工傷保險(xiǎn)輔助器具配置機(jī)構(gòu)評(píng)估申請(qǐng)表單位全稱： 所屬行業(yè)： 主管部門： 單位地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 人力資源和社會(huì)保障廳 制一、單位基本情況單位全稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)或執(zhí)業(yè)許可證號(hào)注冊(cè)或執(zhí)業(yè)地址郵編法人代表聯(lián)系人電話電子郵箱所有制機(jī)構(gòu)等級(jí)機(jī)構(gòu)類型職工總數(shù)技術(shù)人員總數(shù)建筑面積㎡申請(qǐng)服務(wù)項(xiàng)目□假肢 □矯形器（□低溫板材，□熱塑板材）□生活類輔助器具 □助聽器（□耳背式、□耳內(nèi)式、□耳道式）□光學(xué)助視器 □假眼 □假牙 □假耳、假鼻、假乳配置單位主要業(yè)務(wù)及特色介紹二、申報(bào)項(xiàng)目及服務(wù)能力申報(bào)服務(wù)（按照申報(bào)服務(wù)分類進(jìn)行填寫，每個(gè)類別均需要填寫，頁(yè)面不足可自行添加）服務(wù)能力介紹（請(qǐng)對(duì)所申報(bào)項(xiàng)目已開展服務(wù)年限、場(chǎng)地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)情況進(jìn)行說(shuō)明）申報(bào)材料清單序號(hào)名稱說(shuō)明三、申報(bào)、審核意見申報(bào)單位意見 （蓋章） 年 月 日 地級(jí)以上市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（蓋章） 年 月 日 地級(jí)以上市人力資源社會(huì)保障行政部門意見（蓋章） 年 月 日 省工傷保險(xiǎn)輔助器具專家組評(píng)估意見專家組簽名：年 月 日 備注：本申請(qǐng)表一式四份，申請(qǐng)單位、省人力資源社會(huì)保障行政部門、市人力資源社會(huì) 保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。