醫(yī)美整形微針治療知情同意書姓名 性別 年齡 職業(yè) 過敏史 身份證號 聯(lián)系電話 病史 家庭住址省 （縣/市 ） 治療史 治療部位 治療名稱 1、醫(yī)生會盡最大努力進行治療，但由于個休差異和醫(yī)療水平所限，不可能完全滿足各自的要求，做到盡善盡美，患者對此應(yīng)有清醒的認(rèn)識和思想準(zhǔn)備2、患者術(shù)前、術(shù)后必須拍照，作為治療效果評價依據(jù)及醫(yī)院病歷資料院方有權(quán)選擇照片作為學(xué)術(shù)交流和文獻刊用3、微針美塑需連續(xù)進行5-6次的治療，也可根據(jù)不同的膚質(zhì)視情況而定，每次按醫(yī)生交待的間隔時間進行治療4、治療前如實告知是否懷孕，是否有嚴(yán)重心臟病、甲亢、過敏體質(zhì)、家族遺傳病、白癜風(fēng)、癲癇、皮膚癌，治療區(qū)嚴(yán)重皮膚感染、糖尿病、疤痕體質(zhì)、凝血機制不良等。

月經(jīng)期禁止治療5、治療時有輕微疼痛、紅腫、皮下出血、淤青等癥狀，通常時間短暫，不需要治療自行消退6、極少數(shù)人在治療后可能出現(xiàn)紫癜，水腫或色素改變，如有發(fā)生請配合醫(yī)生做相應(yīng)治療7、治療前為減輕疼痛需在治療區(qū)敷麻藥膏，如出現(xiàn)麻藥過敏現(xiàn)象屬正常反應(yīng)8、治療期間如有部分癥狀加重（如痤瘡加重），應(yīng)屬正常現(xiàn)象 以上條款我已認(rèn)真閱讀并知曉，本人同意接受微針美塑治療 醫(yī)生簽字： 患者（或監(jiān)護人）簽字： 年 月 日醫(yī) 療 記 錄治療前情況： 次數(shù)日期參數(shù)延時備注術(shù)后反應(yīng)醫(yī)生顧客。