在我們的工作和生活中，特別是門診工在我們的工作和生活中，特別是門診工作會(huì)遇到很多的甲狀腺炎病人作會(huì)遇到很多的甲狀腺炎病人但，你對(duì)甲狀腺炎知道多少？但，你對(duì)甲狀腺炎知道多少？1甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)理？甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)理？甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)理？甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)理？甲狀腺炎有哪些類型？甲狀腺炎有哪些類型？甲狀腺炎有哪些類型？甲狀腺炎有哪些類型？各種類型的甲狀腺炎如何鑒別及治療各種類型的甲狀腺炎如何鑒別及治療各種類型的甲狀腺炎如何鑒別及治療各種類型的甲狀腺炎如何鑒別及治療接下來讓我們帶著問題來學(xué)習(xí)！接下來讓我們帶著問題來學(xué)習(xí)！接下來讓我們帶著問題來學(xué)習(xí)！接下來讓我們帶著問題來學(xué)習(xí)！2甲甲? ?狀狀? ?腺腺? ?炎炎（（THYROIDITISTHYROIDITIS））????????????????????????????????3甲狀腺解剖4對(duì)對(duì)機(jī)機(jī)能能的的影影響響對(duì)對(duì)機(jī)機(jī)代代謝謝影影響響心心血血管管系系統(tǒng)統(tǒng)血血液液系系統(tǒng)統(tǒng)神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)消消化化系系統(tǒng)統(tǒng)其其他他內(nèi)內(nèi)分分泌泌腺腺體體產(chǎn)產(chǎn)熱熱效效應(yīng)應(yīng)蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)代代謝謝糖糖代代謝謝脂脂代代謝謝維維生生素素代代謝謝生生長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)發(fā)育育甲狀腺激素的生理功能5甲狀腺炎甲狀腺炎+甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。

由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、藥物、損傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，其病因不同，組織學(xué)特征各異，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常、一過性甲亢或甲減，少數(shù)病人發(fā)展為永久性甲減6甲狀腺炎甲狀腺炎甲狀腺炎可按不同方法分類： 按起病緩急:可分為急性、亞急性和慢性甲狀腺炎； 按組織病理學(xué):可分為化膿性、肉芽腫性、 淋巴細(xì)胞性、纖維性甲狀腺炎； 按病因:可分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等7　甲狀腺炎　甲狀腺炎+急性化膿性甲狀腺炎(AST)+亞急性甲狀腺炎(ST)+自身免疫甲狀腺炎(AIT) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT) 橋本甲狀腺炎（HT） 萎縮性甲狀腺炎(AT) 侵襲性甲狀腺炎（RT） 無痛性甲狀腺炎（PT） 產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)+放射性甲狀腺炎 8急性化膿性甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎（（ASTAST））9急性化膿性甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎（（ACUTE ACUTE SUPPURATIVE THYROIDITISSUPPURATIVE THYROIDITIS，，ASTAST））+甲狀腺非特異性感染性疾病，是細(xì)菌或真菌經(jīng)血液循環(huán)、淋巴道或鄰近化膿病變蔓延侵犯甲狀腺引起急性化膿性炎癥。

10病因病因+甲狀腺血供豐富，易感染營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒、糖尿病患者、體質(zhì)虛弱的老人好發(fā)好發(fā)于左葉細(xì)菌感染（鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、沙門菌、類桿菌、結(jié)核菌等）11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、急性起病2、甲狀腺腫大、疼痛，局部發(fā)熱、觸痛3、有時(shí)伴耳、下頜或頭枕部放射痛4、可有聲嘶、呼吸不暢、吞咽困難5、可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動(dòng)過速等全身癥狀12實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查+白細(xì)胞升高、伴核左移，血培養(yǎng)可陽性，血沉增快攝碘率、甲狀腺功能正常細(xì)針穿刺可吸出膿液 13診斷診斷+對(duì)急性起病，頸前區(qū)疼痛腫塊應(yīng)考慮診斷依據(jù)： 1、全身敗血癥狀，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高 2、原有頸部化膿性感染，之后出現(xiàn)甲狀腺腫大、疼痛 3、B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及膿液培養(yǎng)可進(jìn)一步明確診斷14鑒別診斷鑒別診斷1.亞急性甲狀腺炎 血沉明顯升高，白細(xì)胞正?；蜉p度升高 甲狀腺功能可呈“三階段” 攝碘率明顯降低 如有困難可根據(jù)FNAC15鑒別診斷鑒別診斷1.甲狀腺腫瘤 腺瘤、囊腫、甲狀腺癌急性出血等情況 甲狀腺癌一般患者年齡較大，穿刺細(xì)胞培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效，甲狀腺活檢可明確16治療治療1、一般對(duì)癥處理包括臥床休息、補(bǔ)液、退熱等。

2、局部對(duì)癥處理原則為早期冷敷，晚期熱敷3、根據(jù)藥敏，予以有效抗生素、抗真菌藥物4、必要時(shí)外科切開引流17亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎(ST)(ST)18亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（（SUBACUTE THYROIDITISSUBACUTE THYROIDITIS）） 又名：+亞急性肉芽腫性甲狀腺炎+（假）巨細(xì)胞甲狀腺炎+De Quervain甲狀腺炎 等19亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎+自行恢復(fù)+最常見的甲狀腺疼痛疾病+由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)+特征 全身炎癥反應(yīng) 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷+永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%20患病情況患病情況+甲狀腺疾病的0.5—6.2%+美國明尼蘇達(dá)州某市 發(fā)生率4.9/10萬/年+男:女=1：3-6+30－50歲女性發(fā)病率最高21病因病因1.病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關(guān)病毒抗體增加 10-20%一過性自身免疫抗體22病因病因2.遺傳 可能參與發(fā)病 多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽性者易感性高23病理病理+輕、中度腫大+濾泡細(xì)胞破壞?可見分葉細(xì)胞、單核細(xì)胞、多核細(xì)胞。

24臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常在病毒感染后1-3周發(fā)病 半數(shù)患者有上感史及全身癥狀+季節(jié)發(fā)病趨勢(shì) 夏秋季與腸道病毒高峰一致+地區(qū)發(fā)病聚集傾向25臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 肌肉疼痛 疲勞 倦怠 咽痛 發(fā)熱 等 頸淋巴結(jié)可腫大26臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.2.甲狀腺區(qū)特征性疼痛甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動(dòng)作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯.少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難27臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.甲狀腺腫大甲狀腺腫大 彌漫或不對(duì)稱輕/中度腫大 伴或不伴結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴(kuò)展到另一葉284.4.與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥階段甲狀腺功能減退階段甲狀腺功能恢復(fù)階段發(fā)病時(shí)段 初期中期后期發(fā)生率50%-75%25%歷時(shí)3-8周-數(shù)月數(shù)月癥狀體重減輕怕熱心動(dòng)過速 等水腫怕冷便秘 等癥狀消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I攝取率常＜2%與T3/T4增高呈雙向分離曲線 逐漸恢復(fù)至正常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查+紅細(xì)胞沉降率（ESR） 早期增快 常＞50mm/1h對(duì)本病是有力的支持.+甲狀腺功能與碘攝取率:T3、T4升高，碘攝取率降低的雙向分離現(xiàn)象 →一過性甲減→甲狀腺激素水平和碘攝取率恢復(fù)正常。

30實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查+甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 早期典型細(xì)胞學(xué)涂片 多核巨細(xì)胞 片狀上皮樣細(xì)胞 不同程度炎性細(xì)胞 晚期往往見不到典型表現(xiàn)31實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查+甲狀腺核素掃描（99mTc或131I） 無攝取或攝取低對(duì)診斷有幫助.+其它 * 白細(xì)胞早期可增高 * TgAb TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢32診斷診斷+根據(jù) 1 急性起病 發(fā)熱等全身癥狀 2 甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬 觸痛明顯 3 ESR顯著增快 4 三期表現(xiàn) 血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺 攝碘率降低雙向分離 可診斷本病33鑒別診斷鑒別診斷1.急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應(yīng) * 臨近或遠(yuǎn)處感染灶 * 白細(xì)胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性34鑒別診斷鑒別診斷2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動(dòng) * 無全身癥狀 * ESR升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診35鑒別診斷鑒別診斷3.橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)甲狀腺疼痛 觸痛 * 少數(shù)存在短暫甲狀腺毒癥 * 攝碘率可以升高、正?；蚪档?，但降低梯度不如 亞甲炎 * 無全身癥狀 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度36鑒別診斷鑒別診斷4.無痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病人無腫大 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過類似 * 無全身癥狀 * 無甲狀腺疼痛 * ESR增快不顯著 * 必要時(shí)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查37鑒別診斷鑒別診斷+5.甲亢:攝碘率降低的情況 碘致甲亢 甲亢時(shí)131攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 ESR增快和TRAb陽性等鑒別38治療治療早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的+水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質(zhì)釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等39治療治療+糖皮質(zhì)激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內(nèi))緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生 40治療治療+糖皮質(zhì)激素 初始潑尼松30-40 mg/日 維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8周 過快減量 過早停藥 使病情反復(fù) 起始劑量要足，緩慢減少劑量，停藥要慢。

41治療治療糖皮質(zhì)激素治療后 +放射性碘攝取率持續(xù)降低，提示炎癥反應(yīng)繼續(xù)，應(yīng)延長(zhǎng)使用糖皮質(zhì)激素+停藥或減量過程中反復(fù)者，仍可使用糖皮質(zhì)激素42治療治療+β-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過量生成)+甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)) 永久性甲狀腺功能減退需長(zhǎng)期替代治療43亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā)+整個(gè)病程6-12月+可反復(fù)加重 持續(xù)數(shù)月至2年不等+2%—4%復(fù)發(fā) 可數(shù)次反復(fù)發(fā)作+5%—10%終身甲減44自身免疫甲狀腺炎自身免疫甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 萎縮性甲狀腺炎 無痛性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎45慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎( (CHRONIC LYMPHOCYTIC CHRONIC LYMPHOCYTIC THYROIDITIS,CLTTHYROIDITIS,CLT) )46概概 述述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道+橋本病?Hashimoto’s disease (HT)+慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎???Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) +自身免疫性甲狀腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis47流行病學(xué)流行病學(xué)+HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增+女性多見，女性?: 男性??3-4 : 1+好發(fā)于30~50歲，產(chǎn)后、兒童+流行率：10%（西方國家） 3%(中國)+高碘地區(qū)發(fā)病率增高+占甲狀腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.48病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制+遺傳因素：HLA、CTLA—4+環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等+自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb（ADCC及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用）、?TgAb、TSBAb；???與其它自身免疫性疾病(SLE、SS、惡性貧血等)并存+其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān)Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.49病理病理+肉眼：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌或橡皮樣，60g~200g 左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃+光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞? ?50臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)+頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等+甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：???甲亢:心慌、出汗等 甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等+特殊表現(xiàn)：橋本甲亢、突眼型、類亞急性甲狀腺炎型、青少年型、伴甲狀腺腫瘤型、纖維化型、橋本腦病等+合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等51實(shí)驗(yàn)室檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查輔助檢查+甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常+自身抗體：?TPOAb TgAb 明顯增高+甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)+核素掃描：分布不均的?“破補(bǔ)丁”?現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)+FNAC：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)52實(shí)驗(yàn)室檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查輔助檢查+RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平???只用于鑒別診斷和病期判斷 +過氯酸鉀排泌試驗(yàn)：60%患者陽性，??????????因假陽性率過高，一般不用53診斷診斷- -診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)? ?+典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診+Fisher于1975年提出5項(xiàng)指標(biāo)的診斷方案①甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)②TgAb或TPOAb陽性③TSH 升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性5 項(xiàng)中有2 項(xiàng)者可擬診為HT，具有4 項(xiàng)者可確診54甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷臨床診斷HTFNAB確診確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診ATHashimoto’s thyroiditis等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程55鑒別診斷鑒別診斷+Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎) 主要依靠病檢鑒別+Graves病???橋本甲亢較Graves病癥狀輕，不伴或較少出現(xiàn)突眼和脛前水腫。

橋本甲亢檢測(cè)出的TPOAb和TGAb較Graves病滴度低橋本甲亢攝碘率增高可被T3抑制，而Graves病攝碘率增高不能被T3抑制56鑒別診斷鑒別診斷+甲狀腺癌 CLT中甲狀腺癌的發(fā)生率為5%—17%，比普通人群高3倍二者均有甲狀腺結(jié)節(jié)樣改變，但甲狀腺癌結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、固定，近期生長(zhǎng)快，壓迫喉返神經(jīng)、聲音嘶啞是甲狀腺癌晚期特征細(xì)胞學(xué)檢查可明確 +甲狀腺惡性淋巴瘤???幾乎所有的惡性淋巴瘤患者甲狀腺組織都有不同程度的HT表現(xiàn)細(xì)胞學(xué)檢查可明確57治療治療- -治療原則治療原則+預(yù)防尿碘100-200ug/L+目前尚無法根治+糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺+一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察+對(duì)有臨床甲減或TSH>10的亞臨床甲減者，則需采用L-T4替代治療+一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫58治療治療- -內(nèi)科治療內(nèi)科治療+病因治療ü屬于自身免疫性疾病ü一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物（除甲狀腺迅速腫大、伴局部疼痛或壓迫癥狀時(shí)）59治療治療- -內(nèi)科治療內(nèi)科治療+合并臨床甲減者???藥物：干甲狀腺片、L-T4（首選）???劑量：干甲狀腺片20~80mg，L-T4 25~100ｕg 原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。

老年或有缺血性心臟病者, 更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢???每4周復(fù)查甲狀腺功能60治療治療- -內(nèi)科治療內(nèi)科治療+合并亞臨床甲減者 TSH在>10需要治療，???TSH在5—10，評(píng)估危險(xiǎn)因素 甲狀腺相對(duì)大且自身抗體陽性甲狀腺相對(duì)大且自身抗體陽性 吸煙者吸煙者 兒童、青少年、妊娠兒童、青少年、妊娠婦女及不育女及不育婦女女 精神病方面精神病方面 應(yīng)接受治療61治療治療- -內(nèi)科治療內(nèi)科治療+合并甲亢者 一般不主張抗甲亢藥物治療（合成和破壞關(guān)系）???控制癥狀可用β受體阻滯劑（如普萘洛爾、美托洛爾等），個(gè)別甲亢癥狀不能控制著可小劑量、短程應(yīng)用抗甲狀腺藥物，密切復(fù)查甲功???不用131I治療及手術(shù)治療62治療治療- -手術(shù)治療手術(shù)治療+一般不主張手術(shù)治療+有以下情況考慮手術(shù) 高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤 壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無法改善 合并GD，反復(fù)發(fā)作+術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時(shí)替代治療63治療治療+飲食：應(yīng)低碘，高碘飲食可加重HT+不支持常規(guī)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)HT效果不顯著，預(yù)后影響不大+僅抗體陽性的HT孕婦不一定需要治療，可觀察；早期TSH大于2.5，中晚期TSH大于3.0，可慎用L-T4+L-T4有報(bào)告可降低抗體水平64產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎 65(Postpartum Thyroiditis，，PPT)+PPT是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類型型+表表現(xiàn)為產(chǎn)后一年內(nèi)出后一年內(nèi)出現(xiàn)一一過性或永久性甲性或永久性甲功異常功異常+各國各國報(bào)道道PPT平均患病率平均患病率7.5%+我國我國報(bào)道的道的PPT患病率是患病率是11.9%,概　述　Endocrine Reviews, 2001, 22: 605-630Chin J Endocrinol Metab, 2005, 21: 99-102 66PPT的病因　PPT是在分娩后是在分娩后“免疫抑制消失，免疫反跳免疫抑制消失，免疫反跳”機(jī)制機(jī)制影響下，潛在的影響下，潛在的AIT轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性形式轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性形式TPOAb是預(yù)測(cè)妊娠婦女發(fā)生是預(yù)測(cè)妊娠婦女發(fā)生PPT的重要指標(biāo)的重要指標(biāo)n在妊娠早期在妊娠早期TPOAb陽性的婦女陽性的婦女40～～60%發(fā)生發(fā)生PPTnTPOAb陽性婦女發(fā)生陽性婦女發(fā)生PPT的危險(xiǎn)性是的危險(xiǎn)性是TPOAb陰性陰性 婦女的婦女的20倍倍過量的碘攝入是誘發(fā)過量的碘攝入是誘發(fā)PPT發(fā)生的因素發(fā)生的因素 J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70 J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881PPT的臨床表現(xiàn)　三期（典型表現(xiàn)）三期（典型表現(xiàn)） 毒癥期毒癥期 (約約25%的患者無此期的患者無此期) 甲減期甲減期 恢復(fù)期恢復(fù)期 J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881Eur J Endocrinol. 2005, 153(3): 367-71. PPT典型臨床表現(xiàn)-毒癥期　發(fā)生在產(chǎn)后發(fā)生在產(chǎn)后6周周-6個(gè)月個(gè)月，，通常在通常在3個(gè)月，維持個(gè)月，維持1-2個(gè)月個(gè)月癥狀：心悸、乏力、怕熱、情緒激動(dòng)等癥狀：心悸、乏力、怕熱、情緒激動(dòng)等產(chǎn)生的原因是甲狀腺組織被炎癥破壞后產(chǎn)生的原因是甲狀腺組織被炎癥破壞后，，甲狀腺甲狀腺激素漏出激素漏出，，導(dǎo)致甲狀腺毒癥導(dǎo)致甲狀腺毒癥實(shí)驗(yàn)室的特征性表現(xiàn)為血清甲狀腺激素水平與實(shí)驗(yàn)室的特征性表現(xiàn)為血清甲狀腺激素水平與131碘碘攝取率的攝取率的“雙向分離曲線雙向分離曲線”。

即血清即血清T4、、T3水平升水平升高高131碘攝取率卻顯著減低碘攝取率卻顯著減低PPT典型臨床表現(xiàn)-甲減期　發(fā)生在產(chǎn)后發(fā)生在產(chǎn)后3-8個(gè)月，常在個(gè)月，常在6個(gè)月左右，持續(xù)個(gè)月左右，持續(xù)4-6個(gè)月表現(xiàn)：畏寒、乏力、食欲減退、水腫、便秘等，表現(xiàn)：畏寒、乏力、食欲減退、水腫、便秘等，部分患者可出現(xiàn)精神障礙如產(chǎn)后抑郁癥部分患者可出現(xiàn)精神障礙如產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)生的原因甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞被炎癥損傷后，產(chǎn)生的原因甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞被炎癥損傷后，激素合成減少激素合成減少實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素水平下降，實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺激素水平下降，TSH水平水平逐漸升高逐漸升高PPT典型臨床表現(xiàn)-恢復(fù)期　發(fā)生在產(chǎn)后發(fā)生在產(chǎn)后6～～12個(gè)月個(gè)月此期激素水平和此期激素水平和131碘攝取率逐漸恢復(fù)至正常碘攝取率逐漸恢復(fù)至正常大約大約20%的病例可以遺留為持續(xù)性甲減的病例可以遺留為持續(xù)性甲減少數(shù)病例可以在少數(shù)病例可以在PPT恢復(fù)后恢復(fù)后3～～10年發(fā)生甲減年發(fā)生甲減實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查　 甲狀腺功能與碘攝取率:T3、T4升高，碘攝取率降低的雙向分離現(xiàn)象→一過性甲減→甲狀腺激素水平和碘攝取率恢復(fù)正常 血清TPOAb和TGAb均可陽性，TPOAb滴度與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。

TRAb多為陰性 實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查　B超下顯示低回聲或低回聲結(jié)節(jié)超下顯示低回聲或低回聲結(jié)節(jié)病理顯示：甲狀腺內(nèi)輕度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病理顯示：甲狀腺內(nèi)輕度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，不形成生發(fā)中心和淋巴濾泡不形成生發(fā)中心和淋巴濾泡PPT的診斷 1、、 產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常，可以表現(xiàn)產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常，可以表現(xiàn) 為甲亢甲減雙相型、甲亢?jiǎn)蜗嘈秃图诇p單相型為甲亢甲減雙相型、甲亢?jiǎn)蜗嘈秃图诇p單相型 2、甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)地中度，但無壓痛、甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)地中度，但無壓痛 3、排除產(chǎn)后、排除產(chǎn)后Graves病（?。═RAb陰性）陰性）PPT的鑒別診斷　nPPT甲亢期甲亢期需要與產(chǎn)后需要與產(chǎn)后Graves病復(fù)發(fā)鑒別病復(fù)發(fā)鑒別n主要鑒別點(diǎn)：主要鑒別點(diǎn)：①① PPT呈呈“雙向分離曲線雙向分離曲線”，但是受哺乳，但是受哺乳 限制患者不能做限制患者不能做131碘攝取率碘攝取率②② 產(chǎn)后產(chǎn)后Graves病常有產(chǎn)前的病常有產(chǎn)前的Graves病史，病史， 可伴浸潤(rùn)性突眼等可伴浸潤(rùn)性突眼等Graves病特征性表現(xiàn)病特征性表現(xiàn) ③③ Graves病病TRAb陽性，陽性，PPT者者TRAb陰性陰性PPT的鑒別診斷n亞甲炎亞甲炎 有明顯上呼吸道感染史，甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛，有明顯上呼吸道感染史，甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛，血沉增快，甲狀腺自身抗體陰性。

血沉增快，甲狀腺自身抗體陰性n橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 可從病程進(jìn)展三階段及病理鑒別，可從病程進(jìn)展三階段及病理鑒別，PPT和和HT雖雖然都是以淋巴細(xì)胞為主，但然都是以淋巴細(xì)胞為主，但PPT沒有生發(fā)中心及沒有生發(fā)中心及淋巴濾泡形成淋巴濾泡形成治療和預(yù)后PPT多數(shù)病例呈現(xiàn)自限性過程多數(shù)病例呈現(xiàn)自限性過程甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)甲亢癥狀甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)甲亢癥狀嚴(yán)重者可以給予嚴(yán)重者可以給予β受體阻斷劑等對(duì)癥治療受體阻斷劑等對(duì)癥治療甲減期血清甲減期血清TSH＜＜10mIU/L時(shí)不需要甲狀腺激素時(shí)不需要甲狀腺激素的替代治療，可以自行恢復(fù)的替代治療，可以自行恢復(fù)如果再次計(jì)劃妊娠，如果再次計(jì)劃妊娠，需給予甲狀腺激素替代治療需給予甲狀腺激素替代治療目前尚無足夠證據(jù)在全部產(chǎn)后婦女中篩查目前尚無足夠證據(jù)在全部產(chǎn)后婦女中篩查PPT對(duì)已知對(duì)已知TPOAb陽性的婦女，產(chǎn)后陽性的婦女，產(chǎn)后3～～6個(gè)月要監(jiān)個(gè)月要監(jiān)測(cè)血清甲狀腺激素和測(cè)血清甲狀腺激素和TSH目前尚無足夠證據(jù)說明產(chǎn)后抑郁癥與目前尚無足夠證據(jù)說明產(chǎn)后抑郁癥與PPT的關(guān)系、的關(guān)系、及與甲狀腺抗體的關(guān)系因?yàn)榧诇p作為產(chǎn)后抑郁及與甲狀腺抗體的關(guān)系。

因?yàn)榧诇p作為產(chǎn)后抑郁 的原因是可以治愈的，所以主張?jiān)诋a(chǎn)后抑郁癥中的原因是可以治愈的，所以主張?jiān)诋a(chǎn)后抑郁癥中要篩查甲減，以便治療要篩查甲減，以便治療篩查 J Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92:S1-S47. 無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎(PT)(PT)79無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎（（PAINLESS THYROIDITIS,PT PAINLESS THYROIDITIS,PT ））+1975年首次描述+又名：淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 寂靜性甲狀腺炎 散發(fā)無痛性甲狀腺炎+自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)類型+甲狀腺局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 浸潤(rùn)程度較橋本甲狀腺炎輕+與HLA特殊組型相關(guān)80無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎+臨床病程與亞急性甲狀腺炎相似，但甲狀腺無疼痛+任何年齡均可發(fā)病 以30-40歲居多+男女之比 1:1.5-3+有人也將產(chǎn)后甲狀腺炎 胺碘酮致甲狀腺炎 干擾素-α等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎81臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+甲狀腺腫大 50-60% 1/3甲狀腺持續(xù)腫大 輕中度 彌漫 無結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無血管雜音 無疼痛及觸痛 82臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+典型臨床經(jīng)過類似亞急性甲狀腺炎的三個(gè)階段 * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 1-8個(gè)月 嚴(yán)重程度與TPOAb滴度直接相關(guān) 如果甲減期持續(xù)6個(gè)月以上者 成為永久性甲減可能性較大 * 恢復(fù)期 50%病人不進(jìn)入甲減期甲狀腺功能直接 恢復(fù)正常83臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+8% 無任何癥狀+10年后約20%存在持續(xù)性甲減+10%-15%復(fù)發(fā) 少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次 84實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查+131I攝取率 甲狀腺毒癥階段多＜3% 恢復(fù)階段逐漸回升+甲狀腺激素 類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程 甲狀腺毒癥期: 血清T3 T4增高 TSH降低 甲減期: T3 T4降低 TSH增高 恢復(fù)期: T3 T4逐漸正常85實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查+甲狀腺自身抗體 * 診斷時(shí) TgAb TPOAb增高 50-60% (產(chǎn)后病人達(dá)80%)TPOAb增高常更明顯 較橋本甲狀腺炎升高程度低 * 19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb- TSAb/TSBAb） 90%的患者TRAb陰性86實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查+甲狀腺球蛋白（Tg） 在甲狀腺毒癥癥狀出現(xiàn)之前即已明顯升高 可持續(xù)多至2年+甲狀腺核素掃描（99mTc或131I） 無攝取或攝取低下+FNAC 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)87鑒別診鑒別診斷斷1、、與無突眼甲狀腺與無突眼甲狀腺腫大不明大不明顯的甲亢的甲亢鑒別，后者，后者 病程病程較長(zhǎng)，甲狀腺毒癥更明，甲狀腺毒癥更明顯。

碘碘攝取率增高伴取率增高伴高峰前移高峰前移TRAbTRAb鑒別必要時(shí)可行可行FNACFNAC檢查加以加以鑒別．．2 2、與、與亞急性甲狀腺炎急性甲狀腺炎鑒別，無疼痛但與疼痛不，無疼痛但與疼痛不劇烈的烈的亞急性甲狀腺炎需依急性甲狀腺炎需依賴血沉及血沉及細(xì)胞學(xué)胞學(xué)檢查3 3、、橋本甲狀腺炎不易本甲狀腺炎不易鑒別橋甲炎甲炎攝碘率碘率較PTPT高，高，且且TPOAbTPOAb滴度滴度較高，病程方面等高，病程方面等88治療治療+甲狀腺毒癥階段 甲狀腺濾泡完整性受到破壞 使甲狀腺激素溢出至血循環(huán) 非激素生成過多 * 避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療 89治療治療?β-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑 可緩解大部分病人臨床癥狀?糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程 并不能預(yù)防甲減的發(fā)生 一般不主張使用90治療治療+甲減期 一般不需要治療 癥狀明顯或持續(xù)時(shí)間久 可短期小量應(yīng)用甲狀腺激素 數(shù)月后停用 永久性者需終生替代治療91隨訪隨訪+本病有復(fù)發(fā)傾向 甲狀腺自身抗體滴度逐漸升高 有發(fā)生甲減的潛在危險(xiǎn) 強(qiáng)調(diào)在臨床緩解數(shù)年內(nèi)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能 謝謝????????謝謝?????。?3+討論：：+1 1、、亞甲炎甲狀腺毒癥甲炎甲狀腺毒癥時(shí)期的期的TRAbTRAb的情況？的情況？+2 2、、亞甲炎甲炎應(yīng)用糖皮用糖皮質(zhì)激素停激素停藥時(shí)期除了癥期除了癥狀狀緩解解時(shí)停停藥，血沉降至正常和，血沉降至正常和攝碘恢復(fù)碘恢復(fù)正常是否可以作正常是否可以作為停停藥指征？指征？94。