèi)容可能與您的案件無(wú)關(guān)，您認(rèn)為與案件無(wú)關(guān)的項(xiàng)目可以填“無(wú)”或不填；對(duì)于 本表中勾選項(xiàng)可以在對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“ √ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以在本表尾部或者另 附頁(yè)填寫★特別提示★《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第十三條第一款規(guī)定：“民事訴訟應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則如果訴訟參加人違反上述規(guī)定，進(jìn)行虛假訴訟、惡意訴訟，人民法院將視違法情形依法追究 責(zé)任當(dāng)事人信息原告(自然人)姓名：張三(以下?lián)?shí)填寫)性別：男口女口出生日期： 年 月 日 民族：工作單位： 職務(wù)：聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：原告(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機(jī)構(gòu)所在地):注冊(cè)地/登記地：法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：類型：有限責(zé)任公司口股份有限公司口上市公司□其他企業(yè)法人□ 事業(yè)單位口社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人口 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法 人口基層群眾性自治組織法人口個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 國(guó)有□ (控股口參股口)民營(yíng)□委托訴訟代理人有?姓名：?jiǎn)挝唬? 職務(wù)： 聯(lián)系電話：代理權(quán)限： 一般授權(quán)口 特別授權(quán)□無(wú)口送達(dá)地址(所填信息除書面特別 聲明更改外，適用于案件一審、 二審、再審所有后續(xù)程序)及收件人、電話地址：收件人：電話： 是否接受電子送達(dá)是 口 方 式 ： 短 信 _ 微信 _傳真_ 郵 箱 其 他 否口被告(保險(xiǎn)公司或其他法人、非法人組織)名稱：某保險(xiǎn)公司(以下?lián)?shí)填寫)住所地(主要辦事機(jī)構(gòu)所在地):注冊(cè)地/登記地：法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼類型：有限責(zé)任公司口股份有限公司□上市公司□其他企業(yè)法人口事業(yè)單位口社會(huì)團(tuán)體□基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人口 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人口基 層群眾性自治組織法人口個(gè)人獨(dú)資企業(yè)口合伙企業(yè)口不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 國(guó)有□ (控股口參股口)民營(yíng)□被告(自然人)姓名：性別：男□女□出生日期： 年 月 日民族：工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：第三人(法人、非法人組織)名稱：住所地(主要辦事機(jī)構(gòu)所在地)注冊(cè)地/登記地：法定代表人/主要負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：類型：有限責(zé)任公司口股份有限公司口上市公司口其他企業(yè)法人口 事業(yè)單位口社會(huì)團(tuán)體口基金會(huì)□社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□機(jī)關(guān)法人口農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人口城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人口基層群 眾性自治組織法人口個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□合伙企業(yè)□不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 國(guó)有□ (控股口參股口)民營(yíng)□第三人(自然人)姓名：性別：男口女□出生日期： 年 月 日民族：工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：住所地(戶籍所在地):經(jīng)常居住地：訴訟請(qǐng)求和依據(jù)1.醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元(以下?lián)?shí)填寫 )年 月 日至 年 月 日期間在 醫(yī)院住院(門診)治療，累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi) 元醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)清單、病例資料：有□ 無(wú)□ 2.護(hù)理費(fèi)住院護(hù)理 天支付護(hù)理費(fèi)短期護(hù)理發(fā)生護(hù)理費(fèi) 元 住院證明、醫(yī)囑等：有口元(或護(hù)理人員發(fā)生誤工費(fèi) 元),或遵醫(yī)囑無(wú)口3.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 元病例資料：有口 無(wú)口4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 病例資料：有□元無(wú)口5.誤工費(fèi)年 月 日至 年 月 日誤工費(fèi) 元6.交通費(fèi)交通費(fèi) 元交通費(fèi)憑證：有口 無(wú)口7.殘疾賠償金殘疾賠償金 元8.殘疾輔助器具費(fèi)殘疾輔助器具費(fèi) 元9.死亡賠償金、喪葬費(fèi)死亡賠償金 元，喪葬費(fèi) 元10.精神損害賠償金精神損害賠償金 元11.其他費(fèi)用主張 費(fèi)用 元事實(shí)和理由1.交通事故發(fā)生情況××年××月××日××?xí)r××分在××(事故發(fā)生地點(diǎn)),被告駕駛的車 牌號(hào)為××的車輛與原告(或駕駛車牌號(hào)為××車輛)發(fā)生交通事故，導(dǎo)致 原告受傷(或車輛、財(cái)物受損)2.交通事故責(zé)任認(rèn)定本次事故經(jīng)××警察大隊(duì)出具××號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定在本次事故 中原告負(fù)××責(zé)任、被告負(fù)××責(zé)任3.機(jī)動(dòng)車投保情況被告駕駛車牌號(hào)為××的車輛在被告××保險(xiǎn)公司投保保險(xiǎn)，其中，交強(qiáng)險(xiǎn) ××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止；第三者責(zé) 任險(xiǎn)××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止。

4.其他情況及法律依據(jù)原告經(jīng)濟(jì)損失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取強(qiáng)制措施或羈押地點(diǎn)，是否采取保全措施等5.證據(jù)清單(可另附頁(yè))具狀人(簽字、蓋章):日期：。