醫(yī)療美容整形醫(yī)院注射治療知情同意書請仔細(xì)閱讀下列內(nèi)容，并在您看過的選項方框中劃勾□ 醫(yī)生已與本人確認(rèn)：本人適合使用＿＿＿＿本人已確認(rèn)在即將進(jìn)行注射的部位，未曾注射過永久性填充劑□ 注射＿＿＿＿后可能出現(xiàn)短期的與注射相關(guān)的反應(yīng)，可能包括：注射部位的發(fā)紅、腫脹、疼痛、瘙癢淤青或疼痛□ 上述癥狀多在注射當(dāng)天出現(xiàn)，逐漸減輕，通常在注射后3到7天內(nèi)自行環(huán)節(jié)□ 如上述癥狀不緩解或逐漸加重，應(yīng)該與治療醫(yī)生聯(lián)系□ 注射部位局部可能出現(xiàn)皮膚顏色改變，或局部硬結(jié)這些反應(yīng)可能發(fā)生于治療后的幾周或幾個月內(nèi)，并持續(xù)數(shù)月大多數(shù)患者的上述癥狀會隨時間的推移而漸漸消退□ 注射局部組織發(fā)生壞死、結(jié)痂、脫皮、感染以及形成淺表瘢痕等情況極為罕見□ 醫(yī)生已經(jīng)向本人說明，根據(jù)皺紋的嚴(yán)重成都、注射的深淺以及注射劑量的不同，治療效果維持時間會有所差異，一般可以維持6個月以上，再次注射有助于保持治療效果醫(yī)生已經(jīng)詳細(xì)告知本人＿＿＿＿注射治療的適應(yīng)癥、預(yù)期治療效果、治療效果維持時間、禁忌癥、注意事項、警告、預(yù)期不良事件及使用方法，同時針對本人的疑問，也得到滿意的答復(fù)本人同意使用＿＿＿＿進(jìn)行治療求美者姓名（請工整填寫）求美者簽字： 日期：醫(yī)生簽字： 日期：。