工傷保險輔助器具自行購買申請表工傷職工信息欄姓名證件類型□居民身份證 □其他身份證件號碼聯(lián)系電話近親屬姓名及聯(lián)系電話聯(lián)系地址用人單位名稱工傷認定決定書文（編）號申報事項確認欄申請自行購買的輔助器具名稱申請主體□工傷職工 □工傷職工近親屬 □用人單位申請人聯(lián)系電話申請自行購買的理由簽名或蓋章 年 月 日 用人單位意見蓋章 年 月 日 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)意見□同意 根據(jù)《廣東省工傷保險輔助器具配置目錄》， （輔助器具名稱）最高支付限額為 元，最低使用年限為 年超出最高支付限額部分的費用，工傷保險基金不予支付申請核付費用需提供以下材料:□不同意，理由： 蓋章 年 月 日 本申請表一式三份，工傷職工、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)各一份。