工傷保險(xiǎn)輔助器具異地配置申請(qǐng)表工傷職工信息欄姓名證件類型□居民身份證 □其他身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話近親屬姓名及聯(lián)系電話戶籍地址現(xiàn)居住地址用人單位名稱工傷認(rèn)定決定書(shū)文（編）號(hào)輔助器具配置結(jié)論書(shū)文（編）號(hào)申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)事項(xiàng)□異地配置輔助器具確認(rèn)□異地配置輔助器具及對(duì)擬發(fā)生的交通費(fèi)用申請(qǐng)按規(guī)定報(bào) 銷的確認(rèn)申請(qǐng)異地配置的輔助器具名稱申請(qǐng)主體□工傷職工 □工傷職工近親屬 □用人單位申請(qǐng)人聯(lián)系電話如需對(duì)擬發(fā)生的交通費(fèi)用申請(qǐng)按規(guī)定報(bào)銷確認(rèn)的，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)起止地點(diǎn)出發(fā)地： 目的地： 出發(fā)地： 目的地： 申請(qǐng)異地配置的理由（如需對(duì)擬發(fā)生的交通費(fèi)用申請(qǐng)按規(guī)定報(bào)銷確認(rèn)的，請(qǐng)一并填寫(xiě)理由）簽名或蓋章 年 月 日 用人單位意見(jiàn)蓋章 年 月 日 異地工傷保險(xiǎn)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)的情況及意見(jiàn)名稱：地址：級(jí)別聯(lián)系電話本協(xié)議機(jī)構(gòu)屬于 省 市 統(tǒng)籌地區(qū)意見(jiàn)：蓋章 年 月 日 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 蓋章 年 月 日 備注：1．本表“異地配置”是指參加工傷保險(xiǎn)的工傷職工到所在市以外的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 簽訂的協(xié)議機(jī)構(gòu)配置輔助器具的情形； 2．本申請(qǐng)表一式四份，工傷職工、用人單位、協(xié)議機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。