血液動力學(xué)監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測?定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動態(tài)的連學(xué)、連續(xù)地測量和性進(jìn)行定量的、動態(tài)的連學(xué)、連續(xù)地測量和分析分析?意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測一般監(jiān)測一般監(jiān)測 ?精神狀態(tài)精神狀態(tài)??皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤??血壓血壓??脈率脈率??尿量尿量?有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測 ?中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)??肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)??心排出量心排出量(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1)??動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2??動脈直乳酸鹽測定動脈直乳酸鹽測定??DIC的檢測的檢測??胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH（（phi）值監(jiān)測）值監(jiān)測?有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測精神狀態(tài)精神狀態(tài)??是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的???反映。

反映?例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；?相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 ?是體表灌流情況的標(biāo)志是體表灌流情況的標(biāo)志?如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在?有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測血壓血壓??維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要?但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)?例如心排出量已有明顯下降時，血壓的下例如心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約降常滯后約40分鐘；分鐘；?通常認(rèn)為收縮壓通常認(rèn)為收縮壓<90mnHg、脈壓、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測尿量尿量??是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)??尿量尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；縮和供血量不足；?血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能腎衰竭可能?涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導(dǎo)致少尿與無尿判斷病情時應(yīng)于注意損傷可導(dǎo)致少尿與無尿判斷病情時應(yīng)于注意 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測脈率脈率??脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前?當(dāng)血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖當(dāng)血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)?常用脈率／收縮壓常用脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重指數(shù)為幫助判定休克的有無及輕重指數(shù)為0.5多多表示無休克；表示無休克；>1.0-1.5有休克；有休克；>2.0為嚴(yán)重為嚴(yán)重休克。

休克有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測 ?中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)??肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)??心排出量心排出量(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1)??動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2??動脈直乳酸鹽測定動脈直乳酸鹽測定??DIC的檢測的檢測??胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH（（phi）值監(jiān)測）值監(jiān)測?有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) ?中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早功能狀況方面一般比動脈壓要早?臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測定，動態(tài)觀臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情察其變化趨勢以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) ?應(yīng)用應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓飄浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，可反映肺，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。

靜脈、左心房和左心室壓??PAP的正常值為的正常值為(10-22nmaHg),PCWP的的正常值為正常值為(6-15mmHg)與左心房內(nèi)壓接與左心房內(nèi)壓接近?此外，還可在作此外，還可在作PCWP時獲得血標(biāo)本進(jìn)行時獲得血標(biāo)本進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治?，了解肺?nèi)動靜脈分流混合靜脈血?dú)夥治觯私夥蝺?nèi)動靜脈分流或肺內(nèi)通氣或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況灌流比的變化情況有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心排出量心排出量(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1) ?CO:心率和每搏排出量的乘積心率和每搏排出量的乘積,可經(jīng)可經(jīng)Swan·Ganz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測出成人導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測出成人CO的正常值為的正常值為4—6L／／min；；?心臟指數(shù)心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)稱作心臟指數(shù)(C1)，正常值為，正常值為2．．5—3．．5?L／／(min‘m2)????先在原來的先在原來的CO情況下通過強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，情況下通過強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，逐漸地提高逐漸地提高D02有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測動脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測spo2 ?動脈血氧分壓動脈血氧分壓(PaO2)∶ ∶?經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測spo2?：：正常值正常值:96%～～100%。

通過通過SpO2監(jiān)測監(jiān)測,間接了解病人動脈血氧分間接了解病人動脈血氧分壓的高低壓的高低,以便了解組織的情況以便了解組織的情況,有助于及有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥時發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥,可以指導(dǎo)臨可以指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整床機(jī)械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測動脈直乳酸鹽測定動脈直乳酸鹽測定 ?休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計休克及復(fù)蘇高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計休克及復(fù)蘇的變化趨勢正常值為的變化趨勢正常值為1-1.5?mmol/L，危，危重病人允許到重病人允許到2?mmol／／L?此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽／丙酮酸鹽乳酸鹽／丙酮酸鹽(L／／P)比值在無氧代謝比值在無氧代謝時明顯升高；正常比值約時明顯升高；正常比值約10：：1，高乳酸血，高乳酸血癥時癥時L／／P比值升高比值升高有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測DIC的檢測的檢測 ?對疑有對疑有DIC的病人，應(yīng)測定其血小板的數(shù)量的病人，應(yīng)測定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。

當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC包括：包括：①①血小板計數(shù)低于血小板計數(shù)低于80xIO~／／L；；②②凝凝血酶原時間比對照組延長血酶原時間比對照組延長3秒以上；秒以上；①①血漿血漿纖維蛋白原低于纖維蛋白原低于1．．5?g／／L或呈進(jìn)行性降低；或呈進(jìn)行性降低；④④3P(血漿魚精蛋白副凝血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性;⑤⑤血涂血涂片中破碎紅細(xì)胞超過片中破碎紅細(xì)胞超過2％等有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH（（phi）值監(jiān)測）值監(jiān)測 ?根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒癥和癥和MODS；而全身血液動力學(xué)檢測常不；而全身血液動力學(xué)檢測常不能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實(shí)際情況測能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實(shí)際情況測量胃粘膜量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。

和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克phi測定是用間接方法測定是用間接方法???pHi的正常范圍為的正常范圍為7.35—7.45有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 是應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷是應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無或很少并發(fā)癥方法有心是安全、無或很少并發(fā)癥方法有心電圖電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)等等 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測 ?是是指指經(jīng)經(jīng)體體表表插插入入各各種種導(dǎo)導(dǎo)管管或或監(jiān)監(jiān)測測裝裝置置直直接接測測定定各各項(xiàng)項(xiàng)生生理理參參數(shù)數(shù)，，其其特特點(diǎn)點(diǎn)有有時時可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥?方法有中心靜脈壓方法有中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測脈壓監(jiān)測(IBP)等等?有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測動脈壓監(jiān)測動脈壓監(jiān)測 ?動動脈脈壓壓是是臨臨床床麻麻醉醉、、重重病病監(jiān)監(jiān)測測的的基基本本指標(biāo)之一指標(biāo)之一?與與心心排排血血量量、、血血容容量量、、周周圍圍血血管管阻阻力力、、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測血壓可分為血壓可分為l收收縮縮壓壓(SBP)?主主要要由由心心肌肌收收縮縮性性和和心心排排血血量量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓l舒舒張張壓壓(DBP)?其其重重要要性性是是維維持持冠冠狀狀動動脈脈灌灌注注壓壓(CCP),因?yàn)橐驗(yàn)镃PP=DBP-LVEDPl脈壓：即脈壓：即SBP-DBP。

正常正常30~40mmHgl平均動脈壓平均動脈壓:是指心動周期的平均血壓，與是指心動周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血力心排血量和循環(huán)血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測血壓間接測量法血壓間接測量法 袖套測壓法袖套測壓法1.?播動顯示法播動顯示法2.?聽診法聽診法3.?觸診法觸診法有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)(NIBP) 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測自動化間斷測壓法簡稱自動化間斷測壓法簡稱NIBPNIBP NIBP的優(yōu)點(diǎn)是：的優(yōu)點(diǎn)是：1.無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好2.操作簡便，容易掌握操作簡便，容易掌握3.適應(yīng)范圍廣適應(yīng)范圍廣4.自自動動化化血血壓壓監(jiān)監(jiān)測測，，按按需需要要定定時時測測壓壓，，省省時時、、省力省力5.?與其它測壓法相關(guān)良好與其它測壓法相關(guān)良好有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測NIBPNIBP的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)1.1.不能連續(xù)測壓不能連續(xù)測壓2.2.無動脈壓波形顯示無動脈壓波形顯示3.3.低低溫溫是是外外周周血血管管強(qiáng)強(qiáng)烈烈收收縮縮，，血血容容量量不不足，以及低血壓是均影響測量結(jié)果足，以及低血壓是均影響測量結(jié)果有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法動脈穿刺插管直接測壓法有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)證適應(yīng)證 1.外外科科危危重重病病人人和和復(fù)復(fù)雜雜的的大大手手術(shù)術(shù)，，如如腦腦膜膜瘤瘤和和嗜嗜鉻鉻細(xì)細(xì)胞胞瘤瘤摘摘除除術(shù)術(shù)，，以以及及有有大大量量出出血血的的手術(shù)手術(shù)2.?體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)3.?低溫和控制性降壓低溫和控制性降壓4.?嚴(yán)重高血壓和心肌梗死嚴(yán)重高血壓和心肌梗死5.?各類重癥休克各類重癥休克6.?呼吸心跳停止復(fù)蘇后等呼吸心跳停止復(fù)蘇后等有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測測壓途徑測壓途徑 1.1.橈動脈橈動脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。

為首選途徑，因穿刺和管理方便2.2.股股動動脈脈 橈橈動動脈脈穿穿刺刺困困難難時時可可選選用用，，但但應(yīng)應(yīng)注注意預(yù)防污染意預(yù)防污染3.3.足背動脈足背動脈4. 4. 耾動脈、腋動脈很少使用耾動脈、腋動脈很少使用有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測測壓方法及注意事項(xiàng)測壓方法及注意事項(xiàng) 1.儀器和器材儀器和器材(略略)2.動脈穿刺插管術(shù)動脈穿刺插管術(shù)(略略)3.Allen,s試驗(yàn)試驗(yàn)???有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測AllenAllen, ,s s試驗(yàn)試驗(yàn)?正正常常<5~7秒秒；；8~15秒秒屬屬可可疑疑；；>15秒秒系血供不足系血供不足?Allen,s試試驗(yàn)驗(yàn)報報告告估估計計來來自自尺尺動動脈脈的的掌掌淺弓血流淺弓血流?>7秒為秒為Allen,s試驗(yàn)陽性，不宜選用撓試驗(yàn)陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管動脈穿刺插管有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及防治 1.并并發(fā)發(fā)癥癥有有血血栓栓形形成成、、栓栓塞塞、、局局部部血血腫腫形形成成動脈瘤等動脈瘤等2.動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：（（1）置管時間）置管時間（（2）導(dǎo)管粗細(xì)和材料）導(dǎo)管粗細(xì)和材料（（3）病情和用藥）病情和用藥（（4）測壓部位）測壓部位（（5）其他）其他有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測預(yù)防預(yù)防（（1）常規(guī)行）常規(guī)行Allen,s試驗(yàn)試驗(yàn)（（2）注意無菌操作）注意無菌操作（（3）減少動脈損傷）減少動脈損傷（（4）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗（（5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時處理）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時處理?有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈穿刺插管和測壓中心靜脈穿刺插管和測壓 經(jīng)經(jīng)皮皮穿穿刺刺中中心心靜靜脈脈，，主主要要經(jīng)經(jīng)頸頸內(nèi)內(nèi)靜靜脈脈或或鎖鎖骨骨下下靜靜脈脈，，將將導(dǎo)導(dǎo)管管插插入入上上腔腔靜靜脈脈，，也也可可經(jīng)經(jīng)股股靜靜脈脈用用較較長長導(dǎo)導(dǎo)管管插插入入至至下下腔腔靜靜脈脈，，可以測量中心靜脈壓（可以測量中心靜脈壓（CVP）。

有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓由四種成分組成中心靜脈壓由四種成分組成 1.1.右心室充盈壓右心室充盈壓2.2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.3.作用于靜脈外壁的壓力作用于靜脈外壁的壓力4.4.靜脈毛細(xì)血管壓靜脈毛細(xì)血管壓有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈中心靜脈臨床意義臨床意義中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義 ?中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足 ?中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全 ?中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重 ?中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞 ?中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素?病理因素病理因素?張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高?低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低?神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素?交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。

有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素?藥物因素藥物因素?測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高?應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降?輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓?其他因素其他因素?零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降?插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高?IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測 l 漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈, , 通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈脈分支，直至肺小動脈l 在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈（（PAPPAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（為肺小動脈嵌壓（PAWPPAWP或或PCWPPCWP））兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時，進(jìn)行監(jiān)測很有必要。

存在有左心功能不全時，進(jìn)行監(jiān)測很有必要有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)證適應(yīng)證?ARDSARDS患者的診治患者的診治?低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測?指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的指導(dǎo)與評價血管活性藥物治療時的效果效果?急性心肌梗死急性心肌梗死?區(qū)別心源性和非心源性肺水腫區(qū)別心源性和非心源性肺水腫有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測并發(fā)癥與防治并發(fā)癥與防治?心律失常心律失常?氣囊破例氣囊破例?肺動脈出血和破例肺動脈出血和破例?其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥???感染、肺栓塞、導(dǎo)管感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)打結(jié)有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心排血量監(jiān)測心排血量監(jiān)測?COCO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相量，正常人左右心室排血量基本相等?COCO是反映心臟排血功能的重要指標(biāo)是反映心臟排血功能的重要指標(biāo)?對評價病人心功能具有重要意義對評價病人心功能具有重要意義有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測COCO測量方法測量方法?溫度稀釋發(fā)溫度稀釋發(fā)?連續(xù)心排出血量測定（連續(xù)心排出血量測定（CCOCCO））?心阻抗血流圖心阻抗血流圖?多普勒心排血量監(jiān)測多普勒心排血量監(jiān)測有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測COCO有關(guān)的血流動力學(xué)指標(biāo)的正常值有關(guān)的血流動力學(xué)指標(biāo)的正常值?CO??????4~8L/min?CI???????2.8~4.2L/min?m2?SV??????50~110ml/beat?SI????????30~65ml/min?m2有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)心排血量無創(chuàng)心排血量?生生物物阻阻抗抗法法（（thoracic thoracic electrial electrial bioimpedance, TEB)bioimpedance, TEB)?超聲多普勒法超聲多普勒法 ?二氧化碳無創(chuàng)性二氧化碳無創(chuàng)性COCO測定法測定法有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測食道超聲多普勒法食道超聲多普勒法HemoSonic TM100HemoSonic TM100為食道超聲為食道超聲?通通過過測測定定紅紅細(xì)細(xì)胞胞移移動動的的速速度度推推算算降降主主動動脈的血流脈的血流?其其M M型型探探頭頭可可直直接接測測量量降降主主動動脈脈直直徑徑大大小，從而提高了測量結(jié)果的準(zhǔn)確性小，從而提高了測量結(jié)果的準(zhǔn)確性?計計算算公公式式為為：：COCO＝＝降降主主動動脈脈血血流流××降降主主動脈橫截面積動脈橫截面積÷70÷70％％有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測食道超聲多普勒法食道超聲多普勒法?主主要要用用于于心心臟臟病病人人的的圍圍術(shù)術(shù)期期血血流流動動力力學(xué)學(xué)監(jiān)監(jiān)測測，，以以指指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床治治療療。

除除了了測測定定COCO以以外外，，血血流流波波形形還還能能提提供供心心肌肌收收縮縮、、前前負(fù)負(fù)荷荷、、后后負(fù)荷等左心功能信息負(fù)荷等左心功能信息?不不足足之之處處是是經(jīng)經(jīng)食食道道導(dǎo)導(dǎo)管管定定位位較較難難，，易易受受手手術(shù)術(shù)操操作作及及電電刀刀干干擾擾，，不不適適用用于于食食管管疾疾病病，，主動脈球囊反搏及主動脈嚴(yán)重縮窄病人主動脈球囊反搏及主動脈嚴(yán)重縮窄病人有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量監(jiān)測排血量監(jiān)測 ?肺動脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負(fù)荷反肺動脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負(fù)荷反映心功能映心功能?左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均時導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力左心房壓力??氣囊漂浮導(dǎo)管氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan?Ganz?catheter)進(jìn)行右心導(dǎo)進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測右側(cè)心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓管監(jiān)測右側(cè)心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學(xué)功能指標(biāo)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學(xué)功能指標(biāo)?。

有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測肺動脈壓肺動脈壓?波形：波形：PAPPAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小?數(shù)值：數(shù)值：PAPPAP正常值：收縮壓為正常值：收縮壓為15—25mmHg(215—25mmHg(2．．0000一一3 3．．33kPa)33kPa)，舒張壓為，舒張壓為5 5～～12mmHg(012mmHg(0．．667-1667-1．．60kPa)60kPa)有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓?正常值為正常值為5 5～～12mmHg(012mmHg(0．．667—1667—1．．60kPa) 60kPa) ?PAWP<6mmHgPAWP<6mmHg提示容量嚴(yán)重不足；提示容量嚴(yán)重不足；?PAWP=12PAWP=12～～15 mmHg15 mmHg提示容量正?；蛉萘坎惶崾救萘空；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；足伴左心功能不全；PAWP>15mmHgPAWP>15mmHg提示容量提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性?通過容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察通過容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWPPAWP的改變，能的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài) 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心排血量（心排血量（COCO）監(jiān)測）監(jiān)測?COCO常用于低血壓的分析：常用于低血壓的分析：COCO的測定有利于的測定有利于低張力狀態(tài)低張力狀態(tài)[ [如體循環(huán)血管阻力如體循環(huán)血管阻力(SVR)(SVR)低低] ]、、低低COCO或兩者均低時的診斷。

如或兩者均低時的診斷如COCO降低，再降低，再測定心率測定心率(HR)(HR)有助于明確其原因是否與心有助于明確其原因是否與心率或心室實(shí)際功能有關(guān)率或心室實(shí)際功能有關(guān)?測量方法：溫度稀釋法測量方法：溫度稀釋法 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管技術(shù)漂浮導(dǎo)管技術(shù)有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的目的導(dǎo)管監(jiān)測的目的早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學(xué)改變早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動力學(xué)改變鑒別某些心衰、休克病人的病因鑒別某些心衰、休克病人的病因指導(dǎo)嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效指導(dǎo)嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度進(jìn)行科研觀察進(jìn)行科研觀察有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測的指征血液動力學(xué)監(jiān)測的指征?復(fù)雜的心肌梗塞復(fù)雜的心肌梗塞?休克休克?呼吸衰竭呼吸衰竭?心力衰竭心力衰竭?高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測和處理高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測和處理有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形導(dǎo)管可測得的壓力圖形有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)導(dǎo)管可測得的參數(shù)?右房壓（RAP）： 正常右房平均壓力2-6mmHg 超過10mmHg 升高 深吸氣時可降至-7 mmHg 深呼氣時可升至+8 mmHg 影響因素：血容量 靜脈血管張力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)導(dǎo)管可測得的參數(shù)?右室壓（RVP） 收縮壓：20-30mmHg 舒張壓：0-5mmHg 舒張末壓：2-6 mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常: 收縮壓>30mmHg 舒張末壓>10mmHg有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)導(dǎo)管可測得的參數(shù)?肺動脈壓（PAP） 收縮壓：20~30mmHg 舒張末壓：8~12mmHg 平均壓：10~20mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常:收縮壓>30mmHg 舒張壓>20mmHg有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)導(dǎo)管可測得的參數(shù)?肺動脈嵌頓壓（PAWP）： 反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力 在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下： 平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP 可用PAWP來估測LVEDP預(yù)測左心功能 正常值：平均壓 6~12mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)導(dǎo)管可測得的參數(shù)?PAEDP與PAWP:無肺疾患、心功不全時 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時 LVEDP>PAEDP 有相關(guān)性?PAWP >12mmHg為異常 >18mmHg不宜擴(kuò)容 >25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關(guān)性不好有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)導(dǎo)管可測得的參數(shù)?心排血量（CO）： 原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。

其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)肺動脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線通過公式計算出CO 成人通常在近端孔向右房上部5秒內(nèi)快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次連續(xù)3次，取平均值 正常值：6.0±2.0L/min中心靜脈中心靜脈有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測PiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測( (p pulse ulse i indicator ndicator c continous ontinous c cardiac ardiac o output)utput)jPiCCOPiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法j基本原理：基本原理： 心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比 主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校主動脈阻力不同，用冷稀釋動脈心排血量均值作為參考校 正常數(shù)：正常數(shù)： 置入中心靜脈導(dǎo)管置入中心靜脈導(dǎo)管 置入帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管置入帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管 將導(dǎo)管與將導(dǎo)管與PiCCOPiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連心輸出量模塊和壓力傳感器相連 進(jìn)行進(jìn)行3 3次熱稀釋法測定心排血量次熱稀釋法測定心排血量 對脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測定對脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測定有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測PiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測測l監(jiān)測參數(shù)：監(jiān)測參數(shù)： 連續(xù)心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環(huán)阻連續(xù)心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環(huán)阻力力 心輸出量；胸內(nèi)血容量（心輸出量；胸內(nèi)血容量（ITBVITBV）；血管外肺水）；血管外肺水（（EVLWEVLW））l可得到定量指標(biāo)：可得到定量指標(biāo)： 心輸出量（心輸出量（COCO）；胸內(nèi)血容量（）；胸內(nèi)血容量（ITBVITBV）） 心功能指數(shù)（心功能指數(shù)（CFICFI）；血管外肺水（）；血管外肺水（EVLWEVLW）） 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測PiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測?血管外肺水（血管外肺水（extravascular lung water-extravascular lung water-EVLW)EVLW) 總的肺水量總的肺水量= =肺血含水量肺血含水量+ +血管外肺水量血管外肺水量 EVLW- EVLW-分布于血管外的液體分布于血管外的液體 任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過多或液體排除受阻都會任何原因引起的肺毛細(xì)血管濾出過多或液體排除受阻都會 導(dǎo)致導(dǎo)致EVLWEVLW增加，增加，>2>2倍的倍的EVLWEVLW影響氣體彌散和肺的功能影響氣體彌散和肺的功能 正常正常EVLW<500ml EVLW<500ml 反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，且可從床旁反映肺滲透性損傷的定量指標(biāo)，且可從床旁獲得參數(shù)。

獲得參數(shù) 評價肺水腫，是預(yù)示疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)評價肺水腫，是預(yù)示疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo) 幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散功能幫助了解肺循環(huán)的生理及病理生理改變及氣體彌散功能 指導(dǎo)肺水腫的液體治療，判斷利尿療效指導(dǎo)肺水腫的液體治療，判斷利尿療效 評價降低毛細(xì)血管通透性、消炎以及機(jī)械通氣對其影響評價降低毛細(xì)血管通透性、消炎以及機(jī)械通氣對其影響 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測PiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測測?與傳統(tǒng)測量與傳統(tǒng)測量COCO相關(guān)性好相關(guān)性好j 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小j代替肺動脈導(dǎo)管代替肺動脈導(dǎo)管j可用于兒童與嬰兒可用于兒童與嬰兒jITBVITBV與與EVLWEVLW均為血流動力學(xué)敏感指標(biāo)，可潛在均為血流動力學(xué)敏感指標(biāo)，可潛在提高危重患者治療有效率，降低醫(yī)療費(fèi)用提高危重患者治療有效率，降低醫(yī)療費(fèi)用j從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值的信息價值的信息有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測PiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測方法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測影響因素影響因素?影響溫度稀釋因素：影響溫度稀釋因素： 指示劑注入量不當(dāng)指示劑注入量不當(dāng) 注入部位不當(dāng)（貴要靜脈、股靜脈）注入部位不當(dāng)（貴要靜脈、股靜脈） 心內(nèi)分流、主動脈瘤、動脈狹窄、肺葉切除等心內(nèi)分流、主動脈瘤、動脈狹窄、肺葉切除等?影響脈搏輪廓因素：影響脈搏輪廓因素： 動脈壓力監(jiān)測管路中有氣泡動脈壓力監(jiān)測管路中有氣泡 嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全 心律紊亂心律紊亂 主動脈氣囊反搏主動脈氣囊反搏 全身血管阻力變化超過全身血管阻力變化超過20%20%時、時、SVVSVV超過超過10%10%應(yīng)重新校正應(yīng)重新校正 有創(chuàng)及無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測此課件下載可自行編輯修改，供參考！此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝你的支持，我們會努力做得更好！感謝你的支持，我們會努力做得更好！。