醫(yī)美整形果酸活膚治療知情同意書姓名 性別 年齡 職業(yè) 過敏史 身份證號 聯(lián)系電話 病 史 家庭住址 省 （縣/市） 治療史 治療部位 治療名稱 此種治療是利用LED光源加果酸活膚液作用于皮膚，能有效改善皮膚角化異常，修復(fù)建立正常角質(zhì)代謝機制對皮膚粗糙、頑固粉刺、痤瘡、膚色暗沉、毛周角化等有顯著療效，達到整體改善膚質(zhì)，延緩皮膚衰老的作用1、醫(yī)生會盡最大努力進行治療，但由于個體差異和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，不可能完全滿足各自的要求，做到盡善盡美，患者對此應(yīng)有清醒的認識和思想準備2、患者術(shù)前、術(shù)后必須拍照，作為治療效果評價依據(jù)及醫(yī)院病歷資料。

院方有權(quán)選擇照片作為學(xué)術(shù)交流和文獻刊用3、根據(jù)人體皮膚的代謝規(guī)律，整個療程為3—5次，嚴重者需多個療程，間隔15—28天做一次治療4、術(shù)后少數(shù)患者皮膚會出現(xiàn)輕微紅腫，屬正常現(xiàn)象，24小時后會自然消失5、建議每次治療結(jié)束，待皮膚自然冷卻后當(dāng)日可敷補水面膜，治療期間要注意保濕防曬，要多喝水6、如違反以上協(xié)議中的任一條款，則院方不確保療程效果 以上條款我已認真閱讀并知曉，本人同意接受治療 醫(yī)生簽字： 患者（或監(jiān)護人）簽字： 年 月 日治 療 記 錄術(shù)前情況 次 數(shù)日 期波 長脈 寬延 時能 量術(shù) 后 反 應(yīng)醫(yī) 生。