第四章 心理社會治療模式本章主要內(nèi)容：l發(fā)展歷史l理論來源l理論假設(shè)l治療方法與技巧l治療過程l總結(jié)PS：問題歸因l道德因素：1869以前；（COS成立）l環(huán)境因素：慈善會社后期l心理因素：1920年代，精神分析影響l心理社會因素：50年代，心理社會模式影響l心理、生理、社會、道德因素：生態(tài)系統(tǒng)模式影響???二、理論來源l精神分析理論(psychoanalytic??theory)l社會學(xué)的角色理論(role?theory)l自我心理學(xué)l學(xué)習(xí)理論(learning?theory)l系統(tǒng)理論(systems??theory)l其它理論精神分析理論l弗洛伊德（1856—1939）奧地利心理學(xué)家、精神病學(xué)家，精神分析學(xué)派的創(chuàng)始人???1873入維也納大學(xué)學(xué)醫(yī)學(xué)???1881獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位???1882訂婚，維也納總醫(yī)院醫(yī)生，???1885年，開始用催眠術(shù)治療癔癥，即歇斯底里癥電擊、催眠（沙可）——〉宣泄（布洛爾））???1886年結(jié)婚，“神經(jīng)癥”私人診所，???1895創(chuàng)立精神分析（自由聯(lián)想）??1900《夢的解析》（嬰兒性行為、釋夢：披著羊皮的狼）???1909在美國克拉克大學(xué)發(fā)表演講轟動???1930獲哥德獎金??1939、9、23死于口腔癌????l人格結(jié)構(gòu)理論人格結(jié)構(gòu)理論???本我(id)：人最原始、與生俱來的潛意識的結(jié)構(gòu)部分。

以生物本能的合流驅(qū)動力按照“快樂原則”行事???自我(ego)：人格的意識結(jié)構(gòu)部分，自己可以意識到的“我”，能知覺自身的需要，主要作用是處理個體和現(xiàn)實的關(guān)系，使個體的欲望適應(yīng)現(xiàn)實按照“現(xiàn)實原則”行事???超我(superego)：道德化的我，是在社會化的過程中，將道德規(guī)范、社會要求內(nèi)化為自身的良心、理性，對個體的動機、欲望和行為進行管制按照“理想原則”行事???????（冰山理論）l保持身體健康必須依賴人格中三種力量的平衡從健保持身體健康必須依賴人格中三種力量的平衡從健康的立場來講，本我、自我和超我必須有均衡的發(fā)展康的立場來講，本我、自我和超我必須有均衡的發(fā)展本我極力保存自己，超我的作用是積極配合社會規(guī)范本我極力保存自己，超我的作用是積極配合社會規(guī)范控制和監(jiān)督自己至于自我，它一方面要處理本我的控制和監(jiān)督自己至于自我，它一方面要處理本我的沖動和欲望，另一方面要符合超我要求，積極調(diào)節(jié)本沖動和欲望，另一方面要符合超我要求，積極調(diào)節(jié)本我和超我之間的矛盾如果本我和超我任何一方占優(yōu)我和超我之間的矛盾如果本我和超我任何一方占優(yōu)勢，很可能會產(chǎn)生不正常的功能，以致個體的人會出勢，很可能會產(chǎn)生不正常的功能，以致個體的人會出現(xiàn)身體上的毛病和怪異的行為。

人格結(jié)構(gòu)的一仆二現(xiàn)身體上的毛病和怪異的行為人格結(jié)構(gòu)的一仆二主，自我就像受氣包）主，自我就像受氣包）PS:什么是利比多l(xiāng)利比多利比多(libido)：弗洛伊德弗洛伊德認為人的精神活動的能量來源于本能，本能是推動個體行為的內(nèi)在動力人類最基本的本能有兩類：一類是生的本能，另一類是死亡本能或攻擊本能，生的本能包括性欲本能與個體生存本能，其目的是保持種族的繁衍與個體的生存弗洛伊德弗洛伊德是泛性論者，在他的眼里，性欲有著廣義的含意，是指人們一切追求快樂的欲望，性本能沖動是人一切心理活動的內(nèi)在動力，當(dāng)這種能量（弗洛伊德弗洛伊德稱之為力必多）積聚到一定程度就會造成機體的緊張，機體就要尋求途徑釋放能量l人性觀1.人同時具有生與死的本能；2.人生的目標其實就是死亡；3.人的行為受潛意識支配；4.人的行為的決定因素是性的內(nèi)驅(qū)力和侵略性的沖動；5.成人行為大部分受5歲前非理性動力、潛意識動機、生物性本能和性心理發(fā)展經(jīng)驗的影響；6.人所有的行為是尋快樂、避痛苦的；7.人是個有限的能量系統(tǒng)，在對本我、自我和超我的分配中，當(dāng)其中之一操縱控制權(quán)的時候，就會抑制了其他兩個系統(tǒng)的運作l性理論（個人的性發(fā)展）性理論（個人的性發(fā)展）???口腔期：0—1·5歲。

一切欲望的滿足和人際關(guān)系重心都在口部嬰兒通過唇、口的吸吮、咬、吃等口部動作獲得快感???肛門期：1.5—3歲生活重心及人際關(guān)系重心轉(zhuǎn)到排泄通過延遲、延長排便的時間來獲取性愉悅???性蕾期：3—6歲開始把性轉(zhuǎn)移到外界，注意兩性的差異，產(chǎn)生對異性父母的愛戀具有排斥同性父母的傾向???潛伏期：6—12歲兒童通過豐富多彩的活動來宣泄、升華性能量???生殖期：12歲—成人通過正常的性行為求得滿足 弗洛伊德認為人的性成長不但是身體上的，而且是心理上弗洛伊德認為人的性成長不但是身體上的，而且是心理上的他指出人的性欲從嬰兒時期就出現(xiàn)了，一個孩子到了的他指出人的性欲從嬰兒時期就出現(xiàn)了，一個孩子到了5歲，歲，應(yīng)該已經(jīng)經(jīng)歷了三個性欲階段應(yīng)該已經(jīng)經(jīng)歷了三個性欲階段 口腔期：???—通過欲望的滿足而建立對世界的安全感和對人的基本信賴如遇挫折，就易變得不信任人、缺乏安全感???—通過與他人關(guān)系而肯定自我界限，但尚未穩(wěn)定如遇挫折，便會呈現(xiàn)幻覺、投射、否認等心理防御機制???—此階段被假設(shè)為精神分裂癥、情感精神病、妄想精神病等發(fā)源的關(guān)鍵期肛門期：???—通過學(xué)習(xí)控制排便培養(yǎng)自治自律。

如受困難，轉(zhuǎn)移、反向行為、解脫等防御機制此階段為強迫癥的根源性蕾期：???—此階段發(fā)生戀父（戀母）情結(jié)如不能正常解決，??對將來性心理發(fā)展有極大障礙，造成各種性異常：裸露癖、戀物癖、窺陰癖、同性戀等????l在性心理發(fā)展過程中，如果某一階段發(fā)生停滯或倒退，在性心理發(fā)展過程中，如果某一階段發(fā)生停滯或倒退，就可能導(dǎo)致心理異常就可能導(dǎo)致心理異常l人格是由幼年經(jīng)歷所決定的大部分創(chuàng)傷性、阻礙成人格是由幼年經(jīng)歷所決定的大部分創(chuàng)傷性、阻礙成長的經(jīng)歷通常發(fā)生在長的經(jīng)歷通常發(fā)生在5 5歲之前，而且主要是性心理發(fā)展歲之前，而且主要是性心理發(fā)展中的障礙中的障礙l精神分析就是要試圖揭示案主的性心理發(fā)展在哪一階精神分析就是要試圖揭示案主的性心理發(fā)展在哪一階段遭到破壞，到底曾發(fā)生過什么創(chuàng)傷性事件只要案段遭到破壞，到底曾發(fā)生過什么創(chuàng)傷性事件只要案主能有知覺地重新經(jīng)歷一次創(chuàng)傷性事件，達到領(lǐng)悟和主能有知覺地重新經(jīng)歷一次創(chuàng)傷性事件，達到領(lǐng)悟和調(diào)整，使自我對本我和超我的要求做出控制時，正常調(diào)整，使自我對本我和超我的要求做出控制時，正常的性發(fā)展就會重新開始，而神經(jīng)癥狀就會逐漸消失的性發(fā)展就會重新開始，而神經(jīng)癥狀就會逐漸消失。

l心理防御機制（Defense?Mechanism）??是自我的一種防衛(wèi)功能，很多時候，超我與原我之間，原我與現(xiàn)實之間，經(jīng)常會有矛盾和沖突，這時人就會感到痛苦和焦慮，這時自我可以在不知不覺之中，以某種方式，調(diào)整一個沖突雙方的關(guān)系，使超我的監(jiān)察可以接受，同時原我的欲望又可以得到某種形式的滿足，從而緩和焦慮，消除痛苦，這就是自我的心理防御心理防御機制機制，它包括壓抑、否認、投射，退化、隔離、抵消轉(zhuǎn)化、合理化、補償、升華、幽默、反向形成等各種形式人類在正常和病態(tài)情況下都在不自覺地運用，運用得當(dāng)，可減輕痛苦，幫助度過心理難關(guān)，防止精神崩潰，運用過度就會表現(xiàn)出焦慮抑郁等病態(tài)心理癥狀????l常見的心理防御機制：???1.否認(denial)：將不愉快的事件加以否定，當(dāng)它根本沒有發(fā)生，來獲取心理上暫時的安穩(wěn)???2.壓抑(depression)：把一些不能夠忍受或會引起個人極大沖突和矛盾的念頭、感受或沖動，在還未發(fā)覺之前便作了抑制，存放到潛意識中，使自己在不知不覺間得以保持心境的安寧??????3.?解脫(undoing)：用象征性事情或行動來嘗試抵消已經(jīng)發(fā)生的不愉快事件，以處理自己的情緒和補救自己心理上的不舒服。

4.認同(identification)：選擇性地模仿某些人或某些東西，來肯定自己5.補償(compensation)：設(shè)法彌補個人生理上或心理上的缺憾來減輕不適感，掩蓋自己的自卑感和不安全感，所謂“失之東隅，收之桑榆”就是這種作用?6.?合理化(rationalization)：盡量收集一些合乎自己內(nèi)心需要的理由，當(dāng)作很合理地去加以強調(diào)，使犯錯的事實不再困擾自己如狐貍吃不到葡萄就說葡萄是酸的、阿Q的精神勝利法????7.投射(projection)：把自己所不能夠接受的性格、特征、意念和欲望轉(zhuǎn)移到別人身上，指責(zé)別人這種性格的惡劣，批評別人這種態(tài)度和意念的不當(dāng)己所不欲，施之于人”???8.轉(zhuǎn)移(displacement)：我們在被人激怒和欺壓時，往往想作出報復(fù)，但是有時因為地位和社會規(guī)范，我們不可能直接向當(dāng)事人發(fā)泄內(nèi)心的情緒，結(jié)果就會在某個時間選擇一個適當(dāng)?shù)娜俗鳛樽约呵榫w轉(zhuǎn)移的對象???9.酸葡萄(sour?grapes)：將自己過去追求的東西加以貶抑和打擊，消除內(nèi)心的失望和沮喪10.甜檸檬(sweet?lemon)：說服自己凡是自己擁有的就是美好的，強調(diào)事情的美好一面11、升華：指被壓抑的不符合社會規(guī)范的原始沖動或欲望用符合社會要求的建設(shè)性方式表達出來的一種心理防御機制心理防御機制，如柏拉圖的精神戀愛。

12、幽?默：是指以幽默的語言或行為來應(yīng)付緊張的情境或表達潛意識的欲望通過幽默來表達攻擊性或性欲望，可以不必擔(dān)心自我或超我的抵制，在人類的幽默中關(guān)于性愛，死亡、淘汰，攻擊等話題是最受人歡迎的，它們包含著大量的受壓抑的思想?13、隔、隔 離離：將一些不快的事實或情感分隔于意識之外，以免引起精神上的不愉快，這種機制叫隔離，如人們來月經(jīng)很多人都說成“來例假”人死了叫“仙逝”“歸天”，這樣說起來可以避免尷尬或悲哀1PS：對弗洛伊德的評價l1、貢獻：生物醫(yī)學(xué)模式（軀體治療來解救精神病患者）——〉精神分析（精神創(chuàng)傷），為現(xiàn)代生物——心理——社會醫(yī)學(xué)模式建立鑒定基礎(chǔ)l2、批評：泛性論、悲觀消極的宿命論、只是對精神病人的觀察、神秘主義（426718）自我心理學(xué)l阿德勒：個體心理學(xué)阿德勒：個體心理學(xué)的創(chuàng)始人，人本主義心理學(xué)的先驅(qū)，現(xiàn)代自我心理學(xué)自我心理學(xué)之父；精神分析學(xué)派內(nèi)部第一個反對弗洛伊德的心理學(xué)體系，由生物學(xué)定向的本我轉(zhuǎn)向社會文化定向的自我心理學(xué)自我心理學(xué)，對后來西方心理學(xué)的發(fā)展具有重要意義?l人生的內(nèi)驅(qū)力：尋求優(yōu)越（人與生俱來的自卑感：幼兒如何生存？每個人都有身心缺陷，為此必須補償缺陷，而補償往往是超額的，不僅補償了缺點，有時候還會發(fā)展為有點。

l補償?shù)膬蓚€途徑：發(fā)展技能不足的器官：體弱者鍛煉身體使得強健；發(fā)展其他器官的機能來補償缺陷：失明的人l希特勒、羅斯福、拿破侖三、理論假設(shè)（一）對個人與環(huán)境關(guān)系的一般假設(shè)??????????個體的發(fā)展受到生理、心理和社會三個方面因素的影響，而且這三個方面的因素互相作用、彼此影響 因此，心理社會治療模式認為個人的生理和心理發(fā)展、人際關(guān)系、個人與環(huán)境的關(guān)系都是重要的研究范圍基于這一觀點，心理社會治療模式就有“人在情境中”(person-in-situation)這個從系統(tǒng)理論借用過來的獨特概念換言之，研究一個人，一定要同時了解他所處的環(huán)境，即家庭、學(xué)校、朋友、工作場所等（二）對個人與環(huán)境關(guān)系的具體假設(shè)????1、人際溝通非常重要，會影響人的家庭關(guān)系和角色扮演???2、個人的溝通能力取決于個人的自我強度(ego?strength)、自我防御能力(ego?defenses)、知覺(perception)等因素的影響因此，工作員不但要探索問題的背景和成因，也要重視現(xiàn)時人格的強度三）對求助者問題的具體假設(shè)????1、個人早年所經(jīng)歷的事物、所樹立的觀念、所學(xué)習(xí)到的技巧、知識和態(tài)度都會有意無意地影響著個人今時今日的一切。

因此，了解其早年經(jīng)歷對了解個人的現(xiàn)在和將來有很大的幫助???2、當(dāng)前社會環(huán)境壓力強烈使得求助者的行為出現(xiàn)偏差???3、求助者的問題還與不良的自我功能和不良的超我功能相關(guān)（四）對求助者價值的具體假設(shè)???每個求助者都是有價值有潛能的，工作目的就是要挖掘求助者的潛能???????????基于這些觀點，我們可以看到精神分析理論和自我心理學(xué)對心理社會治療模式的影響四、治療過程：接觸——研究—診斷—治療l（一）接觸???初次會談、建立關(guān)系、簽訂服務(wù)協(xié)議l（二）心理社會研究(psychosocial??study)l界定：工作者觀察并把觀察所得的資料有系統(tǒng)地整合的過程l資料：案主的問題情境???????????????案主如何看待自己的問題???????????????案主曾如何處理過這些問題???????????????案主認為是什么使他遇到這些問題???????????????案主的背景資料???????????????案主的家庭關(guān)系、社會環(huán)境資料???????????????案主生理、心理情況???注意：關(guān)心的重點是案主的意識層面(conscious?level)，不是潛意識(unconscious)的層面。

l（三）診斷(diagnosis)????1、界定：在整理、歸納及分析由研究中所得資料（包含社會因素、心理因素）的基礎(chǔ)上，對問題的性質(zhì)作出評估和推理的過程????2、種類：???A.心理動態(tài)診斷(dynamic?diagnosis)：研究形成案主人格的三大動力即超我、自我和本我之間的互動，重點是超我的強弱程度和自我的調(diào)節(jié)功能???B.根由（病原）診斷(etiological?diagnosis)：把案主過去經(jīng)歷與現(xiàn)今行為間的互動做垂直線的分析，現(xiàn)今行為主要是到過去的經(jīng)歷中尋找原因???C.分類診斷(classifactory?diagnosis)：把案主各方面功能就是生理健康、情緒狀態(tài)和社會功能進行分門別類的臨床評估PS：自我如何調(diào)節(jié)？l自我強度包括理解力、判斷力、沖動控制力、心理防衛(wèi)機制、自我思想、現(xiàn)實側(cè)眼里、雨別人的關(guān)系是否成熟等這些都會影響自我的調(diào)節(jié)能力l其中心理防衛(wèi)機制大部分是無意識的，將那些在自我中和對自我、本我不能接受的事物，加以軟化或裝扮l（四）治療(treatment)?????????界定：結(jié)合案主成長過程中的生理、心理及社會因???????????????????????素及其相互間的互動作用，運用專業(yè)技術(shù)促???????????????????????進問題解決和個人成長。

???????????目標：減低案主的焦慮不安；???????????????????????減低“人在情境中”系統(tǒng)的功能失調(diào)；???????????????????????增強其自我適應(yīng)能力和“人在情境”系統(tǒng)的功能；???????????????????????增強案主的自我實現(xiàn)和滿足感；???????????????????????改善案主的環(huán)境???????????種類：直接治療——工作員直接與案主接觸進行工作???????????????????????間接治療——為案主尋找和建立支持系統(tǒng)???????????????????????????????????????????????五、治療技術(shù)（霍麗斯）l分直接治療（工作者和案主直接進行溝通、診斷及治療的過程）和間接治療針對案主周圍的環(huán)境而展開的治療)l1、直接治療l非反映治療技術(shù)：支持???????????????????????????????????直接影響???????????????????????????????????探索—描述—宣泄l反映治療技術(shù)：人在情境中討論???????????????????????????????心理模式動力反映討論???????????????????????????????人格發(fā)展反映討論????????l（?1?）非反映治療技術(shù)（工作者直接提供，案主被動服從）支持(sustainment)：工作員透過表示了解、接受、信任和樂意幫助的態(tài)度去減低當(dāng)事人來求助時的不安和焦慮，并與其建立信任性的關(guān)系。

專注的傾聽、溫情的語調(diào)、不時點頭、友善的臉容等都是表示支持的有效技巧具體技巧包括接納、保證、實物幫助（Hollis稱之為愛的禮物(gifts?of?love)，即是為當(dāng)事人做一些實際的事情，好讓他們知道工作員關(guān)懷和真正想幫助他們）l直接影響：l界定：工作員直接或間接地表示自己的態(tài)度和立場來強化或消除案主的某些行為或情緒l方法：不同強度的直接影響方式如下圖非 強 建 忠 堅 干 指 指 導(dǎo) 導(dǎo) 調(diào) 議 告 持 預(yù) 性 性 ????a.強調(diào)：工作員用點頭同意或表示重視、贊揚的態(tài)度去鼓勵當(dāng)事人實踐一些他本來已有的念頭。

b.提議：工作員提出某些意見，由當(dāng)事人自己作出取舍的決定 c.忠告：工作員向當(dāng)事人提出指導(dǎo)或一些他認為當(dāng)事人必須采取的行動 d.堅持：對于較嚴重的事態(tài)，如離家出走、傷害別人等會引致不良后果的情況，工作員在時間緊促的環(huán)境下便要當(dāng)機立斷地向當(dāng)事人指出事情的嚴重性和提出他應(yīng)該采取的行動 e.干預(yù)：最具強制性的一種治療技巧指工作者直接介入案主的實際生活，以避免案主生活狀況的惡化如把受虐待的孩子帶離家庭或把有暴力傾向的精神病患者強行帶院治療等?探索—描述—宣泄??????界定：工作員通過案主的描述和解釋探索案主的問題，并為案主的情感宣泄提供機會，以便疏導(dǎo)案主的情緒沖突，改變案主的不良行為????????意義：此方法運用在整個工作過程的始終?????宣泄內(nèi)容：憤怒和憎恨（接納）?????????????????????????悲傷反應(yīng)（尊重）?????????????????????????內(nèi)疚感（支持技巧、反映性治療技術(shù)）?????????????????????????焦慮（分辨）????????注意：視案主情況而定，不可過度或濫用防止引????????????????????發(fā)破壞性和滿足自憐及自虐人的需要。

破壞性宣泄）????????????????????????????l（2）反映性治療技術(shù)（工作者通過同理、評語、提問和解釋等各種技巧引導(dǎo)案主自己的理解和分析，有互動）l目的：發(fā)展、增進案主的洞察力l方法：人在情境中的反映討論（協(xié)助了解其現(xiàn)狀，了解案主隊現(xiàn)狀的反應(yīng)）外在反映、內(nèi)在反映、內(nèi)外在的連接????????????????心理模式動力反映討論（協(xié)助案主進一步發(fā)掘他的感受、態(tài)度與行為的內(nèi)在心理根源，使案主覺察不適當(dāng)?shù)男睦硇螒B(tài)）如：你為什么經(jīng)常侮辱你認為對你很好的人？???????????????人格發(fā)展反映討論（協(xié)助案主發(fā)現(xiàn)他的某些性格特征或行為是受早年經(jīng)驗的影響，促使案主對這些影響加以適當(dāng)?shù)目刂疲越鉀Q困難，提高適應(yīng)能力如：你自己上學(xué)時候的成績怎么樣？l2、間接治療l使用環(huán)境改善術(shù)環(huán)境中最重要的就是跟他發(fā)生各種關(guān)系的人，稱為關(guān)系人關(guān)系人包括重要他人與并行者?重要他人指案主的家人、親戚、朋友等與他以感情聯(lián)系為主的人并行者指同事、警察、教師等與案主以工作關(guān)系為主的人l形式有：工作者與關(guān)系人的溝通、案主與案主、關(guān)系人和案主七、評價貢獻：l主導(dǎo)性；l理論基礎(chǔ)的完善與開放；l治療方法和技術(shù)的細膩與豐富；l應(yīng)用范圍廣泛局限：?和其他模式相比，需花費較長的時間和精力；?分析的基礎(chǔ)（只劃分簡單的內(nèi)、外部兩種因素）；無法運用于特殊案主如弱智人士（對案主的要求較高，要求案主有良好的溝通能力）；分析的方法以工作者為中心，帶有工作者自己的價值判斷；關(guān)系理解（治療關(guān)系）。