張召. 我國(guó)每年我國(guó)每年約有有1010萬(wàn)人死于萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致，其中有一半死于致命的命的顱腦創(chuàng)傷而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，的致殘率也非常高，給社社會(huì)和家庭會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)因此，重型擔(dān)因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治的救治是神是神經(jīng)外科醫(yī)外科醫(yī)師面面臨的主要的主要問(wèn)題之一尤其之一尤其值得重得重視的的是醫(yī)院之是醫(yī)院之間的的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美救治效果相差很大，即使在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家亦存在達(dá)國(guó)家亦存在這個(gè)個(gè)問(wèn)題 20 20世世紀(jì)9090年代，美國(guó)、歐洲、澳大利年代，美國(guó)、歐洲、澳大利亞等國(guó)家地區(qū)等國(guó)家地區(qū)相相繼編寫(xiě)制定了寫(xiě)制定了顱腦損傷的救治指南，旨在使的救治指南，旨在使顱腦損傷患者的患者的臨床救治床救治趨向科學(xué)化和正向科學(xué)化和正規(guī)化，使得化，使得臨床神床神經(jīng)外外科醫(yī)科醫(yī)師在治在治療顱腦損傷患者患者過(guò)程中得到全面指程中得到全面指導(dǎo)和借和借鑒，，具有很具有很強(qiáng)的科學(xué)性和的科學(xué)性和實(shí)用性目前已受到用性目前已受到許多國(guó)家神多國(guó)家神經(jīng)外科醫(yī)外科醫(yī)師的高度的高度評(píng)價(jià)，并且已價(jià)，并且已顯示出巨大的示出巨大的臨床指床指導(dǎo)價(jià)價(jià)值 前言. 我國(guó)我國(guó)顱腦創(chuàng)傷臨床床診治的治的現(xiàn)狀令人擔(dān)狀令人擔(dān)憂，醫(yī)，醫(yī)務(wù)人人員對(duì)顱腦創(chuàng)傷的的診治存在一定的盲目性，包括在急治存在一定的盲目性，包括在急診搶救、手救、手術(shù)指征、手指征、手術(shù)方法、方法、術(shù)后并后并發(fā)癥防治、癥防治、長(zhǎng)期期昏迷患者促醒措施、昏迷患者促醒措施、腦細(xì)胞保胞保護(hù)劑和和營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)藥物的物的選擇等等諸多多環(huán)節(jié)。

1997 1997年，江基年，江基堯教授等全文翻教授等全文翻譯了美國(guó)制定的了美國(guó)制定的《《重型重型顱腦創(chuàng)傷救治指南救治指南》》，并于，并于20022002年年組織國(guó)內(nèi)有國(guó)內(nèi)有關(guān)關(guān)專家在參家在參閱國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，上，結(jié)合我國(guó)的合我國(guó)的具體國(guó)情，具體國(guó)情，編寫(xiě)了寫(xiě)了《《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南床救治指南》》，，這對(duì)于促于促進(jìn)我國(guó)我國(guó)顱腦創(chuàng)傷救治的救治的規(guī)范化、科學(xué)化，提高治范化、科學(xué)化，提高治療效果具有重要的指效果具有重要的指導(dǎo)意意義前言. 1.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師 2.重型顱腦損傷患者早期復(fù)蘇過(guò)程中神經(jīng)外科處理方案 3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇 4.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及顱內(nèi)高壓治療 5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓 6.過(guò)度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用 . 9.重型重型顱腦損傷治治療中糖皮中糖皮質(zhì)激素的作用激素的作用 10.腦外外傷患者的患者的營(yíng)養(yǎng)支持養(yǎng)支持 11.腦外外傷后后預(yù)防性抗防性抗癲癇治治療的作用的作用 12.腦外外傷患者患者腦細(xì)胞保胞保護(hù)藥物的物的選擇 7.甘露醇在重型甘露醇在重型顱腦損傷治治療中的中的應(yīng)用用 8.巴比妥用于控制巴比妥用于控制顱內(nèi)內(nèi)壓增高增高 .?要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從事創(chuàng)傷診治的醫(yī)師應(yīng)是訓(xùn)練有素的神經(jīng)外科醫(yī)師，具備多方面的知識(shí)與技能，處理急診、急救、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診決策的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

?加強(qiáng)院前診治對(duì)降低死亡率有重要意義對(duì)重型顱腦損傷應(yīng)實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)治療，并有急診內(nèi)科、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等急救科人員參與由一名醫(yī)師總負(fù)責(zé)，對(duì)顱腦損傷和臟器損傷積極診治 經(jīng)規(guī)范化創(chuàng)傷診治體系治療的，死亡率降低！ . 2. 早期復(fù)蘇過(guò)程中神經(jīng)外科處理方案 ?首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇無(wú)ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療有ICP增高者，迅速進(jìn)行過(guò)度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后進(jìn)行重視避免低血壓、低血氧 ?是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況 而定，肌松劑較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用但在無(wú)腦疝征象時(shí)，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動(dòng)的病人 ?傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界低血氧指氧分壓低于60mmHg，早期采用升高血壓的手段能改善預(yù)后 復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和供氧，不主張采用干擾這一目標(biāo)的其他措施，如不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度換氣 .?應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。

治療過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓保持在90mmHg以上，同時(shí)腦灌注壓在70mmHg以上 ?重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l／3以上顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù)后 . 4.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及顱內(nèi)高壓治療 .?ICP監(jiān)測(cè)適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人（GCS3—8分者） ?ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài) ?監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過(guò)連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測(cè)定CPP應(yīng)采取降ICP治療，保證適當(dāng)?shù)腃PP，達(dá)到最大限度的復(fù)蘇效果 ?ICP監(jiān)護(hù)，主要意義是通過(guò)ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺(jué)顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)而腦室C5F引流也是一種降低ICP的治療ICP資料還有助于判斷預(yù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征.?監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測(cè)裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測(cè)法 ?ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。

感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加并發(fā)血腫的發(fā)生率為1．4％一0，5％較大的血腫，需作手術(shù)處理 ?因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少?顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù) .?大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP 20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閾值，也有定為25mmHg者當(dāng)Icp高達(dá)20—25mmHg ，應(yīng)予降壓處理 ?與腦疝形成最相關(guān)的因素是ICP的絕對(duì)值，但是該值在各個(gè)病人及在整個(gè)治療過(guò)程中是不同的 顱內(nèi)高壓治療閾值 .?ICP增高早期治療中一線治療，可同時(shí)使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP＞70mmHg ?ICP監(jiān)護(hù)，并作腦室CSF引流 ?應(yīng)用甘露醇 ?排除外傷性顱內(nèi)占位病變 ?二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開(kāi)顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法 顱內(nèi)高壓治療方法的選擇 .?原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開(kāi)放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開(kāi)放性骨折和休克者應(yīng)同時(shí)緊急處理。

?除此以外，所有外科占位病變，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分但至少一個(gè)瞳孔有光反應(yīng)的患者，也應(yīng)急診手術(shù)?如果患者一般情況極差、估計(jì)無(wú)法耐受手術(shù)時(shí)，盡管CT證實(shí)適于外科手術(shù)的病變存在，也有理由選擇非手術(shù)治療包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無(wú)生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無(wú)自主呼吸已達(dá)數(shù)小時(shí)以上者?對(duì)于GCS≤5分、年齡>75歲的老年患者，由于無(wú)論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征 .?5.重型重型顱腦損傷患者患者腦灌注灌注壓??重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70- 80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率 ?外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯 ?腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因?yàn)椋孩傺[壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣?可采用擴(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與CPP關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當(dāng)CPP＜60mmHg 死亡率升至95％ .?在重型顱腦損傷最初24小時(shí)以及ICP不增高狀況下，不采用過(guò)度通氣療法。

?ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無(wú)效時(shí)，短暫的過(guò)度換氣可能有益 ?長(zhǎng)時(shí)程過(guò)度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率 .?甘露醇對(duì)控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.Og／kg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿 ?應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管 ?甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時(shí)大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過(guò)320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險(xiǎn) ?在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥 8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高 ?巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率作用機(jī)制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；③抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用用藥中要監(jiān)測(cè)血漿中巴比妥濃度 ?巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)才能應(yīng)用 ?巴比妥治療藥物血漿濃度為3-4mg／100ml ?并發(fā)癥最主要是引起低血壓引注Eisenberg臨床試驗(yàn)用藥方案：開(kāi)始劑量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x 3次，維持劑量lmg／(kg·h)。

.?大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后 ?建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用 .?傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加?營(yíng)養(yǎng)支持方法有經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN)和經(jīng)口三種 ?一般于傷后3日給予充足的營(yíng)養(yǎng)(胃腸外途徑)，于傷后7日起給予飲食(胃腸道) ?如需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持（超過(guò)4周），可采用胃或空腸造口的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給法 ?設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡，男性2400kcal／24h，女性稍少 10.腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持 原則: 高熱量、高蛋白而不升高血糖!.2024/8/24.顱腦外外傷病人的病人的營(yíng)養(yǎng)支持的養(yǎng)支持的方法－方法－熱卡卡(Kcal/kg/d)?體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下) 26?開(kāi)顱手術(shù)后(最佳估算) 26?強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第一周????????????????????40~50?強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第二周????????????????????50~60?痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第一周?????30~40?痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第二周?????40~50 ?GCS8～12分??????????????????????????????????????30~35 ??截癱 27????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????四肢癱??????????????????????????????????????????????23????????????????????????????????????????????????????????????.?外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7日內(nèi))和晚期(7日后)。

穿通性腦損傷后15年內(nèi)，癲癇發(fā)生率約為50％，平時(shí)腦外傷中，易發(fā)癲癇的患者早期PTS發(fā)生率為4％一25％，晚期PTS發(fā)生率為9％一42％ ?預(yù)防早期PTS可以防止晚期PTS的發(fā)展對(duì)腦外傷后容易發(fā)生癲癇的病人，早期可應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥苯妥英鈉和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人預(yù)后?不主張預(yù)防性用抗癲癇藥來(lái)防止晚期腦外傷后癲癇，不少藥物對(duì)晚期PTS無(wú)效 ?因而主張對(duì)腦外傷后有發(fā)作高風(fēng)險(xiǎn)的患者立即給予預(yù)防性抗癲癇治療1－2周?為了改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，降低死亡率，減少致殘率，應(yīng)早期應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)藥物，如納絡(luò)酮、神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1）、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、維生素C、維生素E類等 ?腦活素等肽類腦提取液、神經(jīng)生長(zhǎng)因子的治療保護(hù)作用由于缺乏隨機(jī)雙盲多中心前瞻性研究結(jié)果的支持，其療效難以評(píng)價(jià)?有關(guān)尼莫地平的療效目前存在爭(zhēng)議，國(guó)外研究表明尼莫地平并不能改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，但可能會(huì)改善外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后而國(guó)內(nèi)大多數(shù)臨床研究則表明有效。