醫(yī)療美容整形醫(yī)院脂肪移植術(shù)知情同意書根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)本人或其他監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意現(xiàn)依法告知如下:一、 禁忌癥 嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等二、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) ⑴一般風(fēng)險(xiǎn)1、醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及 時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療2、受醫(yī)學(xué)發(fā)展水平所限，目前美容手術(shù)尚無(wú)法滿足人們的所有要求；另外，由于個(gè)人審美觀念不同，及時(shí)手術(shù)成功，就醫(yī)者扔可能認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)術(shù)前就醫(yī)者與醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快事情發(fā)生3、術(shù)后手術(shù)部位薈留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與就醫(yī)者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)就醫(yī)者的瘢痕會(huì)在一年左右消退，個(gè)別就醫(yī)者又出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退4、術(shù)后腫脹時(shí)間較長(zhǎng)（輕者1-6個(gè)月，重者一年以上）因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異5、使用組織代用品，有發(fā)生排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，許多情況難以預(yù)料，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。

此系就醫(yī)者 組織代用品產(chǎn)地： 材料 品牌 其他 ⑵特殊風(fēng)險(xiǎn)1、抽吸部位會(huì)有不同程度的不平整和不對(duì)稱，甚至永久存在一定程度的不平整和不對(duì)稱，一年后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)2、手術(shù)后抽吸部位因瘢痕反應(yīng)會(huì)有硬結(jié)或皮下腫塊，半年后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)3、脂肪抽吸后，會(huì)有短時(shí)瘀斑、較長(zhǎng)時(shí)間的色素變化、慢性疼痛和感覺(jué)異常（如麻木）4、手術(shù)后可能發(fā)生皮下積液、出血較多、血腫、皮膚缺血壞死、脂肪液化、感染慢性疼痛、兩側(cè)不對(duì)稱、瘢痕等5、術(shù)后有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如脂肪栓塞、靜脈栓塞、內(nèi)臟損傷、ARDS、麻醉意外等、甚至危及生命6、脂肪填充術(shù)后填充后短期內(nèi)會(huì)顯得臃腫，但數(shù)月內(nèi)填入的脂肪會(huì)被吸收50%~70%，日久可能反而顯得不足，有時(shí)需多次填充范能滿足需求7、脂肪填充術(shù)后可能發(fā)生脂肪液化、感染、傷口延期愈合、皮下結(jié)節(jié)、填充的脂肪不均勻或兩側(cè)不對(duì)稱等8、腹壁整形術(shù)有切口脂肪液化、血腫、感染、皮瓣壞死、傷口開裂等風(fēng)險(xiǎn)，腹部感覺(jué)可能麻木或遲鈍，腹部切口愈合后會(huì)留下較大瘢痕9、腹壁整形術(shù)會(huì)擠壓腹部，使橫隔上抬，心肺受壓，故有心肺功能不全或年齡過(guò)大者可能不能適應(yīng)該手術(shù)。

10、手術(shù)后若不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)11、手術(shù)要將臍孔移位或再造，手術(shù)后會(huì)留下瘢痕和臍孔形態(tài)變化12、其他三、注意事項(xiàng) 1、就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無(wú)行為能力的就醫(yī)者應(yīng)有其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī) 2、就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療若有異常，應(yīng)盡快來(lái)院就診，以便及時(shí)處理 3、就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌癥、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等）就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)者負(fù)責(zé) 4、就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等 5、硬膜外麻醉或全身麻醉等術(shù)前至少6小時(shí)禁止飲食 6、女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期四、院方承諾 1、院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人統(tǒng)一，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料 2、院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或監(jiān)護(hù)人同意，不將手術(shù)手術(shù)前后拍攝的照片用于廣告宣傳和商業(yè)用途 3、院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過(guò)國(guó)家有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合相關(guān)文件規(guī)定，絕不用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料五、就醫(yī)者或監(jiān)護(hù)人承諾 1、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。

2、就醫(yī)者或監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或醫(yī)生根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果 3、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的攝影表示理解和接受，并同意醫(yī)院將攝影用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文、科研和教學(xué)六、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名： 本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。