失血性休克 定義：n大量失血引起的休克稱失血性休克n如婦產(chǎn)科領(lǐng)域中失血性休克以產(chǎn)科原因最為多見，失血性休克的病理生理變化n失血性休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷及內(nèi)毒素易位、細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS根據(jù)血液的喪失量可將休克分為三個階段n代償期（輕度輕度）n可逆的代償期（中度中度）n不可逆的代償期（重度重度）代償期：（輕度）失血量少于全血量的失血量少于全血量的20%交感神經(jīng)興奮和腎上腺素興奮交感神經(jīng)興奮和腎上腺素興奮心輸出量增加、周圍血管阻力增加、保證心心輸出量增加、周圍血管阻力增加、保證心臟和腦的血液供應(yīng)臟和腦的血液供應(yīng)腎素、血管緊張素醛固酮緊張素系統(tǒng)增加、腎素、血管緊張素醛固酮緊張素系統(tǒng)增加、腎臟的重吸收增加腎臟的重吸收增加防止了體內(nèi)液體的丟失防止了體內(nèi)液體的丟失在出血的初期、如出血量少于全血量的20%通過交感腎上腺素系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮增加心跳和血管阻力、可使心輸出量增加得以代償由于這種血管阻力的增是有相對器官選擇的，是全身血液獲得重新分配，有助于保證心臟和腦等重要器官的血液供應(yīng)，另外腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活動增加，使外周血管收縮，與垂體抗利尿激素均腎臟對鈉離子和水的重吸收增加，以防止體內(nèi)液體的喪失可逆的代償期：（中度）失血量失血量20%-40%心輸出失代償減少、組織缺血、心輸出失代償減少、組織缺血、缺氧趨于嚴(yán)重缺氧趨于嚴(yán)重血壓下降、少尿血壓下降、少尿乳酸等酸性代謝物積聚血中乳酸等酸性代謝物積聚血中酸中毒酸中毒 血液流變學(xué)研究表明：血液成分的變化在休克期微循環(huán)淤血的發(fā)生發(fā)展起著非常重要的作用，休克期血液濃縮血漿粘度增加，血細(xì)胞比容增大，紅細(xì)胞及血小板的粘附聚集，都可導(dǎo)致微循環(huán)血液變化，血液瘀滯甚至血流停止，同時白細(xì)胞在粘附分子作用下其變形能力明顯下降，可滾動貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，使微循環(huán)更易受阻，微循環(huán)障礙更加嚴(yán)重不可逆的代償期（重度）失血量達(dá)到或超過全身血量40%心臟回心血量下降心臟管灌注量受影響酸中毒急劇加重全身反應(yīng)增加、擴(kuò)血管物質(zhì)產(chǎn)生生命重要器官發(fā)生不可逆損害頑固性低血可致多臟器功能衰竭失血性休克的臨床表現(xiàn)：程度 神志 血壓脈搏尿量 估計失血量 相應(yīng)臨床表現(xiàn)輕度神志清楚精神惆悵表情痛苦收縮壓正常舒張壓增高100次/分、有力正常20%以下（800ml)以下冷汗、面色開始蒼白口渴，惡心嘔吐四肢遠(yuǎn)端濕冷中毒神志尚清反應(yīng)遲鈍表情淡漠收縮壓 70--90mmHg100-200次/分細(xì)速小于25ml/H20%-40%(800-1600ml)面色蒼白，很口渴，口唇、四肢發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸淺表急促重度意識模糊嗜睡神志昏迷收縮壓在70mmHg以下甚至測不到細(xì)弱或摸不到少尿或無尿40%以上（1600ml以上）面色晦暗、口唇、肢端青紫、四肢厥冷、呼吸急促或呈潮式呼吸，表現(xiàn)代償性酸中毒、DIC及多器官功能障礙受損表現(xiàn)輔助檢查：血常規(guī)及生化檢測休克指數(shù)尿量監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）測定肺毛細(xì)血管楔壓動脈血氣分析凝血功能監(jiān)測動態(tài)觀察紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白（HB）及紅細(xì)胞比量（HCT）的數(shù)值變化判定失血量、休克程度反映腎灌注情況的指標(biāo)，可判斷休克的程度可鑒別休克的類型，能反映血容量，并指導(dǎo)補(bǔ)液量可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)、及時糾正酸堿平衡檢查血小板計數(shù)，血漿錢圩蛋白原，凝血酶原時間3p試驗、PT、APTT、D—二聚體等治療：n補(bǔ)充血容量n緊急止血n血液活性藥物n強(qiáng)心劑n糾正酸中毒n糖皮質(zhì)激素n抗生素的應(yīng)用n治療凝血的功能障礙n積極防治腎衰竭一、補(bǔ)充血容量：n1.及早發(fā)現(xiàn)及早補(bǔ)充、n2.必要時建立靜脈通道n3.應(yīng)首選快速補(bǔ)充晶體液及人工膠體液n4.如失血過多在補(bǔ)液的情況下給予輸血n5.初步的液體量根據(jù)估計的失血量進(jìn)行計算，應(yīng)為損失量的3-4倍n6.補(bǔ)液充足是否，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和中心靜脈壓判斷中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系：中心靜脈壓 血壓 原因 處理原則 低 低血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充液體 低 正 常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液 高 低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心藥物、糾正酸中毒舒張血管 高 正 常容量血管過度收縮舒張血管 正常 低心功能不全或血容量不足 液體試驗二、緊急止血：n在補(bǔ)充血容量上位同時應(yīng)盡快止血n對危重病人要先采取簡單快速有效的措施，如：壓迫、宮腔紗條填塞等n對休克的初步糾正或血容量達(dá)到一定的補(bǔ)充后再采取徹底的止血措施n對必須要手術(shù)止血的應(yīng)在迅速補(bǔ)液輸血糾正休克的同時立即手術(shù)三、血管活性藥物：注：注： 適用于失血性休克血容量已補(bǔ)足、活動性出血已控制，而血壓過低（收縮壓小于85mmHg，不能維持腦、心、肺、腎的供血者1.血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺素、阿拉明等 2.血管擴(kuò)張劑：適用于補(bǔ)充血容量而血壓仍未見好轉(zhuǎn)， 而且出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮體無尿，心力衰竭、高壓等（酚妥拉明、東莨菪堿、山莨菪堿）四、強(qiáng)心劑： 嚴(yán)重休克并發(fā)心衰或補(bǔ)液已足而動脈壓仍不升高時，可考慮使用強(qiáng)心劑，常用：西地蘭，心率過快大于或等于150次/分則不宜使用五、糾正酸中毒： 代謝性酸中毒發(fā)生時后可影響血管的張力及血管對升壓藥物的反應(yīng)，使休克加重而難以逆轉(zhuǎn)、應(yīng)積極糾正酸中毒，輕度酸中毒輸平衡鹽即可，不另補(bǔ)堿，嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗結(jié)果及時輸入堿性液體六、糖皮質(zhì)激素 休克時使用糖皮質(zhì)激素可保護(hù)、改善機(jī)體的反應(yīng)性、改善微循環(huán)的灌流量，穩(wěn)定溶酶體膜，促進(jìn)細(xì)胞能對氧及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取、轉(zhuǎn)化 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于重度休克經(jīng)一般治療處理無改善或伴肺氣腫、腎衰竭、DIC等情況七、抗生素的應(yīng)用 出血灶是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染，選用1-3中特意性強(qiáng)的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，但對于腎功能不全，腎衰竭等患者應(yīng)慎用，腎毒性抗生素應(yīng)慎用、禁用 八：治療凝血功能障礙n輸新鮮全血、新鮮血漿和冰凍血漿n輸注血小板懸液，纖維蛋白原九：積極防治急性腎衰竭休克經(jīng)積極處理且血容量基本補(bǔ)足時應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測尿量及腎功能，如持續(xù)少尿應(yīng)給予利尿劑，如尿量仍不增加或已經(jīng)出現(xiàn)腎衰竭，應(yīng)按急性腎衰竭處理。