問(wèn)診的內(nèi)容和技巧問(wèn)診的內(nèi)容和技巧二二O一五年七月一五年七月· 問(wèn)診的內(nèi)容和技巧一、一、問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容和技巧1.一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、來(lái)診日期、病史陳述者及可靠程度等若病業(yè)、來(lái)診日期、病史陳述者及可靠程度等若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系為史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系為避免問(wèn)診初始過(guò)于生硬，可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)避免問(wèn)診初始過(guò)于生硬，可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個(gè)人史中穿插詢問(wèn)容如職業(yè)、婚姻等放在個(gè)人史中穿插詢問(wèn)問(wèn)診的內(nèi)容和技巧2.主訴主訴?為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或?yàn)榛颊吒惺茏钪饕耐纯嗷蜃蠲黠@的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，及持續(xù)時(shí)間主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間?如：停經(jīng)如：停經(jīng)XX天，血性分泌物天，血性分泌物X天，無(wú)腹痛。

天，無(wú)腹痛問(wèn)診的內(nèi)容和技巧3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述患者患是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)可按一下內(nèi)容和程序詢問(wèn)治經(jīng)過(guò)可按一下內(nèi)容和程序詢問(wèn)：：?起病情況與患病時(shí)間：起病情況與患病時(shí)間： ?主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn)?病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變?伴隨癥狀伴隨癥狀?診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)?病程中的一般情況病程中的一般情況問(wèn)診的內(nèi)容和技巧3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 如：有陰道流血，應(yīng)具體詢問(wèn)發(fā)生時(shí)如：有陰道流血，應(yīng)具體詢問(wèn)發(fā)生時(shí)間、病因、有無(wú)劇烈活動(dòng)或外傷、流血的間、病因、有無(wú)劇烈活動(dòng)或外傷、流血的量和顏色、流血時(shí)間、有無(wú)腹痛等相關(guān)伴量和顏色、流血時(shí)間、有無(wú)腹痛等相關(guān)伴隨癥狀及其他癥狀、既往有無(wú)自然流產(chǎn)或隨癥狀及其他癥狀、既往有無(wú)自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史及當(dāng)時(shí)的情況和流產(chǎn)次數(shù)、有人工流產(chǎn)史及當(dāng)時(shí)的情況和流產(chǎn)次數(shù)、有沒(méi)有做過(guò)相應(yīng)檢查等沒(méi)有做過(guò)相應(yīng)檢查等問(wèn)診的內(nèi)容和技巧4.月經(jīng)史和生育史月經(jīng)史和生育史?月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有誤痛經(jīng)與白帶，末的量和顏色，經(jīng)期癥狀，有誤痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。

次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡記錄格式記錄格式如下：如下： 行經(jīng)期（天）行經(jīng)期（天）?初潮年齡初潮年齡———————末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天）問(wèn)診的內(nèi)容和技巧4.月經(jīng)史和生育史月經(jīng)史和生育史?妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況等有無(wú)手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況等既往有無(wú)自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死既往有無(wú)自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、缺陷兒等不良妊娠史，對(duì)男性患者也應(yīng)亡、缺陷兒等不良妊娠史，對(duì)男性患者也應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病問(wèn)診的內(nèi)容和技巧5.既往史既往史?包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òɑ颊呒韧慕】禒顩r和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏等括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏等?如：心臟病、高血壓、既往妊娠有無(wú)妊高癥等，應(yīng)注如：心臟病、高血壓、既往妊娠有無(wú)妊高癥等，應(yīng)注意有無(wú)心悸、氣短、頭暈、頭疼等癥狀，應(yīng)詢問(wèn)血壓意有無(wú)心悸、氣短、頭暈、頭疼等癥狀，應(yīng)詢問(wèn)血壓具體數(shù)值，高血壓的是否應(yīng)用降壓藥物、血壓控制情具體數(shù)值，高血壓的是否應(yīng)用降壓藥物、血壓控制情況等。

況等是否患是否患糖尿病或既往妊娠期糖尿病的，尤其肥糖尿病或既往妊娠期糖尿病的，尤其肥胖孕婦更應(yīng)注意胖孕婦更應(yīng)注意詢問(wèn)詢問(wèn)問(wèn)診的內(nèi)容和技巧5.既往史既往史?有妊娠合并癥和并發(fā)癥的，如有既往妊娠有妊娠合并癥和并發(fā)癥的，如有既往妊娠史，注意詢問(wèn)既往妊娠期是否患同樣疾病史，注意詢問(wèn)既往妊娠期是否患同樣疾病和治療情況、妊娠結(jié)局和治療情況、妊娠結(jié)局問(wèn)診的內(nèi)容和技巧6.個(gè)人史個(gè)人史包括：包括：?社會(huì)經(jīng)歷社會(huì)經(jīng)歷：有無(wú)去過(guò)疫區(qū)等；：有無(wú)去過(guò)疫區(qū)等；?職業(yè)及工作條件職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工：工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物接觸情況和時(shí)間；業(yè)毒物接觸情況和時(shí)間；?習(xí)慣與嗜好習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好、麻醉藥品、毒品等；酒嗜好、麻醉藥品、毒品等；?冶游史冶游史：有無(wú)不潔性交、是否患過(guò)淋病、：有無(wú)不潔性交、是否患過(guò)淋病、尖銳濕疣、下疳等尖銳濕疣、下疳等問(wèn)診的內(nèi)容和技巧7.婚姻史婚姻史?未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等性生活情況、夫妻關(guān)系等問(wèn)診的內(nèi)容和技巧8.家族史家族史 ?詢問(wèn)雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾詢問(wèn)雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的病情況，特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。

疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病?如：有無(wú)高血壓、糖尿病、耳聾、血友病、如：有無(wú)高血壓、糖尿病、耳聾、血友病、白化病、精神病等白化病、精神病等問(wèn)診的內(nèi)容和技巧二、二、問(wèn)診的基本方法與技巧問(wèn)診的基本方法與技巧問(wèn)診的內(nèi)容和技巧1、、問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，由于對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏等，問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，由于對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏等，患者常有緊張情緒醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種患者常有緊張情緒醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安情注寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安情注意保護(hù)病人隱私，最好不要當(dāng)著陌生人開(kāi)意保護(hù)病人隱私，最好不要當(dāng)著陌生人開(kāi)始問(wèn)診問(wèn)診的內(nèi)容和技巧2、、盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受要的情況和感受 追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必的演變過(guò)程如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序須確定其先后順序問(wèn)診的內(nèi)容和技巧3、、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)與病人交談，必須用常人與病人交談，必須用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如：不要直接詢問(wèn)患者是否患過(guò)妊高癥，而如：不要直接詢問(wèn)患者是否患過(guò)妊高癥，而應(yīng)該問(wèn)既往血壓具體數(shù)值是多少。

應(yīng)該問(wèn)既往血壓具體數(shù)值是多少問(wèn)診的內(nèi)容和技巧4、、為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)師要為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，有時(shí)師要引證核實(shí)病人提供的信息引證核實(shí)病人提供的信息如病人說(shuō)：如病人說(shuō)：“我對(duì)青霉素過(guò)敏我對(duì)青霉素過(guò)敏”，則應(yīng)追問(wèn)，則應(yīng)追問(wèn)“你是怎么知道你過(guò)敏的？你是怎么知道你過(guò)敏的？”或問(wèn)或問(wèn)“是青是青霉素皮試陽(yáng)性或你用青霉素時(shí)有什么反應(yīng)霉素皮試陽(yáng)性或你用青霉素時(shí)有什么反應(yīng)？？”問(wèn)診的內(nèi)容和技巧5、、儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，使病人感到溫暖親切，病人的和諧關(guān)系，使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，甚至能使病人講出原想獲得病人的信任，甚至能使病人講出原想隱瞞的敏感事情隱瞞的敏感事情?如病人問(wèn)到一些問(wèn)題，醫(yī)生不清楚或不懂如病人問(wèn)到一些問(wèn)題，醫(yī)生不清楚或不懂時(shí)，不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解時(shí)，不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡(jiǎn)單回答三個(gè)字釋，也不要簡(jiǎn)單回答三個(gè)字“不知道不知道”問(wèn)診的內(nèi)容和技巧6、、問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作，告知病問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作，告知病人或體語(yǔ)暗示醫(yī)患合作的重要性，說(shuō)明下人或體語(yǔ)暗示醫(yī)患合作的重要性，說(shuō)明下一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次一步對(duì)病人的要求、接下來(lái)做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。

就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等問(wèn)診的內(nèi)容和技巧此課件下載可自行編輯修改，供參考！此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝你的支持，我們會(huì)努力做得更好！感謝你的支持，我們會(huì)努力做得更好！。