目錄第一章 項目概述 31.1項目名稱 31.2項目建設(shè)方案編制依據(jù) 31.3項目概況 41.3.1項目背景 41.3.2建設(shè)目標 41.3.3項目建設(shè)內(nèi)容考核情況 51.3.4項目建設(shè)的意義和必要性 51.3.5部門業(yè)務需求說明 61.3.6總體建設(shè)與本期建設(shè)任務 6第二章 業(yè)務需求分析 72.1業(yè)務功能和流程分析 7第三章 總體建設(shè)方案 93.1建設(shè)原則 93.2總體建設(shè)任務 103.3系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)和邏輯結(jié)構(gòu) 103.3.1系統(tǒng)架構(gòu)圖 103.3.2網(wǎng)絡(luò)圖撲圖 11第四章 本期項目建設(shè)方案 124.1系統(tǒng)設(shè)計 124.1.1技術(shù)框架 124.1.2設(shè)計方法 124.1.3技術(shù)要求 124.1.4軟件系統(tǒng)設(shè)計 134.2網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)計 184.3安全系統(tǒng)設(shè)計 184.3.1三級安全等級保護 194.3.2安全保護措施 194.4軟硬件部署設(shè)計 194.4.1服務器配置 204.5備份系統(tǒng)設(shè)計 204.6資源共享設(shè)計 214.7部門信息系統(tǒng)整合情況 21第五章 項目運維管理 215.1人員培訓方案 215.1.1培訓管理 215.1.2培訓計劃 235.1.3培訓方式 235.2項目運維 245.2.1運維內(nèi)容 245.2.2運維時間（質(zhì)保時間） 255.2.3運維服務要求 25第六章 效益與評價指標分析 256.1效益分析 256.2項目評價指標分析 266.2.1提升醫(yī)院醫(yī)療管理水平 266.2.2籌資合規(guī)性 26第七章 注意事項 26第一章 項目概述1.1項目名稱醫(yī)保DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)項目1.2項目建設(shè)方案編制依據(jù)（1）“互聯(lián)網(wǎng)+政務服務”技術(shù)體系建設(shè)指南（2）政務信息資源類規(guī)范、標準（3）國家、省級、行業(yè)建設(shè)規(guī)范1、行業(yè)標準《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（國辦發(fā)〔2021〕36號）《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術(shù)規(guī)范》（WS/T447-2014）GB/T22239-2019《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護要求》《網(wǎng)絡(luò)安全國家標準應用指南（2019版）》GB/T38541—2020《信息安全技術(shù)電子文件密碼應用指南》GB/T38561—2020《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全管理支撐系統(tǒng)技術(shù)要求》GB/T35273—2020《信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范》GB/T20272—2019《信息安全技術(shù)操作系統(tǒng)安全技術(shù)要求》GB/T20273—2019《信息安全技術(shù)數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)安全技術(shù)要求》2、接口及數(shù)據(jù)標準支持TCP/IP協(xié)議、HTTP、HTTPS；對數(shù)據(jù)庫的訪問支持ODBC、COM和JDBC；支持XML、WebService；支持HL7；支持ICD-10、SNOMED、ASTM協(xié)議等國際信息交換標準；支持DICOM標準；支持UNICODE編碼；1.3項目概況1.3.1項目背景 我院現(xiàn)有“智慧醫(yī)院”信息系統(tǒng)于2021年2月招標，“智慧醫(yī)院”信息系統(tǒng)項目以《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范與分級評價標準》四級為建設(shè)目標，涉及門診、住院、診療、護理、醫(yī)技等多系統(tǒng)模塊。

2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確提出，醫(yī)療機構(gòu)要加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量，充分利用病案智能校驗工具，提高病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準確性要求以加快建立高效的醫(yī)保支付機制為目標，提高現(xiàn)代化管理質(zhì)量，基于數(shù)字化提升醫(yī)院績效管理水平當前醫(yī)院的大部分信息處理工作還停留在人工方式，該方式工作效率較低且準確性無法保證，亟需提升信息化運用水平，提高醫(yī)務人員工作效率，因此提出建設(shè)醫(yī)保DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)1.3.2建設(shè)目標醫(yī)保DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)建設(shè)涵蓋從病案管理到運行病歷控費管理再到DRG運營管理的全場景，適配醫(yī)院管理層、醫(yī)生、病案室、醫(yī)保辦等多角色多場景，通過醫(yī)學人工智能技術(shù)創(chuàng)新，有效幫助醫(yī)院開展適應本地化特點的DRG醫(yī)保支付運營精細化管理，實現(xiàn)以下目標：-持續(xù)提升病案首頁編碼準確率以及數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高病案管理工作效率；-有效提升病例DRG入組質(zhì)量，降低醫(yī)院管理成本；-精準監(jiān)控運行病歷費用進程，有效實現(xiàn)事中控費；-全面監(jiān)測DRG運營管理過程，持續(xù)提升全院績效管理水平1.3.3項目建設(shè)內(nèi)容考核情況滿足醫(yī)院在醫(yī)保DRG及績效管理上的事前、事中、事后的管理目標。

1.3.4項目建設(shè)的意義和必要性一是上級有要求《省DRG/DIP支付方式改革三年行動方案》中明確提出要加快推進醫(yī)院醫(yī)保DRG信息化管理建設(shè)，提升醫(yī)院醫(yī)保DRG管理能力二是工作有需要當前我院通過人工方式開展醫(yī)保DRG測算，存在工作效率低、準確度不高的問題，通過開展本項目建設(shè)能夠有效提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平、提高醫(yī)院管理效率、提升醫(yī)保精細化管理水平計劃通過上線醫(yī)保DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)，從以下三個方面提升醫(yī)院醫(yī)保DRG管理能力一是適應醫(yī)保支付改革：隨著DRG支付方式逐漸成為我國醫(yī)保支付的主要方式之一，醫(yī)院需要通過加強信息化建設(shè)來滿足醫(yī)保DRG支付的要求，同時更清楚地認識到各項醫(yī)療服務的價值，從而制定合理的收費標準二是提高管理效率：DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)能夠提供詳細的數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院更好地了解和管理病種構(gòu)成、診療流程和收費標準等，從而提高醫(yī)院的管理效率通過事前、事中、事后三個環(huán)節(jié)，對DRG進行分類和評估，使得醫(yī)院內(nèi)部的各個科室能夠更加了解彼此的工作，促進科室間的協(xié)調(diào)和合作，實現(xiàn)資源的合理分配，減少浪費，提升醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全三是優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)：DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)的應用可以提升精細化管理能力，包括結(jié)算端管理、數(shù)據(jù)生成過程管理、協(xié)同管理和臨床管理等方面。

通過分析全院、科室及醫(yī)務人員的費用盈虧，避免費用異常增長，加強醫(yī)保費用的管控，實現(xiàn)對醫(yī)院醫(yī)保資金的監(jiān)管與長效發(fā)展1.3.5部門業(yè)務需求說明1、參保人業(yè)務需求分析通過醫(yī)保政策介入醫(yī)療，對參保人在醫(yī)院所產(chǎn)生的費用更加準確，更有指導性意義2、醫(yī)務人員業(yè)務需求分析通過DRG系統(tǒng)介入，將醫(yī)保政策納入到醫(yī)療系統(tǒng)日常業(yè)務中，通過事前、事中、事后三方面指導醫(yī)院醫(yī)療運營，讓醫(yī)療與醫(yī)保結(jié)合更緊密1.3.6總體建設(shè)與本期建設(shè)任務1、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控子系統(tǒng)，包含病案首頁及省附頁內(nèi)容填寫質(zhì)控、評分、DRG預分組、邏輯審核、智能編碼、醫(yī)生工作站實時質(zhì)控及提醒、統(tǒng)計及分析報告等功能模塊此系統(tǒng)主要為醫(yī)院規(guī)范病案首頁填報、質(zhì)控排查工作提供幫助，核查病案首頁是否漏填、錯填、尤其針對編碼漏編、高碼低編、低碼高編等情況，實現(xiàn)填報數(shù)據(jù)能夠正確入DRG分組2、DRG醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，圍繞DRG醫(yī)保費用盈虧分析提供數(shù)據(jù)服務，采取事前提醒、事中干預、事后追溯的流程，主要實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)量查詢、數(shù)據(jù)審核、分組器以及基于DRG醫(yī)療服務評價分析，涵蓋服務能力、服務效率、醫(yī)療安全與質(zhì)量三個維度，實現(xiàn)同質(zhì)病例服務績效的比較，對患者在院治療期間費用使用情況實時監(jiān)控并預警，達到合理檢查、合理用藥、合理治療的目的，從而確保入組成功率及準確率，獲得合理的醫(yī)?；稹?/p>

3、醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)采集、醫(yī)保結(jié)算清單生成、醫(yī)保結(jié)算清單查看、醫(yī)保結(jié)算清單填寫、質(zhì)控規(guī)則條件管理、字典管理、模擬分組等功能模塊，能夠從醫(yī)院HIS、EMR等系統(tǒng)全面接收醫(yī)保診療相關(guān)數(shù)據(jù)，對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行質(zhì)控、審核及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，審核出因高/低倍率病例導致的費用異常情況，避免醫(yī)保DRG付費決算時醫(yī)院產(chǎn)生的損失；第二章 業(yè)務需求分析2.1業(yè)務功能和流程分析DRG是實施醫(yī)院管理評價和醫(yī)療付費制度改革的重要基礎(chǔ)應用DRG方法可以客觀科學地評價醫(yī)院醫(yī)療工作，是一個重要的醫(yī)院管理工具，使醫(yī)院管理層有針對性地加強醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范診療流程、減少醫(yī)療資源消耗和控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務效益對醫(yī)療機構(gòu)而言，使用DRG付費意味著四個轉(zhuǎn)變:1、支付方式的轉(zhuǎn)變導致價值導向的調(diào)整:由使用項目付費多處方多得轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~控制下的DRG付費，以最簡單的治療達到最好的治療效果;2、結(jié)算流程轉(zhuǎn)變導致信息化系統(tǒng)改造需要:由傳統(tǒng)模式下的使用每日清單進行收費結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰蟼鞑“甘醉撔畔⒉拍芡瓿舍t(yī)保與醫(yī)院的結(jié)算，要求醫(yī)院信息化流程依據(jù)需要進行適應性改造，接口對接;3、管理核心的轉(zhuǎn)變導致病案首頁重要性提高:既往側(cè)重于醫(yī)保物價的審核，在DRG付費下更側(cè)重于診療合理性和病案首頁填寫準確性的審核;4、運營理念的轉(zhuǎn)變導致內(nèi)部管理的重要性凸顯:DRG付費下由傳統(tǒng)的規(guī)模擴張以提高運行效率為核心，轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘芾淼挠行?，?cè)重于成本管控，由外延式發(fā)展逐步往內(nèi)涵式發(fā)展傾斜。

為應對以上的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院需要解決:1、病案首頁質(zhì)量提升，病案歸檔效率提高由之前的事后編碼員編碼審核歸檔轉(zhuǎn)變?yōu)樵卺t(yī)生端即進行病案質(zhì)控,提高病案填寫準確率,節(jié)省反復修改時間2、滿足醫(yī)保局和衛(wèi)健委的不同管理需要:病案首頁的填寫一方面影響到DRG付費，另外一方面同時也影響衛(wèi)健部門對醫(yī)院的公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)院等級評審在進行病案管理時，需要滿足不同管理部門的管理需求3、使用DRG作為醫(yī)院內(nèi)部績效評價管理的工具:DRG通過科學的診斷分組能夠給醫(yī)院績效提供客觀的評價指標，包括:(1)醫(yī)療服務廣度指標（DRG分組數(shù)〉;(2)醫(yī)療服務整體技術(shù)難度指標;(3)醫(yī)生工作量（出院病例數(shù)）﹔(4)費用消耗指數(shù);(5)時間消耗指數(shù);(6)低風險組死亡率;(7)急危重病例救治能力;(8)綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評（缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量）將DRG作為醫(yī)院管理的工具，發(fā)現(xiàn)各科室、各醫(yī)生、各病組的優(yōu)劣勢從而找到優(yōu)化的路徑4、結(jié)合DRG付費情況,進行盈虧分析﹐找到優(yōu)勢學科和資源消耗較大病組，制定相應績效考核和補償激勵機制5、進行醫(yī)療質(zhì)量管控，結(jié)合醫(yī)保監(jiān)管需要進行內(nèi)部診療規(guī)范及醫(yī)保合規(guī)審核等，從過程進行費用管控，提升醫(yī)療質(zhì)量6、成本管控，進行醫(yī)院成本管控。

實現(xiàn)外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展不僅進行醫(yī)療成本管控，還需要進行醫(yī)保病種成本管控第三章 總體建設(shè)方案3.1建設(shè)原則本項目系統(tǒng)的設(shè)計和實施應基于標準的三層體系結(jié)構(gòu)為了保證本系統(tǒng)的質(zhì)量，要求在進行系統(tǒng)的設(shè)計、開發(fā)、部署和運行管理規(guī)劃時遵循如下原則：安全性：具備良好的系統(tǒng)穩(wěn)定性，確保系統(tǒng)穩(wěn)定、安全、可靠的運行，無程序漏洞準確性：通過周密的系統(tǒng)調(diào)研和分析，確保對業(yè)務需求的正確理解；通過規(guī)范的項目管理和嚴密的系統(tǒng)測試，保證系統(tǒng)處理的準確性同時，在系統(tǒng)的設(shè)計和實現(xiàn)中，提供多種核查、審計手段，進一步保證系統(tǒng)處理的準確性可伸縮性：系統(tǒng)應具有較好的可伸縮性，在不改變原有系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上可以增加新的功能模塊，以滿足需求易用性：系統(tǒng)應具有一致、友好的客戶化界面，易于使用和推廣，并具有實際可操作性，使用戶能夠快速地掌握系統(tǒng)的使用易維護性：由于系統(tǒng)使用范圍較廣，系統(tǒng)平臺必須具有良好的可管理和易維護的特點成熟性：系統(tǒng)應采用成熟的軟件平臺和開發(fā)語言開發(fā)集約化建設(shè)：系統(tǒng)的建設(shè)需要考慮已建的系統(tǒng)，本著集約化的原則進行功能的復用，避免重復投資3.2總體建設(shè)任務本項目總體建設(shè)任務包括數(shù)據(jù)管理、編碼管理、病案首頁質(zhì)控、DRG醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)保結(jié)算清單管理、個性化定制院內(nèi)考核評價方案以及與院內(nèi)系統(tǒng)對接接口。

3.3系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)和邏輯結(jié)構(gòu)實施以醫(yī)保DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)為核心，通過事前、事中以及事后三個環(huán)節(jié)實現(xiàn)對醫(yī)院DRG運營的管控醫(yī)保DRG醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)項目在滿足相關(guān)標準規(guī)范體系和安全保障體系要求的前提下，應用和數(shù)。