胃癌胃癌Carcinoma of Stomach 我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居消化我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居消化道惡性腫瘤的首位，年死亡率為道惡性腫瘤的首位，年死亡率為25.21人人/10萬(wàn)人，發(fā)病年齡以萬(wàn)人，發(fā)病年齡以40～～60歲多見(jiàn)，歲多見(jiàn)，男女比例約為男女比例約為3:1一、病因：一、病因：（一）（一）胃的慢性疾病胃的慢性疾病—胃癌的癌前疾病胃癌的癌前疾病▲胃潰瘍胃潰瘍：： 癌變率癌變率1-5% Hauser標(biāo)準(zhǔn)：慢性潰瘍的底部構(gòu)成由標(biāo)準(zhǔn)：慢性潰瘍的底部構(gòu)成由淺向深層為炎性滲出物、壞死組織、肉淺向深層為炎性滲出物、壞死組織、肉芽組織，最深層為纖維瘢痕組織，在潰芽組織，最深層為纖維瘢痕組織，在潰瘍底常見(jiàn)小動(dòng)脈的栓塞及機(jī)化現(xiàn)象，凡瘍底常見(jiàn)小動(dòng)脈的栓塞及機(jī)化現(xiàn)象，凡胃癌內(nèi)有這樣的病變時(shí)，即是胃潰瘍癌胃癌內(nèi)有這樣的病變時(shí)，即是胃潰瘍癌變的診斷依據(jù)變的診斷依據(jù)了解發(fā)病因素▲胃息肉胃息肉：：①①腫瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）腫瘤性息肉（腺瘤性息肉或腺瘤）分為乳頭狀（絨毛狀）、管狀和乳頭分為乳頭狀（絨毛狀）、管狀和乳頭管狀管狀3類(lèi)，惡變傾向高，癌變率類(lèi)，惡變傾向高，癌變率6～～75%,特別是廣基無(wú)蒂及直徑超過(guò)特別是廣基無(wú)蒂及直徑超過(guò)2cm。

②② 非腫瘤性息肉（炎性增生性息肉）非腫瘤性息肉（炎性增生性息肉）惡變率低約惡變率低約1.5～～3%▲慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎：： 常伴不同程度的腸上皮化生，并常伴不同程度的腸上皮化生，并可出現(xiàn)不典型增生，發(fā)生癌變，癌變可出現(xiàn)不典型增生，發(fā)生癌變，癌變率率1.2～～7.1%國(guó)外可達(dá)國(guó)外可達(dá)8.6～～13.8%▲殘胃癌殘胃癌：： 胃及十二指腸的良性疾病行胃大胃及十二指腸的良性疾病行胃大部切除術(shù)后五年以上，殘胃所發(fā)生的部切除術(shù)后五年以上，殘胃所發(fā)生的原發(fā)癌，癌變率原發(fā)癌，癌變率1～～5%（二）（二）胃幽門(mén)螺桿菌（胃幽門(mén)螺桿菌（HP）），是發(fā)生胃癌，是發(fā)生胃癌的重要因素之一的重要因素之一WHO已將已將HP列為胃癌列為胃癌的的Ⅰ類(lèi)致癌病原，有學(xué)者研究指出，如果無(wú)類(lèi)致癌病原，有學(xué)者研究指出，如果無(wú)HP感染，人類(lèi)可降低感染，人類(lèi)可降低35%以上的胃癌發(fā)病以上的胃癌發(fā)病率三）（三）環(huán)境、飲食因素環(huán)境、飲食因素等，亞硝胺類(lèi)化合等，亞硝胺類(lèi)化合物，多環(huán)芳烴類(lèi)化合物不良飲食物，多環(huán)芳烴類(lèi)化合物不良飲食（四）（四）遺傳因素遺傳因素 二、病理二、病理（一）大體類(lèi)型（一）大體類(lèi)型●早期胃癌早期胃癌（（Early gastrie cancer, EGC) (1)(1)定義定義①①原位癌指胃癌癌腫局限于粘膜層或已累及粘膜下層者，原位癌指胃癌癌腫局限于粘膜層或已累及粘膜下層者，不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淺表擴(kuò)散型、淺表穿不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淺表擴(kuò)散型、淺表穿通型、多發(fā)型）。

通型、多發(fā)型）②②小胃癌：癌灶直徑在小胃癌：癌灶直徑在6～～10mm③③微小胃癌：癌灶直徑微小胃癌：癌灶直徑≤5mm④④ 點(diǎn)狀癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本系列取材點(diǎn)狀癌：胃粘膜活檢為癌，手術(shù)切除標(biāo)本系列取材找不到癌組織找不到癌組織了解分型與轉(zhuǎn)移途徑(2)(2)肉眼形態(tài)肉眼形態(tài)：①①Ⅰ型（隆起型）癌塊突出約型（隆起型）癌塊突出約5mm以上者②②Ⅱ型（表淺型）癌塊隆起或凹陷均在型（表淺型）癌塊隆起或凹陷均在5mm以?xún)?nèi)以?xún)?nèi)者 Ⅱa型（表淺隆起型）；型（表淺隆起型）； Ⅱb型（表淺平坦型）；型（表淺平坦型）； Ⅱc型（表淺凹陷型）型（表淺凹陷型）③③ Ⅲ型（凹陷型）癌塊凹陷深度超過(guò)型（凹陷型）癌塊凹陷深度超過(guò)5mm以上者④④混合型混合型●進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌（中、晚期胃癌）（中、晚期胃癌）（（1 1）定義：）定義：進(jìn)展期胃癌指胃癌癌腫已超過(guò)粘膜下進(jìn)展期胃癌指胃癌癌腫已超過(guò)粘膜下層，侵及肌層或更深者（漿膜下、漿膜）浸潤(rùn)層，侵及肌層或更深者（漿膜下、漿膜）浸潤(rùn)肌層為中期，超出肌層者為晚期肌層為中期，超出肌層者為晚期2）肉眼形態(tài)：）肉眼形態(tài)：0型：指在胃壁淺層浸潤(rùn)的癌腫（淺表擴(kuò)散型；或型：指在胃壁淺層浸潤(rùn)的癌腫（淺表擴(kuò)散型；或呈淺表性擴(kuò)散傾向的進(jìn)展期胃癌。

呈淺表性擴(kuò)散傾向的進(jìn)展期胃癌Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，息肉狀巨塊型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀，息肉狀巨塊狀腫塊，邊界清楚，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚狀腫塊，邊界清楚，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚Ⅱ型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍，浸潤(rùn)不明顯潰瘍，浸潤(rùn)不明顯Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型，為邊界不清楚的潰瘍，型：潰瘍浸潤(rùn)型，為邊界不清楚的潰瘍，周?chē)?rùn)明顯周?chē)?rùn)明顯Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫型：彌漫浸潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃壁硬而呈性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及全胃時(shí)，整個(gè)胃壁硬而呈皮革狀，稱(chēng)皮革胃，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早皮革狀，稱(chēng)皮革胃，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早（二）組織類(lèi)型：（二）組織類(lèi)型：1.乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌; 2.管狀腺癌管狀腺癌; 3.低分化腺癌低分化腺癌; 4.粘液腺癌粘液腺癌; 5.印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌; 6.未分化癌未分化癌;7.特殊類(lèi)型特殊類(lèi)型:類(lèi)癌、腺鱗癌、鱗類(lèi)癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌等癌、小細(xì)胞癌等（三）癌腫部位：胃癌可以發(fā)（三）癌腫部位：胃癌可以發(fā)生在胃的任何部位，最多見(jiàn)于生在胃的任何部位，最多見(jiàn)于胃竇胃小彎，其次為賁門(mén)胃竇胃小彎，其次為賁門(mén),胃大胃大彎和前壁較少。

彎和前壁較少（四）（四）胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移：胃癌浸潤(rùn)深：胃癌浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯正相關(guān)關(guān)系度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯正相關(guān)關(guān)系1.直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn)（（Serosa) S0 腫瘤未累及漿膜層腫瘤未累及漿膜層 S1 高度懷疑累及漿膜層高度懷疑累及漿膜層 S2 腫瘤穿透漿膜層腫瘤穿透漿膜層 S3 腫瘤穿透漿膜層并累及鄰近組織腫瘤穿透漿膜層并累及鄰近組織2. 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，早是胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式，早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)4.0～～5.7% ●胃的淋巴結(jié)分站組胃的淋巴結(jié)分站組 N1～～16⑴⑴賁門(mén)右區(qū)賁門(mén)右區(qū) ⑵⑵賁門(mén)左區(qū)賁門(mén)左區(qū) ⑶⑶沿胃小彎沿胃小彎⑷⑷沿胃大彎沿胃大彎 ⑸⑸幽門(mén)上區(qū)幽門(mén)上區(qū) ⑹⑹幽門(mén)下區(qū)幽門(mén)下區(qū)⑺⑺胃左肝周?chē)缸蟾沃車(chē)? ⑻⑻肝總動(dòng)脈周?chē)慰倓?dòng)脈周?chē)? ⑼⑼腹腔動(dòng)脈周?chē)骨粍?dòng)脈周?chē)微纹㈤T(mén)脾門(mén) ⑾⑾脾動(dòng)脈干周?chē)?dòng)脈干周?chē)? ⑿⑿肝十二指腸韌帶內(nèi)肝十二指腸韌帶內(nèi) ⒀⒀胰頭十二指腸后胰頭十二指腸后 ⒁⒁腸系膜血管根部腸系膜血管根部⒂⒂結(jié)腸中動(dòng)脈旁結(jié)腸中動(dòng)脈旁 ⒃⒃腹主動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁 ●胃淋巴結(jié)分組胃淋巴結(jié)分組 胃淋巴結(jié)分站胃淋巴結(jié)分站3. 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期多發(fā)生在晚期,播散全肝、播散全肝、肺、骨、腦等處，以肝臟最多（肺、骨、腦等處，以肝臟最多（(hepatic) H0 無(wú)肝轉(zhuǎn)移無(wú)肝轉(zhuǎn)移 H1 轉(zhuǎn)移限于肝的一葉轉(zhuǎn)移限于肝的一葉 H2 轉(zhuǎn)移至肝的兩葉轉(zhuǎn)移至肝的兩葉 H3 肝彌漫性轉(zhuǎn)移肝彌漫性轉(zhuǎn)移4. 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞穿透漿膜后脫落種植于：癌細(xì)胞穿透漿膜后脫落種植于腹膜及其他臟器的漿膜面（腹膜及其他臟器的漿膜面（Peritoneum)P0：無(wú)腹膜、系膜、網(wǎng)膜或內(nèi)臟漿膜轉(zhuǎn)移：無(wú)腹膜、系膜、網(wǎng)膜或內(nèi)臟漿膜轉(zhuǎn)移P1：臨近腫瘤的腹膜有轉(zhuǎn)移：臨近腫瘤的腹膜有轉(zhuǎn)移P2：遠(yuǎn)離腫瘤的腹膜有散在性轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)離腫瘤的腹膜有散在性轉(zhuǎn)移P3：遠(yuǎn)離腫瘤的腹膜有彌漫性轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)離腫瘤的腹膜有彌漫性轉(zhuǎn)移（五）（五）胃癌的分期胃癌的分期 (PTNM分期分期) P：表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)：表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)T：表示腫瘤浸潤(rùn)深度：表示腫瘤浸潤(rùn)深度T1：浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層：浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層T2：浸潤(rùn)至肌層或至漿膜下：浸潤(rùn)至肌層或至漿膜下T3：穿破漿膜：穿破漿膜T4：侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)浸及食管或十二指腸：侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)浸及食管或十二指腸N.表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 N0.無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1.距原發(fā)灶邊緣距原發(fā)灶邊緣3cm以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以?xún)?nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2.距原發(fā)灶邊緣距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M.表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依依PTNM分四期分四期 三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀 早期胃癌無(wú)明顯癥狀早期胃癌無(wú)明顯癥狀大部分患者僅有一些非特異性上消化道癥狀。

大部分患者僅有一些非特異性上消化道癥狀 上腹部隱痛上腹部隱痛76.9%; 腹脹腹脹57.7%; 食欲不振食欲不振53.8%; 體重下降體重下降50%; 其他有惡心、嘔吐、嘔血、黑便及貧血其他有惡心、嘔吐、嘔血、黑便及貧血掌握臨床表現(xiàn) 進(jìn)展期除上述癥狀加重外，依部位不同有進(jìn)展期除上述癥狀加重外，依部位不同有不同癥狀不同癥狀疼痛：胃體或小彎疼痛：胃體或小彎出血：胃體、賁門(mén)出血：胃體、賁門(mén)咽下困難：賁門(mén)咽下困難：賁門(mén)梗阻：胃竇梗阻：胃竇（二）體征：上腹部腫塊、消瘦、（二）體征：上腹部腫塊、消瘦、Virchow、、黃疸、肝大、腹水、盆腔腫塊、黃疸、肝大、腹水、盆腔腫塊、Krukenberg四、診斷：定位定性四、診斷：定位定性（一）（一）X線鋇餐檢查（氣、鋇雙重對(duì)比檢查）線鋇餐檢查（氣、鋇雙重對(duì)比檢查）（二）纖維胃鏡檢查（二）纖維胃鏡檢查（三）超聲診斷（三）超聲診斷 ●腹部腹部B超超 ●超聲胃鏡檢查（腔內(nèi)超聲胃鏡檢查（腔內(nèi)B超）超）（四）螺旋（四）螺旋CT：增強(qiáng)掃描、人工氣腹：增強(qiáng)掃描、人工氣腹掌握輔助檢查的意義五、治療五、治療—以手術(shù)為主的綜合性治療以手術(shù)為主的綜合性治療（一）治療原則：（一）治療原則： ▲手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法 ▲進(jìn)展期胃癌綜合治療進(jìn)展期胃癌綜合治療 ▲姑息性手術(shù)，以利綜合治療姑息性手術(shù)，以利綜合治療 ▲晚期緩解癥狀，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命晚期緩解癥狀，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命◆◆胃切除手術(shù)方式胃切除手術(shù)方式①①胃部分切除術(shù)：胃部分切除術(shù)：C級(jí)手術(shù)級(jí)手術(shù) 高齡、并發(fā)癥高齡、并發(fā)癥②②近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除、全胃切除③③胃癌擴(kuò)大根治術(shù)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)④④聯(lián)合臟器切除（聯(lián)合臟器切除（Appleby)⑤⑤微創(chuàng)手術(shù)：內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下吸微創(chuàng)手術(shù)：內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下吸附粘膜切除術(shù)、腹腔鏡下胃切除術(shù)附粘膜切除術(shù)、腹腔鏡下胃切除術(shù)（三）其他治療：（三）其他治療：化療化療放療放療免疫療法免疫療法中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥六、六、護(hù)理護(hù)理 一）護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史：了解病人年齡、性別、飲食習(xí)慣、藥物，特別壞死非甾體類(lèi)抗炎藥物和皮質(zhì)類(lèi)固醇用藥史等，既往史（如病人有無(wú)長(zhǎng)期潰瘍病史或慢性萎縮性胃炎、胃腸息肉等）、家族史等。

2）身體狀況：了解疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，重要器官的功能狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況等，以及輔助檢查的結(jié)果3）心理-社會(huì)狀況：了解病人及家屬對(duì)診斷、預(yù)后、術(shù)前檢查、手術(shù)方式和術(shù)后康復(fù)的知曉程度，注意有無(wú)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)；了解家庭對(duì)病人手術(shù)及術(shù)后綜合治療的認(rèn)識(shí)及經(jīng)濟(jì)承受能力2.術(shù)后評(píng)估（1）手術(shù)情況：病人的麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中補(bǔ)液、輸血情況等2）康復(fù)情況：生命體征、胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量，切口愈合、腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，是否有并發(fā)癥發(fā)生3）心理和認(rèn)知狀況：病人和家屬的心理狀態(tài)，對(duì)術(shù)后護(hù)理的配合飲食、活動(dòng)及有關(guān)康復(fù)等知識(shí)的掌握程度六、六、護(hù)理護(hù)理（二）常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.恐懼/焦慮與癌癥對(duì)生命的威脅、病人對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏了解、懼怕手術(shù)、化療等治療及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、術(shù)后禁食、化療后消化道反應(yīng)等因素有關(guān)3.疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)胃癌的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)5.潛在并發(fā)癥胃出血、急性穿孔、幽門(mén)梗阻、賁門(mén)梗阻，術(shù)后吻合口破裂、梗阻、傾倒綜合征、腹瀉等熟知護(hù)理措施六、六、護(hù)理護(hù)理（三）護(hù)理措施 1.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：關(guān)心、了解病人，告知有關(guān)疾病和手術(shù)的知識(shí)、術(shù)前和術(shù)后的配合；穩(wěn)定病人情緒，提供醫(yī)療信息，增強(qiáng)病人及家屬信心，使其積極配合治療和護(hù)理。

2）飲食和營(yíng)養(yǎng)：擇期手術(shù)病人飲食應(yīng)少量多餐，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無(wú)刺激的食物，糾正負(fù)氮平衡，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力和術(shù)后恢復(fù)的效果；不能進(jìn)食或禁食的病人，應(yīng)從靜脈補(bǔ)給足夠能量、氨基酸、電解質(zhì)和維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3）用藥護(hù)理：按時(shí)給予減少胃酸分泌、解痙及抗酸的藥物并觀察藥物療效4）合并癥的護(hù)理：合并急性穿孔的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、腹痛情況、腹膜刺激征、腸鳴音變化等，禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，積極應(yīng)用抗生素，預(yù)防及治療休克；合并出血的病人應(yīng)觀察并記錄嘔血、便血情況，觀察病人有無(wú)口渴、肢冷、尿少等循環(huán)血量不足的表現(xiàn)，輸液、輸血、鎮(zhèn)靜、止血，積極治療休克和糾正貧血；合并幽門(mén)梗阻的病人應(yīng)禁食，非完全梗阻者可給予無(wú)渣半流質(zhì)飲食，輸液、輸血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良及低氯、低鉀性堿中毒合并癥的病人應(yīng)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備5）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管吸凈胃內(nèi)容物有幽門(mén)梗阻者，術(shù)前3日開(kāi)始每晚用溫生理鹽水洗胃，消除胃內(nèi)潴留物，減輕胃粘膜水腫，便于術(shù)中操作，減少手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔的污染，同時(shí)可以預(yù)防術(shù)后胃腸吻合口漏及切口感染熟知護(hù)理措施熟知護(hù)理措施六、六、護(hù)理護(hù)理2.術(shù)中護(hù)理（1）麻醉：全身麻醉。

2）體位：胃大部手術(shù)采用仰臥位，全胃切除術(shù)采用平臥位(經(jīng)腹)或45°側(cè)臥位或90°側(cè)臥位(胸腹聯(lián)合切口)3）術(shù)中配合：1）見(jiàn)第八章手術(shù)室管理和工作2）準(zhǔn)備60mm、90mm國(guó)產(chǎn)關(guān)閉器各一；釘包、荷包鉗、荷包線各一；根據(jù)不同的患者準(zhǔn)備不同的側(cè)側(cè)吻合器及管狀吻合器，肝臟拉鉤或盤(pán)狀拉鉤一套；全胃切除手術(shù)時(shí),除以上物品外,還需準(zhǔn)備直角鉗及進(jìn)胸特殊包等；放置側(cè)臥位時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備翻身枕頭及骨盆固定架、頭圈、護(hù)臂套等3）妥善保管病理標(biāo)本并及時(shí)送檢，清掃淋巴結(jié)時(shí)，巡回護(hù)士幫忙記錄淋巴結(jié)部位4）熟練使用各類(lèi)吻合器及關(guān)閉器，使用前后確保完整性5）吻合過(guò)程中,紗布均一次性使用,以免污染傷口；各吻合手術(shù)完畢后,手術(shù)者重新洗手或更換手套,手術(shù)臺(tái)上重鋪無(wú)菌巾,減少污染6）注意無(wú)瘤技術(shù)的運(yùn)用7）添加物品時(shí)，要及時(shí)做好登記工作六、六、護(hù)理護(hù)理熟知護(hù)理措施3.術(shù)后護(hù)理（1）病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、面色、末梢循環(huán)、尿量、切口滲血、滲液等情況，注意有無(wú)內(nèi)出血征象2）體位與活動(dòng)：術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹脹、腹部切口張力和疼痛，有利于呼吸和循環(huán)術(shù)后鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。

3）飲食與胃腸減壓：術(shù)后禁食并留置胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，觀察胃腸引流液的性質(zhì)和量，并妥善固定；做好口腔護(hù)理，定期更換固定用膠布，保持胃腸減壓的負(fù)壓狀態(tài)；根據(jù)病人胃腸道恢復(fù)情況，在拔出胃腸減壓后逐步恢復(fù)飲食，由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，一般需要7～10天4）靜脈營(yíng)養(yǎng)：在禁食期間應(yīng)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，提供病人每日所需的水、電解質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于切口和吻合口的愈合5）鎮(zhèn)痛：根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物，應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵者，應(yīng)注意預(yù)防并處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，如尿潴留、惡心、嘔吐等6）預(yù)防感染：合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素注意病人體溫變化、腹部癥狀、體征及切口的觀察 （7）腹腔引流管護(hù)理：妥善固定引流管，防止脫出、扭曲或受壓記錄引流液的色 、質(zhì)、量和性狀，對(duì)負(fù)壓引流者要及時(shí)調(diào)整負(fù)壓，保持引流通暢掌握術(shù)后并發(fā)癥的觀察六、六、護(hù)理護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理一 胃大部切除術(shù)后的并發(fā)癥：①術(shù)后胃出血②十二指腸殘端破裂：是BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后近期嚴(yán)重并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后3～6天表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇痛和急性彌漫性腹膜炎癥狀③吻合口破裂或瘺：少見(jiàn)，多發(fā)生于術(shù)后5～7天。

多數(shù)因吻合口處張力過(guò)大、低蛋白血癥、組織水腫等致組織愈合不良而發(fā)生表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，伴腹膜炎及全身中毒癥狀，引流管引出混濁含腸內(nèi)容物的液體無(wú)彌漫性腹膜炎者，可行禁食、胃腸減壓、充分引流；若經(jīng)久不愈，則需行再次手術(shù)；④術(shù)后梗阻：包括輸入袢梗阻、吻合口梗阻和輸出袢梗阻主要表現(xiàn)為嘔吐伴上腹部疼痛和壓痛一般輸入袢梗阻時(shí)嘔吐物量少，不含膽汁；吻合口梗阻和輸出袢梗阻時(shí)嘔吐物含膽汁可先行禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等非手術(shù)治療若無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)手術(shù)解除梗阻；⑤殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲：約發(fā)生在術(shù)后7～10天，表現(xiàn)為拔胃管進(jìn)食后病人出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物含膽汁一般無(wú)須手術(shù)，經(jīng)過(guò)禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，輕者3～4日自愈，嚴(yán)重者20～30日一般也能經(jīng)非手術(shù)治療治愈；⑥傾倒綜合征：a.早期傾倒綜合征：多發(fā)生在餐后10～30分鐘內(nèi)，表現(xiàn)為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴音頻繁，可有絞痛，繼而腹瀉，并伴有全身無(wú)力、頭昏、暈厥、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心悸、心動(dòng)過(guò)速等癥狀癥狀持續(xù)60～90分鐘后自行緩解可通過(guò)調(diào)整飲食，包括少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的流質(zhì)飲食，宜進(jìn)食低糖類(lèi)、高蛋白飲食，進(jìn)餐時(shí)限飲水，餐后平臥10～20分鐘。

多數(shù)病人在術(shù)后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的病人應(yīng)考慮手術(shù)治療；b.晚期傾倒綜合征：又稱(chēng)低血糖綜合征，為高滲性食物迅速進(jìn)入小腸，快速吸收、引起高血糖，后者致使胰島素大量釋放，繼而發(fā)生反應(yīng)性低血糖表現(xiàn)為餐后2～4小時(shí)，病人出現(xiàn)心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，也可導(dǎo)致虛脫飲食中減少糖類(lèi)含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生六、六、護(hù)理護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理二、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：①吞咽困難：多見(jiàn)于迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，因食管下段運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致常出現(xiàn)于術(shù)后早期開(kāi)始進(jìn)食固體食物時(shí)，下咽時(shí)有胸骨后疼痛，X線吞鋇見(jiàn)食管下段狹窄，賁門(mén)痙攣多于術(shù)后1～4個(gè)月能自行緩解；②胃潴留：可發(fā)生于各類(lèi)術(shù)后，但高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后較少見(jiàn)表現(xiàn)為術(shù)后3～4日，拔出胃管后出現(xiàn)上腹不適、飽脹、嘔吐膽汁和食物X線鋇餐造影見(jiàn)胃擴(kuò)張、大量潴留、無(wú)排空治療包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、用溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液，也可用新斯的明肌內(nèi)注射癥狀一般與術(shù)后10～14日逐漸自行消失；③胃小彎壞死穿孔：見(jiàn)于高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后穿孔后突然發(fā)生上腹部劇烈疼痛和急性彌漫性腹膜炎癥狀，須立刻進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)；④腹瀉：多因迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腸道功能紊亂、膽道和胰腺功能失常。

注意飲食或口服消化的藥物及收斂劑，多數(shù)病人于術(shù)后數(shù)月癥狀可逐漸減輕或消失六、六、護(hù)理護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理三、遠(yuǎn)期并發(fā)癥：①堿性反流性胃炎：多發(fā)生于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，由于堿性十二指腸液、膽汁返流入胃，破壞了胃粘膜的屏障作用所致表現(xiàn)為上腹部或胸骨后燒灼痛，伴體重減輕或貧血癥狀輕者用H2受體拮抗劑等治療，嚴(yán)重者需手術(shù)治療；②吻合口潰瘍：多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，以選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較高主要癥狀為潰瘍病癥狀重現(xiàn)，可有腹痛及消化道出血纖維胃鏡可明確診斷可采用制酸劑、抗HP感染保守治療，無(wú)效者可再次手術(shù)；③營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：由于胃腸道吸收功能紊亂或障礙所致，常見(jiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、脂肪瀉、骨病等應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)可用藥物預(yù)防和治療；④殘胃癌：指因良性疾病行胃大部切除術(shù)后5年以上，發(fā)生在殘胃的原發(fā)癌多發(fā)生于術(shù)后20～25年，與胃內(nèi)低酸、膽汁返流及腸道細(xì)菌逆流入殘胃引起慢性萎縮性胃炎有關(guān)病人有胃癌的癥狀，纖維胃鏡可明確診斷，需行手術(shù)治療六、六、護(hù)理護(hù)理（四）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人恐懼/焦慮情緒是否減輕，能否積極配合治療2.疼痛是否有所減輕或緩解3.低蛋白血癥是否得到糾正4.水、電解質(zhì)是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)。

5.術(shù)后并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理6.病人和家屬掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)的程度，能否配合護(hù)理、合理飲食、適量活動(dòng)等六、六、護(hù)理護(hù)理（五）健康教育1.向病人解釋并強(qiáng)調(diào)疾病的治愈須靠術(shù)后長(zhǎng)期的配合2.指導(dǎo)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止腸粘連3.指導(dǎo)病人合理飲食，術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，多進(jìn)蛋白、脂肪類(lèi)食物，控制甜食，限制液體食物，餐后平臥10～20分鐘，以預(yù)防傾倒綜合征的發(fā)生；少食腌制食品，避免過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣、煎炸食物4.指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，保持樂(lè)觀積極的心態(tài)；術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常工作，避免過(guò)于勞累，不熬夜，飲食規(guī)律，注意勞逸結(jié)合；告知飲酒、吸煙對(duì)其疾病的危害性5.指導(dǎo)藥物的服用時(shí)間、方式、劑量，說(shuō)明藥物副作用避免服用對(duì)胃粘膜有損害性的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質(zhì)類(lèi)固醇等6.講解化療的必要性，定期檢查血象、肝功能等，注意預(yù)防感染7.定期門(mén)診隨訪，若有不適及時(shí)就診【思考題】1.胃潰瘍、十二指腸潰瘍病在臨床表現(xiàn)上有何區(qū)別？2.胃十二指腸潰瘍病可引起哪些并發(fā)癥？3.胃十二指腸疾病手術(shù)后為什么早期活動(dòng)，有何意義？謝謝。