病案（統(tǒng)計(jì)）室 王嘉豪病案首頁(yè)的重要性病案首頁(yè)的重要性首頁(yè)信息與二甲評(píng)審細(xì)則的關(guān)聯(lián)首頁(yè)信息與二甲評(píng)審細(xì)則的關(guān)聯(lián)首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析 PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效循環(huán)的應(yīng)用與成效 總結(jié)與延伸總結(jié)與延伸 ? 病案首頁(yè)是衛(wèi)生信息的重要來(lái)源，是各級(jí)衛(wèi)生行政部病案首頁(yè)是衛(wèi)生信息的重要來(lái)源，是各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院宏觀決策、核撥衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作的門對(duì)醫(yī)院宏觀決策、核撥衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)重要依據(jù)省衛(wèi)計(jì)委和市衛(wèi)計(jì)局要求我們每個(gè)月將所有病省衛(wèi)計(jì)委和市衛(wèi)計(jì)局要求我們每個(gè)月將所有病案首頁(yè)打包上報(bào)，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和大數(shù)據(jù)分析案首頁(yè)打包上報(bào)，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和大數(shù)據(jù)分析! !? 病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要的核心部分，病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要的核心部分，是整份病案的精華，基本反映了病人治療的全部情況它是整份病案的精華，基本反映了病人治療的全部情況它是醫(yī)院質(zhì)量管理和信息利用的具體表現(xiàn)形式，為管理者正是醫(yī)院質(zhì)量管理和信息利用的具體表現(xiàn)形式，為管理者正確把握醫(yī)療形勢(shì)，客觀分析問(wèn)題，科學(xué)決策的參考依據(jù)確把握醫(yī)療形勢(shì)，客觀分析問(wèn)題，科學(xué)決策的參考依據(jù)。

? 病案首頁(yè)信息是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的重要信息來(lái)源病案首頁(yè)信息是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的重要信息來(lái)源, , 病案病案首頁(yè)填寫(xiě)的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量準(zhǔn)確的首頁(yè)填寫(xiě)的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量準(zhǔn)確的前提? 病案首頁(yè)信息體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平病案首頁(yè)信息體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平, ,是醫(yī)學(xué)研究是醫(yī)學(xué)研究的查考依據(jù)的查考依據(jù)病案首頁(yè)的重要性病案首頁(yè)的重要性1 首頁(yè)信息與二甲細(xì)則的關(guān)聯(lián)首頁(yè)信息與二甲細(xì)則的關(guān)聯(lián)2 經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，二甲評(píng)審細(xì)則涉及到病案首頁(yè)信息的條款非常多，包括條款4.23.2.1、4.23.2.3、4.23.2.4、4.23.2.6、4.23.5.1、4.23.5.2、4.23.5.3……如： 首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（一）首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（一） 3 經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，20162016年年7 7月至月至1212月，我院病案首月，我院病案首頁(yè)出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率非常高，具體如下：頁(yè)出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率非常高，具體如下： 以以20172017年年7 7月份的初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例：月份的初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例：I.內(nèi)兒科523份出院病歷中，有243份的首頁(yè)存在問(wèn)題，約占46%II.外科272份出院病歷中，有133份的首頁(yè)存在問(wèn)題，約占49%III.婦產(chǎn)科294份出院病歷中，有193份的首頁(yè)存在問(wèn)題，約占66% 如果加上同一患者再次住院分配不同住院號(hào)、如果加上同一患者再次住院分配不同住院號(hào)、醫(yī)療付款方式錯(cuò)誤、缺身份證號(hào)碼、現(xiàn)地址醫(yī)療付款方式錯(cuò)誤、缺身份證號(hào)碼、現(xiàn)地址填寫(xiě)不規(guī)范、費(fèi)用錯(cuò)誤等問(wèn)題，則出錯(cuò)率就填寫(xiě)不規(guī)范、費(fèi)用錯(cuò)誤等問(wèn)題，則出錯(cuò)率就更高！更高！ 首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（二）首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（二） 3 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期追蹤調(diào)查研究和匯總，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫(xiě)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期追蹤調(diào)查研究和匯總，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤的類型，如下魚(yú)骨圖所示：錯(cuò)誤的類型，如下魚(yú)骨圖所示： 首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（三）首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（三） 3 20162016年下半年全院病案首頁(yè)較為常見(jiàn)的缺陷：年下半年全院病案首頁(yè)較為常見(jiàn)的缺陷：序號(hào)序號(hào)問(wèn)題問(wèn)題說(shuō)明說(shuō)明1醫(yī)療付款方式錯(cuò)誤在首頁(yè)評(píng)估中被扣分較多2同一患者再次住院分配不同住院號(hào)不符合二甲評(píng)審細(xì)則（4.23.2.3【C】2）的要求3身份證號(hào)碼缺失或填寫(xiě)不完整在首頁(yè)評(píng)估中被扣分最多4病例分型錯(cuò)誤、手術(shù)等級(jí)錯(cuò)誤情況較為嚴(yán)重5首頁(yè)信息與入院記錄填寫(xiě)不一致（職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫、入院途徑、離院方式等）近期重點(diǎn)整改對(duì)象 首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（四）首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（四） 3 具體原因分析如下：具體原因分析如下：原因分類原因分類引起問(wèn)題的原因引起問(wèn)題的原因負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人醫(yī)生因素對(duì)于首頁(yè)填寫(xiě)不夠重視，導(dǎo)致錯(cuò)填、漏填、復(fù)制、前后矛盾主管醫(yī)師對(duì)首頁(yè)項(xiàng)目的概念不清楚或誤解，導(dǎo)致錯(cuò)填對(duì)于病案首頁(yè)正確書(shū)寫(xiě)規(guī)范不清楚，導(dǎo)致填寫(xiě)不規(guī)范不清楚患者的基本信息或記錄錯(cuò)誤護(hù)理因素沒(méi)要求患者按規(guī)定完整填寫(xiě)《住院病人一般情況登記表》值班護(hù)士忘記簽名其他科室因素收費(fèi)處沒(méi)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，合理分配住院號(hào)和登記患者身份信息相關(guān)責(zé)任科室檢驗(yàn)科沒(méi)能及時(shí)將外送的病理報(bào)告追回，主管醫(yī)師沒(méi)及時(shí)將結(jié)果填入首頁(yè)患者因素忘記帶證件或不愿配合提供身份證主管醫(yī)師、值班護(hù)士、收費(fèi)處沒(méi)按要求完整填寫(xiě)《住院病人一般情況登記表》，特別是現(xiàn)住址 首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（五）首頁(yè)問(wèn)題匯總與原因分析（五） 3 PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（一）循環(huán)的應(yīng)用與成效（一）4循環(huán)循環(huán)1——Plan1——Plan病案室制定病案室制定《《每月病歷問(wèn)題登記表每月病歷問(wèn)題登記表》》 ，定期將登記結(jié)果反饋到責(zé)任科 室和職能部門聯(lián)系信息科聯(lián)系信息科，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士工作站進(jìn)行升級(jí)，在首頁(yè)項(xiàng)目增加規(guī)范性選項(xiàng)和邏輯性限制條件加強(qiáng)科室間的溝通與協(xié)調(diào)加強(qiáng)科室間的溝通與協(xié)調(diào)，理順崗位職責(zé)，提高執(zhí)行力和工作效率 科室主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控醫(yī)師科室主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)控醫(yī)師組成科室病歷自查小組組成科室病歷自查小組，加強(qiáng)科內(nèi)病歷的質(zhì)控工作 加強(qiáng)培訓(xùn)加強(qiáng)培訓(xùn)，定期組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)質(zhì)控部門（醫(yī)療、護(hù)理）質(zhì)控部門（醫(yī)療、護(hù)理）定期對(duì)科內(nèi)運(yùn)行、歸檔病歷進(jìn)行抽查活動(dòng)，按獎(jiǎng)懲制度對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行處理降低病案降低病案首頁(yè)填寫(xiě)首頁(yè)填寫(xiě)出錯(cuò)率出錯(cuò)率  PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（二）循環(huán)的應(yīng)用與成效（二）4循環(huán)循環(huán)2——Do2——Do（（1 1））ü建立《每月病歷問(wèn)題登記表》和微信工作群，定期將問(wèn)題反饋。

ü組織科室人員學(xué)習(xí)《廣東省住院病案首頁(yè)相關(guān)文件》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（2016暫行）》，必要時(shí)進(jìn)行考核ü聯(lián)系信息科，將全省統(tǒng)一的首頁(yè)項(xiàng)目各類規(guī)范性填寫(xiě)選項(xiàng)和邏輯性限制條件導(dǎo)入醫(yī)生、護(hù)士工作站，增加“選擇題”，減少“填空題”，ü組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)《主要診斷填報(bào)指南（2016試用）》、國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)和中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫(kù)和診治編碼庫(kù)等，提高出院診斷和手術(shù)操作填寫(xiě)的正確率ü聯(lián)系醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、收費(fèi)處，三方聯(lián)合，務(wù)求在患者辦理住院時(shí)能完整登記患者身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼及其詳細(xì)住址等基本信息，為同一患者再次住院分配同一住院號(hào)ü職能部門、科室內(nèi)部進(jìn)行管理和監(jiān)督，每月進(jìn)行考核，對(duì)于錯(cuò)誤的病案一律駁回重新修改，并按相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲 PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（三）循環(huán)的應(yīng)用與成效（三）4循環(huán)循環(huán)2——Do2——Do（（2 2）） PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（四）循環(huán)的應(yīng)用與成效（四）4循環(huán)循環(huán)2——Do2——Do（（3 3））病案首頁(yè)患者基本信息完善及填寫(xiě)流程病案首頁(yè)患者基本信息完善及填寫(xiě)流程 患者入院值班護(hù)士指導(dǎo)患者正確、完整填寫(xiě)《住院病人一般情況登記表》管床醫(yī)師詢問(wèn)患者病史后，補(bǔ)記錄患者一些漏填或錯(cuò)填的基本信息收費(fèi)處審核、補(bǔ)登記、錄入患者的基本信息 PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（五）循環(huán)的應(yīng)用與成效（五）4循環(huán)循環(huán)3——Check3——Check（（1 1）） 自自20172017年年1 1月各項(xiàng)改進(jìn)計(jì)劃、措施和制度實(shí)行以來(lái)，全院病案首頁(yè)填寫(xiě)出月各項(xiàng)改進(jìn)計(jì)劃、措施和制度實(shí)行以來(lái)，全院病案首頁(yè)填寫(xiě)出錯(cuò)率有一定程度的下降，平均下降錯(cuò)率有一定程度的下降，平均下降10%10%左右，成績(jī)顯著左右，成績(jī)顯著 PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（六）循環(huán)的應(yīng)用與成效（六）4循環(huán)循環(huán)3——Check3——Check（（2 2）） 改進(jìn)效果較為明顯的首頁(yè)項(xiàng)目：改進(jìn)效果較為明顯的首頁(yè)項(xiàng)目：1、誤填現(xiàn)象大大減少，如醫(yī)療付款方式基本上杜絕了“06.全公費(fèi)”的填寫(xiě)、非死亡病人的首頁(yè)“死亡患者尸檢”項(xiàng)目不再選擇“2.否”2、同一患者再次住院分配不同住院號(hào)的現(xiàn)象大大減少3、漏填現(xiàn)象大大減少，特別是職業(yè)、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等級(jí)、擇期手術(shù)等較容易漏填的項(xiàng)目現(xiàn)在基本上都能按要求填寫(xiě)4、首頁(yè)信息與出入院記錄填寫(xiě)不一致的現(xiàn)象大大減少，主要涉及職業(yè)、婚姻、出生地、籍貫等項(xiàng)目5、首頁(yè)填寫(xiě)的規(guī)范性明顯改善，不再出現(xiàn)多余的“不詳”、“不知道”、“無(wú)”、“地址同上”、連續(xù)橫線等不規(guī)范的詞語(yǔ)或符號(hào)6、填寫(xiě)不合理的現(xiàn)象大大減少，如聯(lián)系人姓名和關(guān)系基本不會(huì)默認(rèn)填本人，如實(shí)填寫(xiě)，特別是危重病人或新生兒的聯(lián)系人，職業(yè)不再默認(rèn)填“農(nóng)民” PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（七）循環(huán)的應(yīng)用與成效（七）4循環(huán)循環(huán)3——Check3——Check（（3 3）） 從省市反饋的評(píng)估結(jié)果看，我院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果還從省市反饋的評(píng)估結(jié)果看，我院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果還是不錯(cuò)的，是不錯(cuò)的，20172017年上半年的綜合評(píng)分在中山市所有公立醫(yī)院中排年上半年的綜合評(píng)分在中山市所有公立醫(yī)院中排第第4 4 PDCAPDCA循環(huán)的應(yīng)用與成效（八）循環(huán)的應(yīng)用與成效（八）42 2持續(xù)、聯(lián)合監(jiān)測(cè)：持續(xù)、聯(lián)合監(jiān)測(cè)：持續(xù)收集數(shù)據(jù)，聯(lián)合多個(gè)科室部門層層監(jiān)測(cè)，不能只依靠病案室，定期考核及分析，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 3 3持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)改進(jìn)：定期組織培訓(xùn)，及時(shí)溝通反饋，避免重復(fù)出錯(cuò)，更加針對(duì)性地解決問(wèn)題。

如現(xiàn)又發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生的病歷填寫(xiě)的聯(lián)系人姓名和關(guān)系全部是填患者本人的現(xiàn)象循環(huán)循環(huán)4——Action4——Action1 1標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化：標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化：嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于病案首頁(yè)的填寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行填寫(xiě) ，多做“選擇題”，少做“填空填”4 4階段性重點(diǎn)整治：階段性重點(diǎn)整治：確定每一階段的重點(diǎn)整治項(xiàng)目，由點(diǎn)到面，最終實(shí)現(xiàn)全面改進(jìn)下一階段將重點(diǎn)規(guī)范“病例分型”和“手術(shù)等級(jí)”的填寫(xiě) 總結(jié)與延伸（一）總結(jié)與延伸（一）5小結(jié)小結(jié)1 1在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病案首頁(yè)內(nèi)容的學(xué)習(xí)非常重要，一旦養(yǎng)成正確的填寫(xiě)習(xí)慣，則成為良性循環(huán)，取得比較好的改進(jìn)效果因此有必要持續(xù)強(qiáng)化對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)內(nèi)容的學(xué)習(xí)小結(jié)小結(jié)2 2提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量填寫(xiě)的責(zé)任意識(shí)，杜絕大規(guī)模的復(fù)制、偷工減料等現(xiàn)象，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施，使病歷首頁(yè)質(zhì)量逐漸提高，填寫(xiě)更加規(guī)范，準(zhǔn)確，更好地提供病案信息，提升醫(yī)院管理水平小結(jié)小結(jié)3 3病案首頁(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)涉及到臨床科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、收費(fèi)處、檢驗(yàn)科、信息科、病案（統(tǒng)計(jì)）室等科室，醫(yī)院能做好科室間的組織協(xié)調(diào)工作，梳理優(yōu)化工作流程，將為改進(jìn)工作提供有力的組織保障，也是對(duì)全院自身管理工作的促進(jìn)總結(jié)與延伸（二）總結(jié)與延伸（二）5延伸延伸 成功地開(kāi)展成功地開(kāi)展PDCAPDCA，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)在哪呢？，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)在哪呢？ 我認(rèn)為關(guān)鍵點(diǎn)是在Do（實(shí)施）這個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)施往往就體現(xiàn)了一個(gè)組織和員工的執(zhí)行力。

執(zhí)行力不足正是我院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的最大障礙，病案室往往將各類規(guī)范文件、改進(jìn)計(jì)劃和存在的錯(cuò)誤傳達(dá)到責(zé)任科室，但并沒(méi)得到很好地執(zhí)行或改進(jìn)，存在的錯(cuò)誤重復(fù)地出現(xiàn)、重復(fù)地處理，這不是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這是重復(fù)勞動(dòng)最后只能依靠更高層的職能部門利用行政管理手段或經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲手段來(lái)處理問(wèn)題，比如說(shuō)新鮮出爐的《民眾醫(yī)院終末病歷及病歷首頁(yè)缺陷處罰的管理規(guī)定》，該處罰管理規(guī)定能否帶來(lái)“正能量”不得而知，但至少已帶來(lái)了“負(fù)面效應(yīng)”，引起部分員工的不滿，認(rèn)為到處都是：罰、罰、罰！ 所以，我認(rèn)為任何一項(xiàng)工作靠獎(jiǎng)懲手段來(lái)維持并不是長(zhǎng)久之計(jì)通過(guò)培養(yǎng)、提高組織和員工的執(zhí)行力去實(shí)施工作計(jì)劃和實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)才是長(zhǎng)遠(yuǎn)之策 贏在執(zhí)行力！贏在執(zhí)行力！贏在執(zhí)行力！贏在執(zhí)行力！2017年8月30日。