女性盆底功能障礙性疾病的診療進展?龍崗區(qū)中醫(yī)院疼痛科2021/3/251概述概述女性盆底功能障礙性疾病( pelvic floor dysfunctional disease, PFD)是中老年女性常見病,發(fā)病率約為40% ,主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ p rolap se, POP)及壓力性尿失禁( stress urinary incontinence, SU I) 目前有關該類疾病的研究,形成了一門新學科:婦科泌尿學和女性盆底重建外科2021/3/252女性盆底功能障礙性疾病流行病學l美國女性尿失禁盆腔器官拖垂的患病率為20% ～46% , 2002年美國用于尿失禁方面的費用高達163億美元,遠高于血液透析加冠脈搭橋的費用除了治療,吸濕物品(尿墊)方面的花費也很大,還有約1 /3的患者未就診全美國有近20萬盆腔器官脫垂患者進行手術治療我國北京、廣州等地報道女性尿失禁盆腔器官的患病率為18.11% ～57.15%2021/3/253盆底解剖l有學者按垂直方向將盆底分為前盆腔( anterior com partment ) 、中盆腔(middle compartment )和后盆腔( posteri or compartment ) ,l前盆腔：包括陰道前壁、膀胱、尿道;l中盆腔：包括陰道穹窿、子宮;l后盆腔：包括陰道后壁、直腸。

l由此將脫垂量化到盆腔的各個部分2021/3/254前盆腔前盆腔l前盆腔功能障礙指陰道前壁脫垂,可伴有尿道及膀胱脫垂l前盆腔主要的結締組織結構是恥骨尿道韌帶,尿道吊床和尿道外韌帶這些結構協同作用關閉尿道,這些結構中任何一處的損傷都需要修補2021/3/255中盆腔中盆腔l中盆腔結構功能障礙主要以子宮或陰道穹窿脫垂以及l(fā)腸脫垂、子宮直腸陷窩疝形成為特征l陰道穹窿和子宮的主要支持結構是主骶韌帶復合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜l恥骨宮頸筋膜為一層寬闊的膜狀結構,延展于膀胱頸l和宮頸環(huán)或子宮切除殘端瘢痕之間通常認為這是陰道最難修復的部分,因為在腹壓及重力作用下本身就存在脫垂傾向2021/3/256后盆腔后盆腔l后盆腔結構功能障礙主要表現為直腸脫垂和會陰體組織的缺陷l其主要的支持結構是直腸陰道筋膜、會陰體和肛門外括約肌2021/3/257盆底解剖l此外,De Lancey關于陰道支持結構3 個水平的理論,對盆底修復手術有較大的指導意義即在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平2021/3/258第一水平第一水平(?level?1?)l頂端懸吊支持( suspension ) ,側方子宮骶韌帶( sacrosp inous liga ment) 向中間與宮頸周圍環(huán)( pericervical ring )連接,即由骶韌帶子宮主韌帶復合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1 /3,是盆底最為主要的支持力量2021/3/259第二水平第二水平l側方水平支持( lateral attachment) ,直腸陰道筋膜( rectovaginal fascia) 、恥骨宮頸筋膜( pubocervical fascia) 向兩側與盆筋膜腱弓( arcus tendineus fascia pelvis,ATFP) 相連,即由恥骨宮頸筋膜附著于兩側腱弓形成的白線和直腸陰道筋膜及肛提肌( levator ani )水平支持膀胱、陰道上2 /3和直腸。

2021/3/2510第三水平第三水平l遠端融和支持( distal fusion) ,恥骨宮頸筋膜l體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體,在會陰中心腱與會陰體近段融合,支持尿道遠端2021/3/2511盆底解剖l以上解剖學觀念上的再認識使廣大婦產科醫(yī)師對于該病的理解更加深入,有助于改進手術方法,提高療效2021/3/2512盆腔器官脫垂分期盆腔器官脫垂分期lPOP 的分類法主要延用1979 年 衡陽會議和1981 年青島會議的分度標準：lI 度 輕為子宮頸距處女膜緣< 4 cm (或低于坐骨棘水平) , 但未達處女膜緣; Ⅰ度重為子宮頸已達處女 膜緣, 于陰道口可見; lⅡ度, 輕型為子宮頸(部分 或全部) 已脫出陰道口外, 但宮體尚在陰道內, 重型為宮頸和部分宮體脫出陰道外; lⅢ度為子宮頸及 宮體全部脫出陰道外l該分度方法不能精確評估子宮脫垂情況, 也無法評估陰道壁膨出情況l2021/3/2513膀胱膨出、直腸膨出的分度膀胱膨出、直腸膨出的分度l以患者平臥時用力屏氣時陰道前后壁膨出的程度來分度lⅠ度：陰道壁達處女膜緣，但未膨出于陰道外lⅡ度：部分陰道壁已膨出陰道外lⅢ度：陰道壁已全部膨出于陰道外。

2021/3/2514國際上現多采用的國際上現多采用的POP-Q分類法分類法l采用陰道上的6個指示點（陰道前壁Aa、Ba，后壁Ap、Bp，中間C、D點）與處女膜之間的距離來定量描述器官脫垂程度以處女膜處為0，指示點位于陰道內用負數記錄，位于處女膜外用正數記錄另外還有3個衡量指標：l1、生殖道裂隙gh，尿道外口中點到陰唇后聯合之間的距離l2、會陰體pb，陰唇后聯合到肛門中點的距離l3、陰道總長度TVL，將陰道頂端復位后的陰道深度2021/3/25152021/3/2516盆腔臟器脫垂評估指示點盆腔臟器脫垂評估指示點指示點內容描述范圍/cmAaBaCDApBp距處女膜3cm的陰道前壁處陰道前壁脫出距離處女膜最遠處宮頸或子宮切除的陰道殘端后穹隆（未切除子宮者）距處女膜3cm的陰道后壁陰道后壁脫出離處女膜最遠處-3，+3-3，+TVL±TVL±TVL或空缺-3，+3-3，+TVL2021/3/2517盆腔臟器脫垂分度（盆腔臟器脫垂分度（POP-Q分類法）分類法）分度內容0ⅠⅡⅢⅣ無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp都是-3cm或C、D點在和-（TVL-2）cm之間脫垂最遠處在處女膜上方＞1cm處。

脫垂最遠處接近或遠離處女平面≤1cm脫垂最遠處在處女膜平面下方，但突出＜（TVL-2）cm陰道完全或幾乎完全脫垂，脫垂最遠處≥（TVL-2）cm2021/3/2518分度MRI標準與POP-Q對方應的標準0所有盆腔器官位于MPL以上,屏氣時最大脫垂＜0.5cmPOP-Q不能發(fā)現Ⅰ所有盆腔器官位于MPL以上,屏氣時最大脫垂0.5＜~＜2cm脫垂在-3~-1cmⅡ屏氣時最大脫垂2＜~＜4cm或盆腔器官接近或超過MPL ＜1cm脫垂-1~+1cmⅢ屏氣時最大脫垂＞4cm或盆腔器官遠端超過MPL＞1cm但＜（TVL-2）cm脫垂在+1~（TVL-2）cmⅣ整個生殖道外翻或盆腔器官遠端超過MPL＞（TVL-2）cm脫垂在＞TVL-2）cm2021/3/2519POP-Q?(pelvic?organprolapse?quantitive?examination)量化分期量化分期lPOP-Q (pelvic organprolapse quantitive examination)量化分期l國內2004 年人民衛(wèi)生出版社出版的第6 版l《婦產科學》已將POP-Q 編入教材目前在我國使用POP-Q 分度法尚不普遍, 可能與大家對POP-Q 方法不熟悉有關。

由于我們要與國際接軌, 因此, 呼吁大家了解并使用POP-Q2021/3/2520　盆底功能障礙性疾病手術治療l關于POP手術治療方法不斷改進,新的術式l不斷出現,重建了盆底的解剖結構,改善了盆底的功能,降低了術后復發(fā)率,對盆底功能障礙性疾病的臨床研究具有較大的推動作用2021/3/2521手術治療目的手術治療目的l是緩解或改善POP導致的臨床癥狀；l恢復解剖關系；l改善泌尿生殖、腸道及性功能,提高生活質量 2021/3/2522手術途徑手術途徑?l經陰道；l經腹；l腹腔鏡；l以及不同途經之間的聯合術式 2021/3/2523手術類型手術類型l1）恢復解剖型：運用患者自身的支持組織結構完成，適于自身組織和盆底筋膜正常且希望保留性功能者；l2）補償或替代型：采用不同種類的移植物來替代自身極度削弱的支持組織，包括合成、同種、異種以及自體材料等，適于仍存在脫垂病因、盆底組織薄弱及復發(fā)者；l3）封閉型；2021/3/2524陰道前壁修補術陰道前壁修補術l1、傳統方法：適應中央性膀胱膨出，荷包縫合l2、卷桶式修補：l適應癥，陰道壁膨出嚴重的患者l方法：陰道壁與膀胱分離后，將陰道表面粘膜用電刀破壞，或將其表面粘膜剝除。

在正中剪開后，左右分兩個三角形向內卷曲呈桶狀，分兩層縫合l優(yōu)點：保留了陰道粘膜，加強陰道壁厚度和支持，但術后一定要保持尿道通暢，否則有裂開，手術失敗的機會2021/3/25253、反橋式修補、反橋式修補l適應癥：陰道前壁膨出不很重，或不需要切除子宮的患者l手術方法：在陰道前壁做頂端在尿道口下1cm或在膀胱尿道溝處的柳葉狀切口，充分的分離切口兩側的陰道粘膜切口內側的陰道粘膜用電刀破壞，2021/3/25262021/3/25274、膀胱表面掛線修補、膀胱表面掛線修補l適應癥：陰道旁缺陷修補術，用于膀胱膨出較重的患者掛線的目的是利用白線的力量加固膀胱筋膜，并且增加異物反應，加強陰道前壁的力量l方法：將陰道前壁粘膜分離，達雙側恥骨降支內側沿（白線的位置），根據膀胱膨出的嚴重程度，分別縫4號絲線2~3條，每條均為雙線l注意：第一條線要在膀胱尿道溝上1cm處（膀胱頸上方膀胱的位置），并且不要結扎的太緊2021/3/25282021/3/25295、尿道下筋膜加固手術尿道下筋膜加固手術l適應癥：用于張力性尿失禁的患者有報道手術成功率大約80%左右l手術方法：切開膀胱尿道溝及尿道溝之間的陰道粘膜，向兩側分離，然后將尿道兩側的筋膜做U形縫合2~3針。

用16號導尿管插試尿道松緊性，稍有澀感既可2021/3/25302021/3/25316.人工合成材料補片的應用人工合成材料補片的應用　生物材料補片的應用　生物材料補片的應用2021/3/2532?陰道頂端修補術（中盆腔）陰道頂端修補術（中盆腔）?l陰道頂端脫垂包括子宮、穹隆脫垂，宮頸延長和腸膨出經典術式為子宮切除加穹隆懸吊，陰道前后壁及腸膨出修補，以及抗尿失禁術 2021/3/25331.傳統的手術傳統的手術l陰道閉合術l蔓式手術l陰式子宮切除術2021/3/25342.骶棘韌帶固定術（骶棘韌帶固定術（Sacrospinous?Ligament?Fixation，，SSLF））?l適應癥：重度的子宮及陰道膨出，特別是陰道側壁脫垂的患者l手術方法：打開直腸右側的腹膜，將直腸向左側翻起推開，暴露骶棘韌帶，指壓骶棘韌帶，右側下肢會輕輕擺動在骶棘韌帶是縫一留置線，等陰道前后壁修補完成，縫合陰道斷端時，將該線縫合在陰道斷端右側1/3~1/2處上推陰道斷端，拉緊縫線，然后打結2021/3/25352021/3/25362021/3/25372021/3/25383.陰道骶骨固定術（陰道骶骨固定術（abdominal?sacral?colpopexy,ASC））?l適應癥：子宮重度脫垂、陰道穹窿中重度膨出，對年輕的患者尤為適合。

l方法：1962年 Lane首先描述了這一手術，近半個世紀來，此術式被不斷改進，治療穹隆脫垂成功率達78%～100%，已被認為是治療陰道穹隆脫垂的金標準術式 先分離出陰道穹隆及骶前區(qū)域，再利用自身筋膜或合成補片將陰道懸吊到骶前正中縱韌帶上先分離出陰道穹隆及骶前區(qū)域，再利用自身筋膜或合成補片將陰道懸吊到骶前正中縱韌帶上 2021/3/25393.陰道骶骨固定術（陰道骶骨固定術（abdominal?sacral?colpopexy,ASC））l術式的變異多在補片形狀、種類，縫線，如何縫合腹膜以及關閉陶氏窩上以“Y” 型補片為例，需先從穹隆上充分游離膀胱、打開后腹膜，暴露恥骨宮頸筋膜上方和陰道直腸膈上端，再將補片兩臂分別縫合到前、后方上述游離區(qū)域上，縫時不應有張力，補片的另一端則縫合懸吊到骶前縱韌帶上，最后關閉腹膜覆蓋補片 l并發(fā)癥：有難以控制和致死性的出血，剖腹術導致的粘連、小腸梗阻，補片的侵蝕、感染，以及輸尿管、神經損傷，術后SUI 2021/3/25404.髂尾肌筋膜陰道懸吊術（髂尾肌筋膜陰道懸吊術（iliococcygeal?vaginal?suspension））?l適應癥：陰道短、骶棘韌帶無法接近或經陰道如腹腔行骶韌帶懸吊困難的病例 。

l方法：髂尾肌筋膜位于坐骨棘前方、直腸側方，通過陰道后壁的中線切口，經腹膜外朝坐骨棘方向分離可到達 由于其周圍沒有重要結構，手術不易引起副損傷，而且，無論患者多衰老，脫垂多嚴重，髂尾肌筋膜都會存在 2021/3/25414.高位骶韌帶懸吊高位骶韌帶懸吊l適應癥：用于陰道穹隆膨出重的患者l手術方法：將骶韌帶外側腹膜打開，向上分離骶韌帶3~4cm，將兩側骶韌帶縫合在一起，一般2~3針，縫合時可帶上直腸漿膜，封閉縫合后骶韌帶和直腸間的腔隙l途徑：經陰道、開腹、腹腔鏡2021/3/2542　5.全盆腔重建手術( total pelvic reconstruction) 　l全盆腔重建手術是模擬重建前中后盆腔的支持結構,達到解剖學恢復的目的廣義的全盆腔重建手術也包括兼顧三部分盆腔缺陷的修補手術國外開展全盆腔重建手術已有3年,文獻報道尚不多,國內剛剛起步,尚未見文獻報道全盆腔重建手術是應用聚丙烯補片的Prolift系統2021/3/25435.全盆腔重建手術( total pelvic reconstruction)l國外最新文獻報道110例患者應用Prolift系統進行手術,其中1例膀胱損傷和2例膀胱直腸間血腫;隨訪3個月, 5例(417% )侵蝕發(fā)生,復發(fā)率為417% (包括無癥狀的Ⅰ期脫垂) ;圍手術期情況和短期隨訪結果顯示此種手術是安全的修補方式,但解剖和功能恢復效果有待于長期隨訪[ 7 ]。

Prolift補片系統從理論上很好的模擬了盆底筋膜的解剖結構,應有很好的修復作用,但價格昂貴,在國內應用受到限制,因其臨床應用時間尚短,長期效果有待觀察2021/3/25442021/3/25452021/3/25462021/3/25472021/3/2548后盆腔缺陷疾病的手術治療l后盆腔功能障礙主要指直腸膨出和會陰體組織的缺陷,表現為結直腸功能障礙的疾病2021/3/2549　1.肛提肌加固縫合術( levator ani p lication) 　l1961 年,由Francis和Jeffcoate[ 5 ]提出經典的術式為橫向折疊縫合恥骨直腸肌,但可能導致術后性交痛和便秘的增加,并且無法達到解剖修復的目的2021/3/25502. 　直腸陰道筋膜加固縫合術( rectovaginal fascia plication)l　1969年,Milley等[ 6 ]提出橫向折疊縫合直腸陰道筋l膜修補直腸膨出的方法1993 年, Richardson[ 7 ]將直腸膨l出歸咎于直腸陰道筋膜的缺陷,并提出特定部位缺陷修補l術( site2specific defect repairs) ,即分別修補有缺陷處。

以后l的幾項研究證實,這一方法可以達到很好的解剖修復及性l功能的改善,但對于排便梗阻癥狀的治愈率只有35% ～l50%2021/3/2551　3.陰道后壁“橋”式縫合術l首先,在陰道后壁黏膜l層下方注入生理鹽水,使陰道后壁局部(即擬行切開的部l位)形成“水墊”,在陰道后壁穹窿的頂端與會陰體之間,行l(wèi)1個倒三角形切口(如會陰體無缺陷,則可采用梭形切口) ,l于三角形切口處,全層切開黏膜及其下方的陰道直腸筋膜l層,即形成三角形“橋”體,銳性分離“橋”體以外左右兩側l包含陰道直腸筋膜層的陰道黏膜全層,約3～5 mm,以利于l左右緣的縫合采用單極電凝熱透法電凝“橋”體表面的l黏膜組織,使之喪失分泌功能用3 - 0可吸收縫線,對縫l“橋”體左右緣即內翻電凝熱透處理后的黏膜,使其形成一l管狀結構用4號絲線將陰道后壁“橋”體兩側的筋膜加l固縫合于“橋”體上,用延遲可吸收線縫合兩側緣陰道后壁l黏膜2021/3/2552　　3.采用補片采用補片(mesh)加固的后盆腔缺陷修加固的后盆腔缺陷修補手術補手術l　人工合成材料補片的應用l　生物材料補片的應用2021/3/25534.?　經陰道后路懸吊帶術　經陰道后路懸吊帶術( Posterior IVS)l1997年由澳大利亞醫(yī)生Petros基于整體理論( integral theory)創(chuàng)建并報導了經陰道吊帶后路懸吊術( Posterior intra - viginal slingp lasty, Posterior IVS) 。

通過不可吸收吊帶把陰道后穹隆固定于坐骨棘水平2021/3/2554結論結論l盆底重建外科是在古老、傳統的技術基礎上發(fā)l展起來的新興學科, 新的觀念和技術給我們帶來了l治療POP 的許多新的方法, 但新術式目前尚無大l量臨床隨機對照研究和長期隨訪資料(5～10 年) ,l尚無足夠讓人信服的證據證明比傳統手術更有效及l(fā)安全, 同時費用偏高也是主要問題之一2021/3/2555Thank you!2021/3/2556。