第四十三章第四十三章 -------泌尿系結(jié)泌尿系結(jié)石石泌尿泌尿系統(tǒng)解剖與生理系統(tǒng)解剖與生理 泌尿系統(tǒng)包括腎、泌尿系統(tǒng)包括腎、輸尿管、膀胱和尿輸尿管、膀胱和尿道主要功能是排道主要功能是排出機(jī)體中溶于水的出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)還代謝產(chǎn)物，同時(shí)還有重要的內(nèi)分泌功有重要的內(nèi)分泌功能腎盂、輸尿管能腎盂、輸尿管及膀胱上皮為移行及膀胱上皮為移行上皮輸尿管輸尿管左右各一的肌性管道，左右各一的肌性管道，長(zhǎng)約長(zhǎng)約20-30cm，內(nèi)每徑，內(nèi)每徑約約0.5-0.7cm, 起于腎盂，起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個(gè)生理及壁內(nèi)段，有三個(gè)生理性狹窄，是結(jié)石最易滯性狹窄，是結(jié)石最易滯留處全程走行在腹膜留處全程走行在腹膜后膀膀 胱胱膀胱壁由粘膜，膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平粘膜下組織，平滑肌與外膜構(gòu)成滑肌與外膜構(gòu)成在膀胱底內(nèi)面有在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共和尿道內(nèi)口，共同構(gòu)成膀胱三角同構(gòu)成膀胱三角是結(jié)核和腫瘤好是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位尿尿 道道男性尿道全長(zhǎng)男性尿道全長(zhǎng)18-20cm, 內(nèi)徑約內(nèi)徑約5-7mm。

分前列分前列腺部，膜部和海綿體部腺部，膜部和海綿體部女性尿道長(zhǎng)約女性尿道長(zhǎng)約3-5cm，內(nèi)徑約，內(nèi)徑約8mm泌尿系泌尿系結(jié)石概述結(jié)石概述 泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)病結(jié)石一般在腎中泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)病結(jié)石一般在腎中形成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石掉人輸尿管形成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石掉人輸尿管則稱輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，則稱輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，原發(fā)于輸尿便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，原發(fā)于輸尿管、或尿道的結(jié)石則少見(jiàn)管、或尿道的結(jié)石則少見(jiàn) 其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約女性，約3 3：：1 1 病病 因因 病因十分復(fù)雜，至今仍不清，與全身代謝、泌尿病因十分復(fù)雜，至今仍不清，與全身代謝、泌尿病因十分復(fù)雜，至今仍不清，與全身代謝、泌尿病因十分復(fù)雜，至今仍不清，與全身代謝、泌尿系感染、環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系近些年來(lái)，系感染、環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系近些年來(lái)，系感染、環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系近些年來(lái)，系感染、環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系。

近些年來(lái)，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體性結(jié)石尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體性結(jié)石尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體性結(jié)石尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類結(jié)石形成時(shí)，一般質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類結(jié)石形成時(shí)，一般質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類結(jié)石形成時(shí)，一般質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類結(jié)石形成時(shí)，一般先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。

細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌沉積增大而成細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌沉積增大而成細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌沉積增大而成細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石  目前認(rèn)為，尿路結(jié)石的成因主要目前認(rèn)為，尿路結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常、與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常、營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣( (小兒母乳不足、高小兒母乳不足、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等動(dòng)物蛋白、高精制糖等) )、泌尿系梗、泌尿系梗阻、感染、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛阻、感染、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)、截癱長(zhǎng)期臥床、維生素風(fēng)、截癱長(zhǎng)期臥床、維生素D D過(guò)量等過(guò)量等因素有直接的影響因素有直接的影響尿尿結(jié)石成分與性質(zhì)結(jié)石成分與性質(zhì)草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，X片上常見(jiàn)分片上常見(jiàn)分 層狀，常形成鹿角狀結(jié)石層狀，常形成鹿角狀結(jié)石尿酸結(jié)石：尿酸結(jié)石：X片上常不能顯示片上常不能顯示病理生理病理生理w直接損傷直接損傷w梗阻梗阻w感染感染w惡性變惡性變磷狀上皮磷狀上皮細(xì)胞癌細(xì)胞癌結(jié)石結(jié)石 梗阻梗阻 感染感染尿路結(jié)石的檢查尿路結(jié)石的檢查一、化一、化驗(yàn)檢查：： 尿液常尿液常規(guī)檢查可可見(jiàn)紅細(xì)胞、白胞、白細(xì)胞胞或或結(jié)晶，尿晶，尿pH在草酸在草酸鹽及尿酸及尿酸鹽結(jié)石患石患者常者常為酸性；磷酸酸性；磷酸鹽結(jié)石常石常為鹼性。

合性合并感染并感染時(shí)尿中出尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，感染胞，感染較重重時(shí)，，血常血常規(guī)檢查可可見(jiàn)白白細(xì)胞胞總數(shù)及嗜中性粒數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高二、二、X線檢查：： 是是診斷斷腎及及輸尿管尿管結(jié)石的重要方法，石的重要方法，約95%以上的尿路以上的尿路結(jié)石可在石可在X線平片平片（（KUB））上上顯影輔以以排泄性或逆行性排泄性或逆行性腎盂盂輸尿管造尿管造影影 ，可確定，可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程度、度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)功能是否良好、區(qū)別來(lái)自尿路以來(lái)自尿路以外的外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病化陰影、排除上尿路的其它病變、確、確定治定治療方案以及治方案以及治療后后結(jié)石部位、大小及數(shù)石部位、大小及數(shù)目的目的對(duì)比等都有重要價(jià)比等都有重要價(jià)值　　　　腎臟的造影表現(xiàn) 輸尿管輸尿管長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)25-30cm25-30cm，，，，管徑管徑管徑管徑3-7mm3-7mm有三個(gè)狹窄有三個(gè)狹窄有三個(gè)狹窄有三個(gè)狹窄三、其它三、其它檢查：： B超在超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并，合并腎積水水時(shí)可探到液平段可探到液平段 同位素同位素腎圖檢查可可見(jiàn)患患側(cè)尿路呈梗尿路呈梗阻型阻型圖形。

形 ECT、、 CT掃描描費(fèi)用昂用昂 貴，一般不，一般不作常作常規(guī)檢查第二節(jié)第二節(jié) 腎及輸尿管結(jié)石腎及輸尿管結(jié)石?一一.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ?主要表現(xiàn)為疼痛和血尿，程度與結(jié)石的大主要表現(xiàn)為疼痛和血尿，程度與結(jié)石的大小、部位、損傷、梗塞、感染等有關(guān)小、部位、損傷、梗塞、感染等有關(guān)?1 1．疼痛．疼痛 腎結(jié)石一般并發(fā)腎積水或感染腎結(jié)石一般并發(fā)腎積水或感染時(shí)出現(xiàn)腰部或腹部疼痛輸尿管梗塞出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)腰部或腹部疼痛輸尿管梗塞出現(xiàn)腎絞痛，并沿輸尿管放射至腰背部、下腹腎絞痛，并沿輸尿管放射至腰背部、下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)?2.　血尿　血尿 較大的腎結(jié)石，一般在劇烈運(yùn)較大的腎結(jié)石，一般在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)后出現(xiàn)鏡下血尿，輸尿管結(jié)多數(shù)為腎動(dòng)時(shí)后出現(xiàn)鏡下血尿，輸尿管結(jié)多數(shù)為腎絞痛后引起鏡下血尿或肉眼血尿絞痛后引起鏡下血尿或肉眼血尿?3.　感染癥狀　感染癥狀 結(jié)石合并感染時(shí)，可有尿結(jié)石合并感染時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛和尿液渾濁等腎結(jié)石繼頻、尿急、尿痛和尿液渾濁等腎結(jié)石繼發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀,尿尿中有白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

中有白細(xì)胞或膿細(xì)胞?4.　其他　其他 可有胃腸道癥狀，疼痛難忍、可有胃腸道癥狀，疼痛難忍、輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、大汗淋漓等輾轉(zhuǎn)不安、面色蒼白、大汗淋漓等 ?二二. .診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷?1.1.病史病史 凡是與活動(dòng)有關(guān)腰腹部疼痛和血凡是與活動(dòng)有關(guān)腰腹部疼痛和血尿尿, ,應(yīng)首先考慮為上尿路結(jié)石，有典型的應(yīng)首先考慮為上尿路結(jié)石，有典型的腎絞痛時(shí)腎絞痛時(shí), ,可能性更大可能性更大?2.2.實(shí)驗(yàn)時(shí)檢查實(shí)驗(yàn)時(shí)檢查?⑴⑴. .尿常規(guī)檢查尿常規(guī)檢查: :可見(jiàn)鏡下血尿、晶體尿、可見(jiàn)鏡下血尿、晶體尿、合并感染時(shí)有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞合并感染時(shí)有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞?⑵⑵ 血生化檢驗(yàn)血生化檢驗(yàn): :血鈣、磷、尿酸、肝酐、血鈣、磷、尿酸、肝酐、尿素氮異常尿素氮異常?3.3.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 95%95%以上在腹部平片中顯以上在腹部平片中顯影影. .同時(shí)拍攝正側(cè)位片同時(shí)拍攝正側(cè)位片, ,以除腸系膜淋巴以除腸系膜淋巴結(jié)鈣化結(jié)鈣化, ,糞石糞石, ,靜脈石等靜脈石等. .輸尿管插管平輸尿管插管平片雙暴光側(cè)位攝片有助于鑒別片雙暴光側(cè)位攝片有助于鑒別. .逆行輸逆行輸尿管腎盂尿管腎盂 造影造影,B ,B 型超聲型超聲,CT,CT檢查用于檢查用于腎功能不全腎功能不全, ,對(duì)造影劑過(guò)敏對(duì)造影劑過(guò)敏, ,慢性腎功能慢性腎功能衰竭衰竭?4.4.輸尿管腎鏡檢查輸尿管腎鏡檢查 經(jīng)輸尿管腎鏡檢查經(jīng)輸尿管腎鏡檢查能明確診斷能明確診斷, ,并可進(jìn)行碎石或取石治療。

并可進(jìn)行碎石或取石治療w治療治療 目的是解除梗塞目的是解除梗塞,去除病因去除病因,保護(hù)保護(hù)腎功能腎功能,防止復(fù)發(fā)，根據(jù)結(jié)石部位、大防止復(fù)發(fā)，根據(jù)結(jié)石部位、大小、數(shù)目、梗塞及感染小、數(shù)目、梗塞及感染,腎功能及全身腎功能及全身情況確定治療方案情況確定治療方案w1.腎絞痛的處理腎絞痛的處理 解痙鎮(zhèn)痛為主解痙鎮(zhèn)痛為主,可應(yīng)可應(yīng)用阿托品、哌替啶、吲哚美辛用阿托品、哌替啶、吲哚美辛w2．保守治療．保守治療　　適用于結(jié)石直徑小于適用于結(jié)石直徑小于w0.8ＣＭ表面光滑，無(wú)尿路阻塞ＣＭ表面光滑，無(wú)尿路阻塞w⑴⑴大量飲水大量飲水：： 增加尿量，保持每日尿量增加尿量，保持每日尿量2500ml以上減少晶體物質(zhì)聚合沉淀以上減少晶體物質(zhì)聚合沉淀w⑵⑵控制感染控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用有效抗生素藥物實(shí)驗(yàn)選用有效抗生素藥物w⑶⑶飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié)：少食含鈣及草酸成分較高：少食含鈣及草酸成分較高的食物，增加含纖維素豐富的食物的食物，增加含纖維素豐富的食物w⑷⑷調(diào)節(jié)尿液調(diào)節(jié)尿液Ph：對(duì)尿酸結(jié)石堿化尿液的：對(duì)尿酸結(jié)石堿化尿液的藥物口服里氯化銨藥物口服里氯化銨w⑸⑸中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療：中藥清熱解毒利尿：中藥清熱解毒利尿排石，西藥解痙鎮(zhèn)痛、利尿。

中藥可用排石，西藥解痙鎮(zhèn)痛、利尿中藥可用于體外沖擊波碎石后排石治療于體外沖擊波碎石后排石治療vv３３.體外沖擊波碎石：體外沖擊波碎石：經(jīng)Ｘ線，Ｂ超過(guò)結(jié)石定經(jīng)Ｘ線，Ｂ超過(guò)結(jié)石定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使其粉碎隨位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使其粉碎隨尿液排出尿液排出vv４４.手術(shù)治療：手術(shù)治療：目的是取凈結(jié)石腔鏡泌尿外目的是取凈結(jié)石腔鏡泌尿外科及體外沖擊波碎石的快速發(fā)展，多數(shù)上尿路科及體外沖擊波碎石的快速發(fā)展，多數(shù)上尿路結(jié)石不再行開(kāi)方手術(shù)，少數(shù)仍需要開(kāi)放手術(shù)治結(jié)石不再行開(kāi)方手術(shù)，少數(shù)仍需要開(kāi)放手術(shù)治療，同時(shí)糾正原發(fā)梗阻因素療，同時(shí)糾正原發(fā)梗阻因素vv⑴⑴非開(kāi)放手術(shù)治療非開(kāi)放手術(shù)治療vv　　　　輸尿管腎鏡取石：輸尿管腎鏡取石：使用輸尿管腎鏡直視下使用輸尿管腎鏡直視下取石或套出結(jié)石較大結(jié)石，可用超聲，激光取石或套出結(jié)石較大結(jié)石，可用超聲，激光或彈道氣壓等碎石后取出或彈道氣壓等碎石后取出l⑵⑵開(kāi)放性手術(shù)治療：開(kāi)放性手術(shù)治療：l l適用于較大的結(jié)石直徑在２適用于較大的結(jié)石直徑在２cm或輸尿管結(jié)或輸尿管結(jié)石直徑在石直徑在⒈⒈５５cm以上有梗塞和感染，腎積以上有梗塞和感染，腎積水，癌變者。

手術(shù)有輸尿管切開(kāi)取石，腎水，癌變者手術(shù)有輸尿管切開(kāi)取石，腎盂切開(kāi)取石，腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石、腎盂切開(kāi)盂切開(kāi)取石，腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石、腎盂切開(kāi)取石，無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石，腎部分切除取石，無(wú)萎縮性腎切開(kāi)取石，腎部分切除術(shù)等　?、洽请p側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：l①①．雙側(cè)輸尿管結(jié)石．雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗塞嚴(yán)重的一側(cè)：先處理梗塞嚴(yán)重的一側(cè) l②②．一側(cè)輸尿管結(jié)石．一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸，對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石，后處理腎結(jié)石尿管結(jié)石，后處理腎結(jié)石l③③雙側(cè)腎結(jié)石雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，先處理一側(cè)較安全的結(jié)石，待功能恢復(fù)后再處先處理一側(cè)較安全的結(jié)石，待功能恢復(fù)后再處理對(duì)側(cè)腎結(jié)石，若腎功能極差，先行經(jīng)皮腎造理對(duì)側(cè)腎結(jié)石，若腎功能極差，先行經(jīng)皮腎造瘺引流，全身及腎功能改善后分別處理雙側(cè)結(jié)瘺引流，全身及腎功能改善后分別處理雙側(cè)結(jié)石w 完完 --------第四十四章第四十四章　尿路梗阻尿路梗阻?　　　 第一節(jié)　腎積水第一節(jié)　腎積水?　　　　 腎積水是指尿液從腎盂排出受阻，導(dǎo)腎積水是指尿液從腎盂排出受阻，導(dǎo)致腎內(nèi)壓力升高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)致腎內(nèi)壓力升高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮。

質(zhì)萎縮?臨床表現(xiàn)　臨床表現(xiàn)　梗阻的病因、部位、程度不梗阻的病因、部位、程度不同，臨床表現(xiàn)亦不同，結(jié)石、腫瘤、炎同，臨床表現(xiàn)亦不同，結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核所致的腎積水，臨床表現(xiàn)為原癥和結(jié)核所致的腎積水，臨床表現(xiàn)為原發(fā)病征狀和體征完全梗塞發(fā)病急驟時(shí)，發(fā)病征狀和體征完全梗塞發(fā)病急驟時(shí)，可有腎絞痛，繼發(fā)性腎積水合并感染出可有腎絞痛，繼發(fā)性腎積水合并感染出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛v診斷診斷　首先應(yīng)確定有無(wú)腎積水，再查明病因、程度、　首先應(yīng)確定有無(wú)腎積水，再查明病因、程度、是否感染以及腎功能損害情況是否感染以及腎功能損害情況 腎積水位于肋緣下腎積水位于肋緣下側(cè)腹部，表面光滑囊性腫物，邊緣齊，有囊性感，側(cè)腹部，表面光滑囊性腫物，邊緣齊，有囊性感，壓痛不明顯，較大時(shí)越過(guò)腹中線壓痛不明顯，較大時(shí)越過(guò)腹中線v１１.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:　應(yīng)了解血尿素氮、肌酐、二氧化　應(yīng)了解血尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)絮亂情況碳結(jié)合力、電解質(zhì)絮亂情況v２２.Ｘ線檢查Ｘ線檢查:　尿路造影在診斷中有重要價(jià)值，可　尿路造影在診斷中有重要價(jià)值，可了解腎積水梗阻部位和腎功能狀況．了解腎積水梗阻部位和腎功能狀況．v３．超聲波檢查、ＣＴ、ＭＲＩ、核素腎掃描３．超聲波檢查、ＣＴ、ＭＲＩ、核素腎掃描:　可　可區(qū)分增大的腎臟是腎積水還是實(shí)質(zhì)性腫塊區(qū)分增大的腎臟是腎積水還是實(shí)質(zhì)性腫塊,可了解是可了解是否為腎外壓迫等。

否為腎外壓迫等v----治療治療　　vv根據(jù)病因，發(fā)病緩急，有無(wú)感染，腎功能受損根據(jù)病因，發(fā)病緩急，有無(wú)感染，腎功能受損程度及全身情況綜合分析確定治療方案梗阻程度及全身情況綜合分析確定治療方案梗阻輕者去除病因后腎功能可恢復(fù)，若病情危急或輕者去除病因后腎功能可恢復(fù)，若病情危急或病因暫不能去除時(shí)，采在梗阻以上做引流，腎病因暫不能去除時(shí)，采在梗阻以上做引流，腎功能改善后，再施行病因治療梗阻原因不能功能改善后，再施行病因治療梗阻原因不能解除，則作永久性腎造口術(shù)或輸尿管皮膚造口解除，則作永久性腎造口術(shù)或輸尿管皮膚造口術(shù)腎積水嚴(yán)重或無(wú)功能，嚴(yán)重感染腎積膿，術(shù)腎積水嚴(yán)重或無(wú)功能，嚴(yán)重感染腎積膿，對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎第二節(jié)　良性列腺增生第二節(jié)　良性列腺增生?　　　　良性前列腺增生簡(jiǎn)稱前列腺增生，亦良性前列腺增生簡(jiǎn)稱前列腺增生，亦稱前列腺肥大，是老年男性常見(jiàn)病，男性稱前列腺肥大，是老年男性常見(jiàn)病，男性４０歲以上前列腺可有不同程度的增生，４０歲以上前列腺可有不同程度的增生，５０歲以后出現(xiàn)臨床癥狀５０歲以后出現(xiàn)臨床癥狀?一．病因一．病因　目前認(rèn)為老齡和有功能的睪丸　目前認(rèn)為老齡和有功能的睪丸是發(fā)病基礎(chǔ)。

上皮和基質(zhì)的互相影響，各是發(fā)病基礎(chǔ)上皮和基質(zhì)的互相影響，各種生長(zhǎng)因子的作用，隨年齡增長(zhǎng)，睪酮、種生長(zhǎng)因子的作用，隨年齡增長(zhǎng)，睪酮、雌激素的改變等都有與本病發(fā)生有關(guān)雌激素的改變等都有與本病發(fā)生有關(guān)?　　? 病病 理　理　? 前列腺增生引起梗塞時(shí)，逼尿肌活性前列腺增生引起梗塞時(shí)，逼尿肌活性亢進(jìn)，無(wú)抑制性收縮，平滑肌收縮力增亢進(jìn)，無(wú)抑制性收縮，平滑肌收縮力增加，但不能快速傳播至整個(gè)逼尿肌，使加，但不能快速傳播至整個(gè)逼尿肌，使逼尿肌收縮，形成小房，嚴(yán)重者小房向逼尿肌收縮，形成小房，嚴(yán)重者小房向膀胱外突起成假性憩室　膀胱外突起成假性憩室　　臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)　?。保蝾l?。保蝾l　為最初癥狀，夜間最為顯著，為最初癥狀，夜間最為顯著，是因膀胱頸部充血刺激所致，以后膀胱殘余是因膀胱頸部充血刺激所致，以后膀胱殘余尿量增多，有效容量減少，尿頻逐漸加重尿量增多，有效容量減少，尿頻逐漸加重vv２．排尿困難２．排尿困難　　排尿困難是前列腺增生的排尿困難是前列腺增生的重要癥狀，排尿遲緩、尿后淋漓、尿線變細(xì)、重要癥狀，排尿遲緩、尿后淋漓、尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力、射程縮短、呈點(diǎn)滴排尿。

排尿費(fèi)力、射程縮短、呈點(diǎn)滴排尿w　vv３．尿潴留３．尿潴留　　因氣候變化、飲酒、勞累因氣候變化、飲酒、勞累等使前列腺突然充血、水腫所致由于等使前列腺突然充血、水腫所致由于膀胱頸部梗塞膀胱頸部梗塞,膀胱過(guò)度充盈而導(dǎo)致間斷膀胱過(guò)度充盈而導(dǎo)致間斷或不斷的少量尿液從尿道口溢出或不斷的少量尿液從尿道口溢出,稱充溢稱充溢性尿失禁性尿失禁vv４．其他癥狀４．其他癥狀　　合并感染時(shí)，出現(xiàn)膀胱合并感染時(shí)，出現(xiàn)膀胱炎及血尿，晚期可有腎積水和慢性尿毒炎及血尿，晚期可有腎積水和慢性尿毒癥w 診診 斷斷w１．病史１．病史１．病史１．病史　５０歲以上的男性排尿困難，應(yīng)考?。担皻q以上的男性排尿困難，應(yīng)考　５０歲以上的男性排尿困難，應(yīng)考　５０歲以上的男性排尿困難，應(yīng)考慮前列腺增生慮前列腺增生慮前列腺增生慮前列腺增生w２．直腸指診２．直腸指診２．直腸指診２．直腸指診　可觸及前列腺表面光滑，質(zhì)地　可觸及前列腺表面光滑，質(zhì)地　可觸及前列腺表面光滑，質(zhì)地　可觸及前列腺表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，有彈性，中間溝消失堅(jiān)韌，有彈性，中間溝消失堅(jiān)韌，有彈性，中間溝消失堅(jiān)韌，有彈性，中間溝消失。

w３．超聲檢查３．超聲檢查３．超聲檢查３．超聲檢查　可精確測(cè)量前列腺大小，內(nèi)部　可精確測(cè)量前列腺大小，內(nèi)部　可精確測(cè)量前列腺大小，內(nèi)部　可精確測(cè)量前列腺大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)行臨床分度，尤其是腔內(nèi)超聲掃描更結(jié)構(gòu)，進(jìn)行臨床分度，尤其是腔內(nèi)超聲掃描更結(jié)構(gòu)，進(jìn)行臨床分度，尤其是腔內(nèi)超聲掃描更結(jié)構(gòu)，進(jìn)行臨床分度，尤其是腔內(nèi)超聲掃描更為精確，亦可測(cè)定膀胱殘余尿量為精確，亦可測(cè)定膀胱殘余尿量為精確，亦可測(cè)定膀胱殘余尿量為精確，亦可測(cè)定膀胱殘余尿量w４．尿流動(dòng)力學(xué)檢查?。矗蛄鲃?dòng)力學(xué)檢查?。矗蛄鲃?dòng)力學(xué)檢查?。矗蛄鲃?dòng)力學(xué)檢查　測(cè)定排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓的測(cè)定排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓的測(cè)定排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓的測(cè)定排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓的改變，了解逼尿肌功能有無(wú)失常改變，了解逼尿肌功能有無(wú)失常改變，了解逼尿肌功能有無(wú)失常改變，了解逼尿肌功能有無(wú)失常w５．膀胱鏡檢　５．膀胱鏡檢?。担螂诅R檢　５．膀胱鏡檢　窺視前列腺突入膀胱的程度，窺視前列腺突入膀胱的程度，窺視前列腺突入膀胱的程度，窺視前列腺突入膀胱的程度，小梁小房，有無(wú)結(jié)石小梁小房，有無(wú)結(jié)石小梁小房，有無(wú)結(jié)石小梁小房，有無(wú)結(jié)石w６血清前列腺特異性抗原測(cè)定６血清前列腺特異性抗原測(cè)定６血清前列腺特異性抗原測(cè)定６血清前列腺特異性抗原測(cè)定　前列腺增大有　前列腺增大有　前列腺增大有　前列腺增大有結(jié)節(jié)或較硬時(shí)以排除合并前列腺癌的可能。

結(jié)節(jié)或較硬時(shí)以排除合并前列腺癌的可能結(jié)節(jié)或較硬時(shí)以排除合并前列腺癌的可能結(jié)節(jié)或較硬時(shí)以排除合并前列腺癌的可能v鑒別診斷鑒別診斷v１．膀胱頸纖維化增長(zhǎng)１．膀胱頸纖維化增長(zhǎng)　慢性炎癥所致，年齡較輕，　慢性炎癥所致，年齡較輕，男女均可發(fā)生，癥狀類似前列腺增生，但前列腺并不男女均可發(fā)生，癥狀類似前列腺增生，但前列腺并不增大v２．前列腺癌２．前列腺癌　直腸指診前列腺堅(jiān)硬如石，呈結(jié)節(jié)狀，　直腸指診前列腺堅(jiān)硬如石，呈結(jié)節(jié)狀，血清ＰＳＡ升高，可行活組織病檢或針吸細(xì)胞學(xué)檢查血清ＰＳＡ升高，可行活組織病檢或針吸細(xì)胞學(xué)檢查v３．膀胱癌３．膀胱癌　膀胱頸附近的臨床亦表現(xiàn)為尿道口內(nèi)?！“螂最i附近的臨床亦表現(xiàn)為尿道口內(nèi)梗阻，有血尿，膀胱鏡易于鑒別阻，有血尿，膀胱鏡易于鑒別v５．神經(jīng)源性膀胱功能障礙５．神經(jīng)源性膀胱功能障礙　　有排尿困難和尿潴留，有排尿困難和尿潴留，亦可繼發(fā)感染、結(jié)石、腎積水和腎功能損害，尿流動(dòng)亦可繼發(fā)感染、結(jié)石、腎積水和腎功能損害，尿流動(dòng)力學(xué)檢查可明確診斷力學(xué)檢查可明確診斷v治療治療　　v　　　　多數(shù)患者為年老體弱，在治療時(shí)要考慮梗多數(shù)患者為年老體弱，在治療時(shí)要考慮梗阻程度和全身狀況，尤其是心、肺、腎功能是阻程度和全身狀況，尤其是心、肺、腎功能是否能耐受手術(shù)，癥狀輕者則可選擇藥物治療及否能耐受手術(shù)，癥狀輕者則可選擇藥物治療及觀察，較重者選擇非手術(shù)介入治療，嚴(yán)重者選觀察，較重者選擇非手術(shù)介入治療，嚴(yán)重者選擇手術(shù)治療。

擇手術(shù)治療vv１．藥物治療１．藥物治療　　a1受體阻滯劑哌唑嗪口服，每受體阻滯劑哌唑嗪口服，每日１～５日１～５mg可降低平滑肌張力，減少尿道阻可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能，激素類藥物５力，改善排尿功能，激素類藥物５a還原酶抑還原酶抑制劑非那雄胺，可降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，制劑非那雄胺，可降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，用藥３個(gè)月可使前列腺縮小，改善排尿功能用藥３個(gè)月可使前列腺縮小，改善排尿功能l２．手術(shù)治療２．手術(shù)治療　　l下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：：l①①．癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，非手術(shù)治療無(wú)效；．癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，非手術(shù)治療無(wú)效；l②②．反復(fù)出現(xiàn)急性尿潴留或肉眼血尿及感染；．反復(fù)出現(xiàn)急性尿潴留或肉眼血尿及感染；l③③．繼發(fā)性膀胱結(jié)石；．繼發(fā)性膀胱結(jié)石；l④④．慢性尿潴留，上尿路積水和腎功能損害，前列．慢性尿潴留，上尿路積水和腎功能損害，前列腺切除術(shù)是切除增生的部分，并非切除整個(gè)前列腺，腺切除術(shù)是切除增生的部分，并非切除整個(gè)前列腺，可在鏡下作經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)，開(kāi)放手術(shù)可分可在鏡下作經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)，開(kāi)放手術(shù)可分經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)和恥骨后前列腺切除術(shù)。

經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)和恥骨后前列腺切除術(shù)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺摘除術(shù)經(jīng)恥骨后前列腺摘除術(shù)w３．其他３．其他w①①．經(jīng)尿道激光．經(jīng)尿道激光治療．治療．w②②．經(jīng)尿道氣囊．經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)．高壓擴(kuò)張術(shù)．w③③．經(jīng)尿道高溫．經(jīng)尿道高溫治療．治療．w④④．微波及射頻．微波及射頻治療．治療．w⑤⑤．前列腺尿道．前列腺尿道部支架網(wǎng)置入．部支架網(wǎng)置入．。