腦卒中的康復(fù)治療規(guī)范技術(shù)腦卒中的康復(fù)治療規(guī)范技術(shù)Rehabilitation概述 一、定義n腦卒中（stroke） 又稱腦血管意外(cerebrovascular accident)，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群 n包括缺血性卒中（ischemic stroke）和出血性卒中（hemorrhagic stroke）前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血  二、流行病學(xué)n我國1986年～1990年大規(guī)模人群調(diào)查n年發(fā)病率109.7～217/10萬n年患病率719～745.6/10萬n死亡率116～141.8/10萬n發(fā)病率男：女約為1.3～1.7：1n腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長而增加，45歲后明顯增加，75歲以上發(fā)病率是45歲～54歲組的5～8倍n存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41% 概述 三、常見病因n血管壁病變n心臟病和血流動力學(xué)改變n血液成分和血液流變學(xué)改變n其他病因n其病因可是一種，也可是數(shù)種 概述危險因素危險因素n高血壓（hypertension）是最重要和獨立腦卒中危險因素n心臟病n糖尿病n短暫性腦缺血（TIA）與卒中病史（TIA愈頻繁，卒中風(fēng)險愈高；有卒中史者卒中復(fù)發(fā)率較一般人群高4倍。

n吸煙和酗酒n高脂血癥n高同型半胱氨酸血癥n其他如體力活動減少、超重、無癥狀性頸動脈雜音、抗磷脂抗體綜合征、血液粘度增高等此外還有：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等概述三、主要功能障礙（一）運動功能障礙 表2-1 典型的痙攣模式 部位 表 現(xiàn) 模 式 n頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)n上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋n肘關(guān)節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）n腕關(guān)節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜n手指 屈曲內(nèi)收n軀干 患側(cè)骨盆旋后上提n髖關(guān)節(jié) 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋n膝關(guān)節(jié) 伸展n足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收 臨床特點 （二）感覺障礙 （三）言語障礙表2-2 ABC分類及失語癥特征表 ABC分類 主 要 特 征 n1．皮質(zhì)性失語綜合征n ①外側(cè)裂周失語綜合征 n Broca失語 表達(dá)不流利，理解好，復(fù)述差n Wernicke失語 表達(dá)流利，理解極差，復(fù)述差n 傳導(dǎo)性失語 表達(dá)流利，理解好，復(fù)述差n ②分水嶺區(qū)失語綜合征 n 經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語 表達(dá)不流利，理解好，復(fù)述好 n 經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語 表達(dá)流利，理解極差，復(fù)述好n 經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語 表達(dá)理解都不好，復(fù)述好n ③完全性失語 表達(dá)理解復(fù)述都不好n ④命名性失語 表達(dá)理解復(fù)述都好，命名極差n2．皮質(zhì)下失語綜合征n ①基底節(jié)性失語 緘默聲低非流利，理解復(fù)述好 n ②丘腦性失語 話少聲低流利，理解差，復(fù)述好臨床特點 （四）吞咽障礙 表2-3 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別 項 目 真性球麻痹 假性球麻痹n病灶 腦干 雙側(cè)大腦半球 n性質(zhì) 出血、梗死 出血、梗死、多發(fā)性梗死n病因 雙側(cè)迷走神經(jīng)核及其核下纖維病損 雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束病損n舌肌萎縮 有 無 n舌肌纖顫 有 無n咽反射 消失 存在或減弱n錐體束征 無 雙側(cè)n構(gòu)音 發(fā)聲困難、有鼻 構(gòu)音障礙、無鼻音 n吞咽運動障礙部位 咽喉期 口腔期 （五）認(rèn)知障礙 （六）心理障礙第二節(jié) 臨床特點屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范9康復(fù)流程屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范10康復(fù)醫(yī)師決策n是否康復(fù)n何種康復(fù)屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范11康復(fù)設(shè)計n何時康復(fù)n何地康復(fù)n何人康復(fù)屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范12如何協(xié)作屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范13能否醫(yī)院康復(fù)－康復(fù)潛力評估n1。

認(rèn)知狀況－昏迷n2失語相關(guān)－配合n3精神情緒－穩(wěn)定n4家庭支持－價值n5基礎(chǔ)疾?。刂苙醫(yī)院康復(fù)－康復(fù)醫(yī)院－社區(qū)康復(fù)屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范14何時康復(fù)n越早越好n內(nèi)科病情平穩(wěn)后48小時開始康復(fù)屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范15康康復(fù)復(fù)規(guī)規(guī)范范化化流流程程圖圖屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范16功能評定功能評定 1?運動功能評定：運動功能評定：?一般運動功能：一般運動功能：肌力、肌張力、肌耐力、肌力、肌張力、肌耐力、ROM?綜合運動功能：步態(tài)、平衡、協(xié)調(diào)、靈活性綜合運動功能：步態(tài)、平衡、協(xié)調(diào)、靈活性?專病綜合運動：專病綜合運動： Brunnstrom、、 Bobath、、 Fugl-Meyer、運動評定量表（、運動評定量表（MAS)肌力評估肌力評估-MMT屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范17屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范18肌張力評估肌張力評估-改良改良AshworthAshworth評估評估n指人體長時間進行持續(xù)肌肉工作的能力，即對抗疲勞的能力n1）強度）強度n2）組數(shù)）組數(shù)n3）次數(shù)）次數(shù)n4）密度）密度屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范19肌耐力肌耐力屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范20ROMAROMPROM步態(tài)步態(tài)屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范21正常步行必須完成三個過程：支持體重，單腿支撐，擺動腿邁步。

偏癱步態(tài)n患側(cè)無驅(qū)動力且支撐差，又由于足背屈肌麻痹，伴有足下垂，步行時身體向健側(cè)傾斜并依賴于健側(cè)，故步行有停滯現(xiàn)象且患側(cè)為尖足步態(tài)并畫圈由于重心轉(zhuǎn)移有困難，則轉(zhuǎn)移很短促，又形成明顯的跳躍步行在矢狀面上還可看到患者使頭部交替向前方探出，稱為雞樣步態(tài)或鴿樣步態(tài)平衡種類n靜態(tài)平衡 又稱一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡n自我動態(tài)平衡 又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調(diào)整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過程的平衡n他人動態(tài)平衡 又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當(dāng)身體質(zhì)心發(fā)生改變時，迅速調(diào)整質(zhì)心和姿勢，保持身體平衡的過程例如在行駛的汽車中行走協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)n觀察法n協(xié)調(diào)實驗 屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范24屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范25BrunnstromBrunnstrom運動評價表運動評價表上上 肢肢 手手 下下 肢肢 1 1 級級弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動弛緩，無隨意運動 2 2 級級開開始始出出現(xiàn)現(xiàn)共共同同運運動動或或其其成成份份，，不不一一定定引起關(guān)節(jié)運動引起關(guān)節(jié)運動僅有極細(xì)微的屈曲僅有極細(xì)微的屈曲最最小小限限度度的的隨隨意意運運動動 3 3 級級痙痙攣攣加加劇劇，，可可隨隨意意引引起起共共同同運運動動，，并并有一定的關(guān)節(jié)運動有一定的關(guān)節(jié)運動能能全全指指屈屈曲曲，，勾勾狀狀抓握，但不能伸展抓握，但不能伸展坐坐位位和和立立位位時，，有有髖、、膝膝、、踝踝的的協(xié)同同屈曲屈曲 4 4 級級痙痙攣攣開開始始減減弱弱，，出出現(xiàn)現(xiàn)一一些些脫脫離離共共同同運運動動模模式式的的運運動動；；1.1.手手能能置置于于腰腰后后。

2.2.上上肢肢前前屈屈9090°°（（肘肘伸伸 展展 ）） 3.3.屈屈 肘肘9090°°，，前前臂臂能能旋旋前前、、旋后旋后能能側(cè)側(cè)方方抓抓握握及及拇拇指指帶帶動動松松開開；；手手指指能能半半隨隨意意的的、、小小范范圍圍的伸展的伸展1.1.坐坐位位，，足足跟跟觸觸地地，，踝能背屈踝能背屈2.2.坐坐位位，，足足可可向向后后滑滑動動，，使使屈屈膝膝大大于于９０９０°° 5 5 級級痙攣減弱，基本脫離痙攣減弱，基本脫離共同運動，出現(xiàn)分離共同運動，出現(xiàn)分離運動運動1.1.上肢外展上肢外展9090o o （肘（肘伸展，前臂旋前）伸展，前臂旋前）2.2.上肢前平舉及上舉上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）過頭（肘伸展）3.3.肘伸展位，肩前屈肘伸展位，肩前屈3030o o~90~90o o前臂能旋前、前臂能旋前、旋后旋后 1.1. 用手掌抓握，能用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，握住圓柱及球形物，但不熟練但不熟練2.2.能隨意全指伸開，能隨意全指伸開，但范圍大小不等但范圍大小不等 從共同運動到分離從共同運動到分離運動：運動： 1.1.健腿站，患側(cè)髖健腿站，患側(cè)髖伸展位能屈膝伸展位能屈膝 2.2.立位，膝伸直，立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝足稍向前踏出，踝能背屈能背屈 6 6 級級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏＿\動正?；蚪咏? .1 .能進行各種抓握；能進行各種抓握；2.2.全范圍的伸指；全范圍的伸指；3.3.可進行單個指活可進行單個指活動動但比健側(cè)稍差但比健側(cè)稍差 協(xié)調(diào)運動大致正常協(xié)調(diào)運動大致正常 1.1.立位髖能外展超立位髖能外展超過骨盆上提的范圍過骨盆上提的范圍2 .2 .坐位，伸膝可內(nèi)坐位，伸膝可內(nèi)外旋下肢，并伴有外旋下肢，并伴有足內(nèi)外翻足內(nèi)外翻Fugl-Meyer 評定法n瑞典學(xué)者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設(shè)計了定量化的Fugl-Meyer評價法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表。

專門用于腦卒中偏癱的評測n其內(nèi)容包括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動度44分，疼痛44分n大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評價方法 簡化簡化Fugl-Meyer運動功能評分法運動功能評分法　0分1分2分? 月 日? 月 日? 月 日ⅠⅠ　上肢　上肢坐位與仰臥位坐位與仰臥位1 1　有無反射活　有無反射活動　　　（1）肱二頭肌不引起反射活動　能引起反射活動　　?。?）肱三頭肌同上　同上　　　2 2　屈肌　屈肌協(xié)同運同運動（3）肩上提完全不能進行部分完成無停頓地充分完成　　?。?）肩后縮同上同上同上　　?。?）肩外展≥90度同上同上同上　　?。?）肩外旋同上同上同上　　　（7）肘屈曲同上同上同上　　?。?）前臂旋后同上同上同上　　　3 3　伸肌　伸肌協(xié)同運同運動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上　　?。?0）肘伸展同上同上同上　　?。?1）前臂旋前同上同上同上　　　4　伴有　伴有協(xié)同運同運動的活的活動（12）手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髂前上棘能順利進行（13）肩關(guān)節(jié)屈曲90度，肘關(guān)節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關(guān)節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲能順利充分完成（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成5　脫離　脫離協(xié)同運同運動的活的活動（15）肩關(guān)節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成　　?。?6）肩關(guān)節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關(guān)節(jié)屈曲或肩關(guān)節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)外展順利完成　　?。?7）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成　　　6　反射亢　反射亢進（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2－3個反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少二個反射活躍活躍反射≤1個，且無反射亢進　　　7　腕　腕穩(wěn)定性定性（19）肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈　　?。?0）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行　　　　0分1分2分　月 日? 月 日? 月 日8 8　肘伸直，肩前屈　肘伸直，肩前屈3030度度時（21）腕背屈不能背屈腕關(guān)節(jié)達(dá)15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈　　　（22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關(guān)節(jié)能平滑地不停頓地進行　　?。?3）腕環(huán)形運動不能進行活動費力或不完全正常完成　　　9 9　手指　手指（24）集團屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲（25）集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展（26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當(dāng)大的阻力（27）側(cè)捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙（28）對捏（拇食指可挾住一根鉛筆）完全不能捏力微弱能抵抗相當(dāng)?shù)淖枇Γ?9）圓柱狀抓握同（26）同（26）同（26）（30）球形抓握同上同上同上Ⅱ　下肢　下肢仰臥位仰臥位1　有無反射活　有無反射活動（1）跟腱反射無反射活動　有反射活動　　?。?）膝腱反射同上　同上　　　2　屈肌　屈肌協(xié)同運同運動（3）髖關(guān)節(jié)屈曲不能進行部分進行充分進行　　?。?）膝關(guān)節(jié)屈曲同上同上同上　　?。?）踝關(guān)節(jié)背屈同上同上同上　　　3　伸肌　伸肌協(xié)同運同運動 （6）髖關(guān)節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側(cè)相同　　　（7）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收同上同上同上　　?。?）膝關(guān)節(jié)伸展同上同上同上　　?。?）踝關(guān)節(jié)跖屈同上同上同上　　　坐位坐位4　伴有　伴有協(xié)同運同運動的活的活動（10）膝關(guān)節(jié)屈曲無主動運動膝關(guān)節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度　　?。?1）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈　　　站位站位5　脫離　脫離協(xié)同運同運動的活的活動（12）膝關(guān)節(jié)屈曲在髖關(guān)節(jié)伸展位時不能屈膝髖關(guān)節(jié)0度時膝關(guān)節(jié)能屈曲，但<90度，或進行時髖關(guān)節(jié)屈曲能自如運動　　?。?3）踝關(guān)節(jié)背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈　　　仰臥仰臥6　反射亢　反射亢進（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2－3個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射≤1個且無反射亢進　　　7　　協(xié)調(diào)能力和速度（跟能力和速度（跟-膝膝-脛試驗，快速，快速連續(xù)作作5次）次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫　　?。?6）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙　　?。?7）速度比健側(cè)長6秒比健側(cè)長2－5秒比健側(cè)長2秒　　　屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范39功能評定功能評定 2?活動能力評定：活動能力評定：1.日常生活活動評定（日常生活活動評定（ADL) ：： Barthel 指數(shù)指數(shù)2.工作生產(chǎn)活動：工作生產(chǎn)活動：Valpar 工作能力評定工作能力評定3.功能獨立性評定：功能獨立性評定：FIM4.休閑娛樂活動：個人興趣評測休閑娛樂活動：個人興趣評測MBI屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范40屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范410-24分分 極重度依賴極重度依賴25-49分分 重度依賴重度依賴50-74分分 中度依賴中度依賴75-90分分 輕度依賴輕度依賴91-99分分 極輕度依賴極輕度依賴Valpar 工作能力評定工作能力評定n可用于入職培訓(xùn)和職業(yè)鍛煉，增強就業(yè)者力量、耐力、反應(yīng)力及靈敏度，提高職業(yè)技能；也可作為能力評測保險判傷的工具。

屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范4243FIM量表量表 ※※ FIM在反映殘疾水平或需要幫助量的發(fā)式上比ｂａｒｔｈｅｌ指數(shù)在反映殘疾水平或需要幫助量的發(fā)式上比ｂａｒｔｈｅｌ指數(shù)更詳細(xì)、精確、敏感是判斷療效的一個有力指標(biāo)更詳細(xì)、精確、敏感是判斷療效的一個有力指標(biāo)※※ 功能獨立性評測功能獨立性評測(Functional Independence Measure, FIMSM））是美國康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)（是美國康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)（UDSMRSM）的數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)）的數(shù)據(jù)和基礎(chǔ) ※※ FIM量表評估的是患者實際殘疾程度，而不是器官和系統(tǒng)障礙程度量表評估的是患者實際殘疾程度，而不是器官和系統(tǒng)障礙程度不是評估患者按生理功能而論應(yīng)能做什么，或按條件不是評估患者按生理功能而論應(yīng)能做什么，或按條件/環(huán)境而言應(yīng)能做環(huán)境而言應(yīng)能做什么，而是評估患者現(xiàn)在實際上能做什么什么，而是評估患者現(xiàn)在實際上能做什么44FIM量表量表內(nèi)容內(nèi)容n６方面１８項，分別為１３項運動性６方面１８項，分別為１３項運動性ADL和５項認(rèn)知性和５項認(rèn)知性ADL；；n評分采用７分制；評分采用７分制；n總分最高１２６，最低１８分；總分最高１２６，最低１８分；n得分依據(jù)：患者的獨立程度，對輔助具或輔助設(shè)備的依賴程度以及他得分依據(jù)：患者的獨立程度，對輔助具或輔助設(shè)備的依賴程度以及他人給予的幫助的量。

人給予的幫助的量45FIM量表量表能力能力得得分分評分分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)獨獨立立完全獨立完全獨立有條件獨立有條件獨立7不不須修改或使用修改或使用輔助具；在合理的助具；在合理的時間內(nèi)完成；活內(nèi)完成；活動安全安全6活活動能獨立完成，但活能獨立完成，但活動中需要使用中需要使用輔助具；或需要助具；或需要較正常正常長的的時間；或需要考；或需要考慮安全保安全保證問題有有條條件件的的依依賴監(jiān)護或準(zhǔn)或準(zhǔn)備最小量接觸性最小量接觸性身體的幫助身體的幫助中等幫助中等幫助5活活動時需要幫助，幫助者與患者沒有身體接觸；幫助者需要幫助，幫助者與患者沒有身體接觸；幫助者給予予的幫助的幫助為監(jiān)護、提示或督促，或幫助者、提示或督促，或幫助者僅需作準(zhǔn)需作準(zhǔn)備工作或工作或遞必要的用品，幫助穿戴必要的用品，幫助穿戴矯形器等形器等4給患者的幫助限于患者的幫助限于輕觸、患者在活觸、患者在活動中所付出的努力中所付出的努力≥７５７５％％3患者所需要的幫助多于患者所需要的幫助多于輕觸，但在完成活觸，但在完成活動的的過程中，本人程中，本人主主動用力仍在５０～７４％之用力仍在５０～７４％之間完全完全依依賴最大量幫助最大量幫助完全幫助完全幫助2患者主患者主動用力完成活用力完成活動的２５％～４９％的２５％～４９％1患者主患者主動用力用力<２５％，或完全由２５％，或完全由別人幫助人幫助 FIM量表量表46屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范47功能評定功能評定 3?語言評定語言評定(失語癥；構(gòu)音障礙失語癥；構(gòu)音障礙)?認(rèn)知功能評定（認(rèn)知功能評定（MMSE）） ?心理評定（焦慮；抑郁量表）心理評定（焦慮；抑郁量表）?吞咽評估吞咽評估表2-6 飲水試驗及評定 n1．飲水試驗 ①能一次飲完，無嗆咳及停頓 n ②分二次飲完，無嗆咳及停頓 n ③能一次飲完，但有嗆咳n ④分二次飲完，但有嗆咳n ⑤有嗆咳，全部飲完有困難n2．評定標(biāo)準(zhǔn) ①正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)n ②可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完n ③輕度障礙：上述③項n ④中度障礙: 上述④項n ⑤重度障礙：上述⑤項 吞咽障礙評定吞咽障礙評定屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范49康復(fù)治療n評定指導(dǎo)治療n修復(fù)－重建－補償－適應(yīng)n正常生活模式－異常獨立生活模式屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范50屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范51屈云屈云-- --腦卒中的基礎(chǔ)與康復(fù)腦卒中的基礎(chǔ)與康復(fù)5151神經(jīng)康復(fù)神經(jīng)康復(fù)----常用的促通技術(shù)常用的促通技術(shù)Brunnstorm技術(shù)技術(shù)Rood技術(shù)（多種感覺刺激技術(shù)）技術(shù)（多種感覺刺激技術(shù)）Bobath技術(shù)（神經(jīng)發(fā)育技術(shù)）技術(shù)（神經(jīng)發(fā)育技術(shù)）PNF技術(shù)（本體促通技術(shù)）技術(shù)（本體促通技術(shù)）51又稱神經(jīng)發(fā)育療法又稱神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopmental therapy,NDT)，神經(jīng)生理學(xué)療，神經(jīng)生理學(xué)療法法(Neurophysiological therapy,NPT)，神經(jīng)易化技術(shù)，神經(jīng)促進技術(shù)，神經(jīng)易化技術(shù)，神經(jīng)促進技術(shù)MRP技術(shù)（運動再學(xué)習(xí)技術(shù)）技術(shù)（運動再學(xué)習(xí)技術(shù)）康復(fù)治療 一、康復(fù)治療原則 1．選擇合適的康復(fù)時機,一般在生命體征平穩(wěn)48小時。

2．康復(fù)評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期）、恢復(fù)中后期和后遺癥期 3．康復(fù)治療計劃是建立在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善 4．康復(fù)治療注意循序漸進，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合 5．采用綜合康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和康復(fù)工程等 6. 常規(guī)的藥物治療和必要的手術(shù)治療 第四節(jié)第四節(jié) 康復(fù)治療康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療 腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行 本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等 同時，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善 （一）急性期康復(fù)治療 1 床上正確的體位擺放 ： 患側(cè)臥位 見圖見圖2-1 健側(cè)臥位 見圖見圖2-2 仰臥位 見圖見圖2-3 第四節(jié)第四節(jié) 康復(fù)治療康復(fù)治療2.床上和床邊活動訓(xùn)練：nBobath握手 見圖見圖2-6 n上肢自助被動運動 見圖見圖2-7 n雙側(cè)橋式運動 見圖見圖2-8 ，單橋訓(xùn)練 見圖見圖2-9 n活動橋式運動 n牽伸軀干?。呵枷?、髖內(nèi)旋，一手壓患膝，另一手壓肩n牽張腘繩肌 見圖見圖2-10 ，圖圖2-11n仰臥及俯臥位屈膝運動 n起立床訓(xùn)練n體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：仰臥位的側(cè)方移動 ，向健側(cè)、患側(cè)翻身n床上坐起訓(xùn)練 n坐位及平衡訓(xùn)練 n床上坐位 見圖見圖2-12n椅上坐位 放手的位置處固定一個小立柱，讓患者握住立柱 見圖見圖2-13 n站立平衡訓(xùn)練:患肢負(fù)重 、坐-站立 、站-坐位 、站立平衡訓(xùn)練 3．步行訓(xùn)練 （1）踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運動訓(xùn)練 （2）加強患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練 （3）向后方邁步訓(xùn)練 （4）骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練 （5）上下樓梯訓(xùn)練 （6）減重步行訓(xùn)練 4．作業(yè)性治療活動 5．輔助器具的應(yīng)用 屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范69 O T屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范70 O T屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范71 O T屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范72 O T屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范73 O T屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范74 O T屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范75 P&O屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范76 PT屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范77 PT屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范78 PT感覺障礙的康復(fù)治療感覺障礙的康復(fù)治療 感覺訓(xùn)練基本原則： n施加感覺刺激時，必須防止刺激造成的痙攣加重為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作n充分思想準(zhǔn)備，感覺恢復(fù)不可能在短時間出現(xiàn)n同一動作或同一刺激需反復(fù)多次，還要注意不能頻繁更換訓(xùn)練工具n根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法和訓(xùn)練工具，訓(xùn)練要循序漸進、由易到難、由簡單到復(fù)雜 n觸摸木箱中放置的圓球、方塊 n視覺代償 n上肢運動功能的訓(xùn)練時在木釘外加材料n患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練時在支撐面下鋪墊材料n位置覺障礙和運動覺障礙結(jié)合訓(xùn)練n書寫練習(xí) 劃曲線、用線格紙?zhí)碜? 感覺訓(xùn)練內(nèi)容：屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范81感覺功能康復(fù)感覺功能康復(fù)n感覺重塑訓(xùn)練感覺重塑訓(xùn)練n脫敏技術(shù)脫敏技術(shù)n感覺再教育感覺再教育屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范82感覺重塑訓(xùn)練感覺重塑訓(xùn)練n是指通過系統(tǒng)、科學(xué)的訓(xùn)練方法，讓患是指通過系統(tǒng)、科學(xué)的訓(xùn)練方法，讓患者重塑損傷后的感覺，包括脫敏技術(shù)和者重塑損傷后的感覺，包括脫敏技術(shù)和感覺再教育等。

感覺再教育等n目的就是促使大腦重新理解改變了的信目的就是促使大腦重新理解改變了的信號屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范831．感覺過敏．感覺過敏n感覺過敏（感覺過敏（hyperesthesia））n輕微刺激引起強烈感覺輕微刺激引起強烈感覺n感覺閾值降低感覺閾值降低屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范84脫敏技術(shù)脫敏技術(shù)（（desensitization approach））n又稱感覺抑制法又稱感覺抑制法n通過反復(fù)、系統(tǒng)的訓(xùn)練，提高患者感覺通過反復(fù)、系統(tǒng)的訓(xùn)練，提高患者感覺閾值閾值n脫敏技術(shù)方法：脫敏技術(shù)方法：n①①材質(zhì)刺激法材質(zhì)刺激法n②②堅果摩擦法堅果摩擦法n③③溫度刺激法溫度刺激法屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范852．感覺過度．感覺過度n感覺過度（感覺過度（hyperpathia））n刺激后，經(jīng)過潛伏期后感受到強烈的、刺激后，經(jīng)過潛伏期后感受到強烈的、定位不明確的，并向四周擴散的不適和定位不明確的，并向四周擴散的不適和疼痛感覺疼痛感覺屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范86感覺再教育感覺再教育n發(fā)展中樞感知能力發(fā)展中樞感知能力n重塑感覺準(zhǔn)確性重塑感覺準(zhǔn)確性屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范87感覺再教育四階段感覺再教育四階段n感知感知n分辨分辨n記憶記憶n回憶回憶屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范88分辨溫度高低（冷或熱）分辨溫度高低（冷或熱）屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范89分辨物體形態(tài)（大或?。┓直嫖矬w形態(tài)（大或?。?屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范90分辨物體形狀（球形或方形）分辨物體形狀（球形或方形）屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范91分辨物體長度（長或短）分辨物體長度（長或短）屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范92分辨物體重量（重或輕）分辨物體重量（重或輕）屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范93分辨物體質(zhì)地（粗糙或平滑）分辨物體質(zhì)地（粗糙或平滑）屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范94分辨物體硬度（硬或軟）分辨物體硬度（硬或軟）屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范95分辨物體材料（木或金屬）分辨物體材料（木或金屬） 屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范99康復(fù)流程－疼痛n消腫n訓(xùn)練關(guān)節(jié)的伸屈n促進血液循環(huán)n促進組織修復(fù)n抬高痛閾言語障礙的康復(fù)言語障礙的康復(fù) 經(jīng)典療法或刺激療法n失語癥的康復(fù)是促進和刺激言語n直接訓(xùn)練針對損害的言語，根據(jù)失語癥評定的主要障礙（如表達(dá)、流利性、復(fù)述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對性進行治療，在發(fā)音練習(xí)中針對舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進行練習(xí)等n間接訓(xùn)練針對訓(xùn)練內(nèi)容進行實用交流能力訓(xùn)練等構(gòu)音障礙的康復(fù) n積極訓(xùn)練舌肌、口面部肌肉和呼吸言語失用癥康復(fù) n用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言 吞咽障礙的康復(fù)n腦卒中引起的吞咽障礙在進食全過程中的任何一期均可發(fā)生，但在咽喉期引起誤咽對生命的威脅是最直接的。

n腦卒中吞咽障礙涉及到復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)、控制、呼吸功能、消化功能、認(rèn)知功能、心理功能、全身情況等多種因素n康復(fù)治療原則分別為功能訓(xùn)練、功能代償、食物及進食適應(yīng) 認(rèn)知障礙的康復(fù) 6方面治療： 邏輯思維 分析綜合 交流表達(dá) 數(shù)據(jù)計算 記憶訓(xùn)練 社會活動 心理障礙的康復(fù)n卒中后心理障礙主要是抑郁癥n治療主要涉及認(rèn)知-行為心理治療n藥物治療-氟西?。ò賾n解）10～20mg每日1次-羅帕西汀（賽樂特）10～20mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范104康康復(fù)復(fù)規(guī)規(guī)范范化化流流程程圖圖屈云--腦卒中康復(fù)治療規(guī)范105。