2020 ISH全球高血壓實踐全球高血壓實踐指南精要指南精要江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科 龔韜n n20202020年年5 5月月6 6日，由國際高血壓學會（日，由國際高血壓學會（ISHISH））制定的世界范圍內適用的制定的世界范圍內適用的《《ISH 2020ISH 2020全球全球高血壓實踐指南高血壓實踐指南》》正式發(fā)布，這是繼正式發(fā)布，這是繼19991999年和年和20032003年與世界衛(wèi)生組織（年與世界衛(wèi)生組織（WHOWHO）聯(lián)合發(fā)）聯(lián)合發(fā)布高血壓指南以來，布高血壓指南以來，ISHISH首次單獨發(fā)布全球首次單獨發(fā)布全球高血壓高血壓指南指南一、高血壓的診斷與分類一、高血壓的診斷與分類n n1、在高血壓的定義上，提出連續(xù)測量2～3次診室血壓≧140/90mmHg即可診斷為高血壓n n同時，新指南還強調如果條件允許不能只靠一次血壓測量，最好1～4周內進行2～3次測量血壓n n如果診室血壓≧180/110mmHg，并有心血管損害的證據(jù)，則一次血壓測量即可以診斷為高血壓簡化血壓分級：高血壓分為簡化血壓分級：高血壓分為1-21-2級，取消級，取消3 3級高血壓級高血壓n n對于診室血壓，全球高血壓實踐指南中將其分對于診室血壓，全球高血壓實踐指南中將其分為為4 4類：類： ?正常血壓：＜正常血壓：＜130/85 mmHg130/85 mmHg；；；； ?正常高值血壓：正常高值血壓：130-139/85-89 mmHg130-139/85-89 mmHg；；；； ?1 1級高血壓：級高血壓：140-159/90-99 mmHg140-159/90-99 mmHg；；；； ?2 2級高血壓：級高血壓：≥≥160/100 mmHg160/100 mmHg。

2.2.診室外血壓測量也給出了標準診室外血壓測量也給出了標準：： 對于對于家庭自測血壓以家庭自測血壓以≥≥135/85mmHg135/85mmHg為高為高血壓標準；血壓標準； 如果如果測量動態(tài)血壓，則以測量動態(tài)血壓，則以2424小時血壓平小時血壓平均值均值≥≥130/80mmHg130/80mmHg為高血壓為高血壓；白天；白天（或清醒（或清醒狀態(tài)）的平均值狀態(tài)）的平均值≥≥135135／／85mmHg85mmHg，亦或是夜晚，亦或是夜晚（或睡眠狀態(tài)）的平均值（或睡眠狀態(tài)）的平均值≥≥120/70mmHg120/70mmHg為高為高血壓3. 診室診室血壓血壓測量測量: :n n測量前保持房間安靜，溫度舒適測量前測量前保持房間安靜，溫度舒適測量前 30min 30min 避免吸煙、攝入咖啡因、運動；排空膀避免吸煙、攝入咖啡因、運動；排空膀胱；靜坐、放松胱；靜坐、放松 3 3～～5min5min無論是患者還是測無論是患者還是測量工作人員，測量前、測量時以及兩次測量之量工作人員，測量前、測量時以及兩次測量之間都避免交談手臂置于桌上，上臂中點與心間都避免交談手臂置于桌上，上臂中點與心臟水平；背靠椅背；雙腿不交叉、雙腳平放于臟水平；背靠椅背；雙腿不交叉、雙腳平放于地板上。

使用經(jīng)過認證的上臂式袖帶電子血壓地板上使用經(jīng)過認證的上臂式袖帶電子血壓計或者使用經(jīng)過校準的聽診式血壓計（氣壓計或者使用經(jīng)過校準的聽診式血壓計（氣壓表或混合式，大多數(shù)國家表或混合式，大多數(shù)國家/ /地區(qū)禁止使用汞柱地區(qū)禁止使用汞柱式血壓計）根據(jù)被測者的手臂周長選擇大小式血壓計）根據(jù)被測者的手臂周長選擇大小合適的袖帶（袖帶過緊會高估血壓值，袖帶過合適的袖帶（袖帶過緊會高估血壓值，袖帶過松會低估血壓值）對于手動聽診設備，袖帶松會低估血壓值）對于手動聽診設備，袖帶的充氣氣囊必須覆蓋手臂的充氣氣囊必須覆蓋手臂周長的周長的 7575～～100100％ 對于電子設備，請根據(jù)設備說明使用袖帶對于電子設備，請根據(jù)設備說明使用袖帶n n每次就診時連續(xù)測量每次就診時連續(xù)測量 3 3 次，每次間隔次，每次間隔 1min1min計算最近最近 2 2 次測量的平均值如果次測量的平均值如果第第 1 1 次測量的血壓值次測量的血壓值<130/85 mmHg<130/85 mmHg，則不，則不需要再進行測量需要再進行測量n n初步評估：測量雙臂血壓，最好同時進行初步評估：測量雙臂血壓，最好同時進行測量如果多次測量測量。

如果多次測量后后雙雙臂臂血壓差值一直血壓差值一直> > 10mmHg10mmHg，使用血壓值較高的手臂進行測量使用血壓值較高的手臂進行測量如果雙臂血壓差值如果雙臂血壓差值> 20mmHg> 20mmHg，考慮進一，考慮進一步檢查n n站立位血壓：如果有癥狀提示治療中的患站立位血壓：如果有癥狀提示治療中的患者有體位性低血壓，進行診室血壓測量時者有體位性低血壓，進行診室血壓測量時需在需在 1 1 分鐘后和分鐘后和3 3分鐘后分別測量站立位分鐘后分別測量站立位血壓老年人和糖尿病患者初次就診時也老年人和糖尿病患者初次就診時也應測量站立位血壓應測量站立位血壓n n無人看管的診室血壓：無人看管的診室血無人看管的診室血壓：無人看管的診室血壓數(shù)值比一般診室血壓測量值更低，且對壓數(shù)值比一般診室血壓測量值更低，且對應的高血壓診斷的閾值仍不確定對于大應的高血壓診斷的閾值仍不確定對于大多數(shù)治療決策仍然需要通過診室外血壓來多數(shù)治療決策仍然需要通過診室外血壓來再次確認再次確認4.4.動態(tài)動態(tài)血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測(ABPM(ABPM) )n n日常工作環(huán)境下避免劇烈運動每次測量日常工作環(huán)境下避免劇烈運動每次測量時手臂都應放松并保持靜止。

使用認證的時手臂都應放松并保持靜止使用認證的上臂式袖帶電子血壓計（示波法）袖帶上臂式袖帶電子血壓計（示波法）袖帶尺寸根據(jù)個人臂圍選定白天和夜間尺寸根據(jù)個人臂圍選定白天和夜間 24 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，每隔小時動態(tài)血壓監(jiān)測，每隔 1515～～30min 30min 進行進行一次測量，至少需要一次測量，至少需要 20 20 次有效的白天血次有效的白天血壓值和壓值和 7 7次夜間血壓值如果次數(shù)不夠，次夜間血壓值如果次數(shù)不夠，需要重新監(jiān)測需要重新監(jiān)測5.5.家庭家庭血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測(HBPM(HBPM) )n n測量環(huán)境與體位同診室血壓，使用認證的上臂測量環(huán)境與體位同診室血壓，使用認證的上臂式袖帶電子血壓計（示波法）袖帶尺寸根據(jù)式袖帶電子血壓計（示波法）袖帶尺寸根據(jù)個人臂圍選定每次就診前：早上（正在治療個人臂圍選定每次就診前：早上（正在治療者應在服藥前）和晚上監(jiān)測者應在服藥前）和晚上監(jiān)測 3 3～～7 7 天，測量前天，測量前靜坐休息靜坐休息 5min5min，每次血壓測量需要測，每次血壓測量需要測 2 2 次，次，2 2 次之間間隔次之間間隔 1min1min接受治療的高血壓患者。

接受治療的高血壓患者長期隨訪期間：每周或每月測長期隨訪期間：每周或每月測 1 1～～2 2 次去除第次去除第 1 1 天讀數(shù)后，如果血壓平均值天讀數(shù)后，如果血壓平均值≥≥135 135 或或 85 mm 85 mm HgHg，則提示高血壓，則提示高血壓6.新指南還對血壓管理提出建議：n n對于血壓<130/85 mmHg的患者，應在3年內重新血壓評估（若合并其他危險因素可縮短至1年）；n n對于血壓在130-159/85-99?mmHg的患者，如有可能應進行動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測，以排除白大衣高血壓或假性高血壓的可能，或通過定期隨訪監(jiān)測診室血壓的方式，評估血壓情況；n n若血壓>160/100?mmHg，可在幾天或幾周內確診小結：小結：n n 與與診室血壓測量相比，診室外血壓測診室血壓測量相比，診室外血壓測量量[ [家庭血壓及家庭血壓及 24 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)](ABPM)]更具重復性，且與高血壓導致的器官損害和心更具重復性，且與高血壓導致的器官損害和心血管風險事件更相關，還能鑒別白大衣高血壓血管風險事件更相關，還能鑒別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓和隱蔽性高血壓。

n n 對于對于接受或未接受治療者，如果診室接受或未接受治療者，如果診室血壓結果為正常高值或血壓結果為正常高值或 1 1 級高血壓（收縮壓級高血壓（收縮壓 130130～～159 mmHg 159 mmHg 和／或舒張壓和／或舒張壓 8585～～99 mm 99 mm HgHg），需要通過家庭血壓測量或），需要通過家庭血壓測量或 24 24 小時動態(tài)小時動態(tài)血壓監(jiān)測來進一步確認血壓水平血壓監(jiān)測來進一步確認血壓水平二二.診斷診斷/臨床檢驗檢查臨床檢驗檢查1.1.1.1.病史病史病史病史n n高血壓患者通常無癥狀，但特殊癥狀可能提示繼發(fā)性高血壓或高血壓高血壓患者通常無癥狀，但特殊癥狀可能提示繼發(fā)性高血壓或高血壓并發(fā)癥，需要進一步檢查推薦提供完整的病史和家族史，其中應包并發(fā)癥，需要進一步檢查推薦提供完整的病史和家族史，其中應包括括: :n n血壓血壓血壓血壓: : : :????新發(fā)高血壓、持續(xù)時間、既往血壓水平、當前和既往降壓藥新發(fā)高血壓、持續(xù)時間、既往血壓水平、當前和既往降壓藥物、其他可能影響血壓的藥物物、其他可能影響血壓的藥物/ /非處方藥、降壓藥物不耐受非處方藥、降壓藥物不耐受( (副作用副作用) )、降壓治療依從性、既往高血壓伴口服避孕藥或妊娠。

降壓治療依從性、既往高血壓伴口服避孕藥或妊娠n n風險因素風險因素風險因素風險因素: : : :????個人心血管疾病個人心血管疾病CVDCVD史史( (心肌梗死、心力衰竭心肌梗死、心力衰竭HFHF、中風、、中風、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作TIATIA、糖尿病、血脂異常、慢性腎病、糖尿病、血脂異常、慢性腎病CKDCKD、吸煙狀況、、吸煙狀況、飲食、酒精攝入、體育活動、心理社會方面、抑郁癥史飲食、酒精攝入、體育活動、心理社會方面、抑郁癥史) )高血壓家高血壓家族史，早發(fā)性心血管疾病家族史，高膽固醇血癥家族史族史，早發(fā)性心血管疾病家族史，高膽固醇血癥家族史( (家族性家族性) )，糖，糖尿病家族史尿病家族史n n整體心血管風險評估整體心血管風險評估整體心血管風險評估整體心血管風險評估: : : :????應符合當?shù)刂改蠎袭數(shù)刂改? /推薦推薦n n高血壓癥狀高血壓癥狀高血壓癥狀高血壓癥狀/ / / /體征體征體征體征/ / / /并存疾病并存疾病并存疾病并存疾病: : : :????胸痛、氣短、心悸、跛行、周圍水腫、胸痛、氣短、心悸、跛行、周圍水腫、頭痛、視力模糊、夜尿、血尿、頭暈。

頭痛、視力模糊、夜尿、血尿、頭暈n n提示繼發(fā)性高血壓的癥狀提示繼發(fā)性高血壓的癥狀提示繼發(fā)性高血壓的癥狀提示繼發(fā)性高血壓的癥狀: : : :????肌肉無力肌肉無力/ /手足抽搐、痙攣、心律失常手足抽搐、痙攣、心律失常( (低鉀血癥低鉀血癥/ /原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥) )、急性肺水腫、急性肺水腫( (腎動脈狹窄腎動脈狹窄) )、出汗、、出汗、心悸、頻繁頭痛心悸、頻繁頭痛( (嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤) )、打鼾、日間嗜睡、打鼾、日間嗜睡( (阻塞性睡眠呼吸暫阻塞性睡眠呼吸暫停停) )、提示甲狀腺疾病的、提示甲狀腺疾病的癥狀癥狀2.2.體檢體檢 徹底體檢有助于確認高血壓診斷和HMOD和/或繼發(fā)性高血壓的識別，并應包括:n n循環(huán)和心臟循環(huán)和心臟: :??脈率/節(jié)律/特征、頸靜脈脈搏/壓力、心尖搏動、額外心音、肺底濕羅音、外周水腫、雜音(頸動脈、腹部、股骨)、橈-股動脈延遲（radio-femoraldelay）n n其他器官其他器官/ /系統(tǒng)系統(tǒng): :??腎臟增大、頸圍> 40厘米(阻塞性睡眠呼吸暫停)、甲狀腺增大、體重指數(shù)/腰圍增加、脂肪沉積和紫紋(庫欣病/綜合征)3.3.3.3.實驗室實驗室實驗室實驗室檢查和心電圖檢查和心電圖檢查和心電圖檢查和心電圖n n血液血液血液血液檢測檢測檢測檢測: : : :????鈉、鉀、血清肌酐和估計的腎小球鈉、鉀、血清肌酐和估計的腎小球鈉、鉀、血清肌酐和估計的腎小球鈉、鉀、血清肌酐和估計的腎小球濾過率濾過率濾過率濾過率EGFREGFREGFREGFR。

如有，血脂和空腹血糖如有，血脂和空腹血糖如有，血脂和空腹血糖如有，血脂和空腹血糖n n尿液檢測尿液檢測尿液檢測尿液檢測: : : :????試紙尿檢試紙尿檢試紙尿檢試紙尿檢n n12121212導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖: : : :????檢測房顫、左心室肥厚檢測房顫、左心室肥厚檢測房顫、左心室肥厚檢測房顫、左心室肥厚(LVH)(LVH)(LVH)(LVH)、、、、缺血性心臟病缺血性心臟病缺血性心臟病缺血性心臟病4.4.4.4.成像檢查成像檢查成像檢查成像檢查n n超聲超聲超聲超聲心動圖心動圖心動圖心動圖: : : :????LVHLVHLVHLVH，收縮，收縮，收縮，收縮/ / / /舒張功能障礙，心房擴張，舒張功能障礙，心房擴張，舒張功能障礙，心房擴張，舒張功能障礙，心房擴張，主動脈縮窄主動脈縮窄主動脈縮窄主動脈縮窄n n頸動脈超聲頸動脈超聲頸動脈超聲頸動脈超聲: : : :????斑塊斑塊斑塊斑塊( ( ( (動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化) ) ) )、狹窄n n腎腎腎腎/ / / /腎動脈和腎上腺成像腎動脈和腎上腺成像腎動脈和腎上腺成像腎動脈和腎上腺成像: : : :????超聲超聲超聲超聲/ / / /腎動脈雙重成腎動脈雙重成腎動脈雙重成腎動脈雙重成像、像、像、像、CT/MRCT/MRCT/MRCT/MR血管造影，用于腎實質疾病、腎動脈狹窄、腎上血管造影，用于腎實質疾病、腎動脈狹窄、腎上血管造影，用于腎實質疾病、腎動脈狹窄、腎上血管造影，用于腎實質疾病、腎動脈狹窄、腎上腺病變、其他腹部病變。

腺病變、其他腹部病變腺病變、其他腹部病變腺病變、其他腹部病變n n眼底檢查眼底檢查眼底檢查眼底檢查: : : :????視網(wǎng)膜變化、出血、視神經(jīng)乳頭水腫、扭曲、視網(wǎng)膜變化、出血、視神經(jīng)乳頭水腫、扭曲、視網(wǎng)膜變化、出血、視神經(jīng)乳頭水腫、扭曲、視網(wǎng)膜變化、出血、視神經(jīng)乳頭水腫、扭曲、擠壓n n顱腦顱腦顱腦顱腦CT/MRI:CT/MRI:CT/MRI:CT/MRI:????高血壓導致的缺血性或出血性腦損傷高血壓導致的缺血性或出血性腦損傷高血壓導致的缺血性或出血性腦損傷高血壓導致的缺血性或出血性腦損傷5.5.其他檢查其他檢查n n踝踝臂指數(shù)臂指數(shù): :??外周外周( (下肢下肢) )動脈疾病動脈疾病n n如果懷疑有繼發(fā)性高血壓，進一步檢測如果懷疑有繼發(fā)性高血壓，進一步檢測: :??血醛固酮血醛固酮/ /腎素比值、血游離甲氧基腎上腺腎素比值、血游離甲氧基腎上腺素，午夜唾液皮質醇或其他篩查皮質醇過素，午夜唾液皮質醇或其他篩查皮質醇過量的檢查量的檢查n n尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比率肌酐比率n n血清尿酸（血清尿酸（s-UAs-UA）水平）水平n n肝功能檢測肝功能檢測三三.心血管心血管危險因素危險因素n n根據(jù)高血壓患者所并存的心血管危險因素根據(jù)高血壓患者所并存的心血管危險因素數(shù)量與靶器官損害情況，新指南將患者心數(shù)量與靶器官損害情況，新指南將患者心血管風險水平分為血管風險水平分為低危、中危、高危三個低危、中危、高危三個等級等級（我國高血壓指南分為低危、中危、（我國高血壓指南分為低危、中危、高危、很高危四個等級），這種分類方法高危、很高危四個等級），這種分類方法顯然也是為了簡化風險評估方法，對于指顯然也是為了簡化風險評估方法，對于指南在不發(fā)達地區(qū)的實施提供便利。

南在不發(fā)達地區(qū)的實施提供便利n n超過超過50%50%的高血壓患者有額外的心血管危險的高血壓患者有額外的心血管危險因素n n最常見的額外風險因素是糖尿病最常見的額外風險因素是糖尿病(15%(15%––20%)20%)、脂質紊亂、脂質紊亂(LDL-C(LDL-C升高和甘油三酯升高和甘油三酯30%30%、超重、超重- -肥胖肥胖40%40%、高尿酸血癥、高尿酸血癥25%25%和代謝綜和代謝綜合征合征40%)40%)，以及不健康的生活習慣，以及不健康的生活習慣( (如吸煙、如吸煙、高酒精攝入量、久坐不動生活方式高酒精攝入量、久坐不動生活方式) )n n一種或多種額外心血管風險因素的存在會一種或多種額外心血管風險因素的存在會相應增加高血壓患者患冠狀動脈、腦血管相應增加高血壓患者患冠狀動脈、腦血管和腎臟疾病風險和腎臟疾病風險n n?其他風險因素其他風險因素: : 年齡年齡(> 65(> 65歲歲) )、性別、性別( (男男性性> >女性女性) )、心率、心率(> 80(> 80次次/ /分鐘分鐘) )、體重增加、、體重增加、糖尿病、高糖尿病、高LDL-C/LDL-C/甘油三酯、心血管疾病甘油三酯、心血管疾病家族史、高血壓家族史、早發(fā)性更年期、家族史、高血壓家族史、早發(fā)性更年期、吸煙習慣、社會心理或社會經(jīng)濟因素。

吸煙習慣、社會心理或社會經(jīng)濟因素n n HMOD: LVH (HMOD: LVH (心電圖心電圖LVH)LVH)，中重度，中重度CKDCKD（（eGFR< 60 ml/min/1.73 m2)eGFR< 60 ml/min/1.73 m2)，任何其，任何其他可用的器官損傷測量他可用的器官損傷測量n n 疾病疾病: : 既往冠心病、心力衰竭、中風、既往冠心病、心力衰竭、中風、外周血管疾病、心房顫動、外周血管疾病、心房顫動、CKD 3CKD 3期以上n n血尿酸升高在高血壓患者中很常見，應通血尿酸升高在高血壓患者中很常見，應通過飲食、影響尿酸藥物過飲食、影響尿酸藥物( (氯沙坦、貝特類藥氯沙坦、貝特類藥物、阿托伐他汀物、阿托伐他汀) )或有癥狀患者或有癥狀患者( (痛風伴血痛風伴血尿酸尿酸> 6mg/dl[0.357mmol/L) > 6mg/dl[0.357mmol/L) 降尿酸藥物降尿酸藥物治療n n在高血壓伴慢性炎癥性疾病、慢性阻塞性在高血壓伴慢性炎癥性疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神障礙、心理社會應激源患者肺疾病、精神障礙、心理社會應激源患者中，必須考慮心血管風險增加，這些患者中，必須考慮心血管風險增加，這些患者需要有效血壓控制。

需要有效血壓控制n n根據(jù)附加危險因素、高血壓介導器官損害根據(jù)附加危險因素、高血壓介導器官損害(HMOD)(HMOD)和既往和既往疾病對疾病對高血壓風險進行簡化高血壓風險進行簡化分類：分類：四四.高血壓高血壓介導器官損害介導器官損害(HMOD)n n高血壓介導器官損傷高血壓介導器官損傷高血壓介導器官損傷高血壓介導器官損傷(HMOD)(HMOD)(HMOD)(HMOD)被定義為由血壓升高引被定義為由血壓升高引被定義為由血壓升高引被定義為由血壓升高引起的動脈血管和起的動脈血管和起的動脈血管和起的動脈血管和/ / / /或其供應的器官的結構或功能改或其供應的器官的結構或功能改或其供應的器官的結構或功能改或其供應的器官的結構或功能改變末端器官包括大腦、變末端器官包括大腦、變末端器官包括大腦、變末端器官包括大腦、心臟、腎臟心臟、腎臟心臟、腎臟心臟、腎臟、中央和外周、中央和外周、中央和外周、中央和外周動脈以及眼動脈以及眼動脈以及眼動脈以及眼 1. 1. 1. 1.大腦大腦大腦大腦: : : :n n短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作TIATIATIATIA或中風是血壓升高的常見表現(xiàn)。

或中風是血壓升高的常見表現(xiàn)或中風是血壓升高的常見表現(xiàn)或中風是血壓升高的常見表現(xiàn)n n早期的亞臨床變化可以通過磁共振成像早期的亞臨床變化可以通過磁共振成像早期的亞臨床變化可以通過磁共振成像早期的亞臨床變化可以通過磁共振成像(MRI)(MRI)(MRI)(MRI)最敏感最敏感最敏感最敏感地檢測到，包括腦白質病變、無癥狀微出血、微出地檢測到，包括腦白質病變、無癥狀微出血、微出地檢測到，包括腦白質病變、無癥狀微出血、微出地檢測到，包括腦白質病變、無癥狀微出血、微出血和腦萎縮血和腦萎縮血和腦萎縮血和腦萎縮n n由于成本和可用性有限，腦由于成本和可用性有限，腦由于成本和可用性有限，腦由于成本和可用性有限，腦MRIMRIMRIMRI不推薦用于常規(guī)臨床不推薦用于常規(guī)臨床不推薦用于常規(guī)臨床不推薦用于常規(guī)臨床實踐，但應考慮用于神經(jīng)紊亂、認知衰退和記憶喪實踐，但應考慮用于神經(jīng)紊亂、認知衰退和記憶喪實踐，但應考慮用于神經(jīng)紊亂、認知衰退和記憶喪實踐，但應考慮用于神經(jīng)紊亂、認知衰退和記憶喪失患者????2.心臟心臟: :n n推薦對高血壓患者進行常規(guī)檢查時使用推薦對高血壓患者進行常規(guī)檢查時使用1212導聯(lián)導聯(lián)心電圖，簡單的標準可用于檢測心電圖，簡單的標準可用于檢測LVHLVH的存在：的存在：n nSokolow-LyonSokolow-Lyon指數(shù)指數(shù):SV1+RV5 ≥35 mmCornell:SV1+RV5 ≥35 mmCornell指數(shù)（指數(shù)（CornellindexCornellindex））: :男性男性SV3+RaVL >28 mmSV3+RaVL >28 mm，女性，女性> 20 mmCornell> 20 mmCornell電壓時程結果電壓時程結果（（Cornell voltage duration productCornell voltage duration product））:> :> 2440mm2440mm··ms)ms)。

n nECG-LVHECG-LVH靈敏度非常有限靈敏度非常有限n n超聲超聲心動心動圖是圖是準確評估準確評估LVH(LVH(左心室質量指數(shù)左心室質量指數(shù)LVMI:LVMI:男性男性> 115g/m2> 115g/m2；女性；女性>95 g/m2>95 g/m2的的) )、和、和相關參數(shù)包括左心室相關參數(shù)包括左心室LVLV幾何形狀、左心房容積、幾何形狀、左心房容積、左心室收縮和舒張功能等的首選方法左心室收縮和舒張功能等的首選方法??????3.3.腎臟腎臟: :n n腎臟損害可能是高血壓的原因或后果腎臟損害可能是高血壓的原因或后果n n最好通過簡單的腎功能參數(shù)最好通過簡單的腎功能參數(shù)( (血清肌酐和血清肌酐和eGFR)eGFR)以以及晨次尿中的尿蛋白及晨次尿中的尿蛋白( (試紙或尿白蛋白肌酐比試紙或尿白蛋白肌酐比UACR)UACR)進行常規(guī)評估進行常規(guī)評估 4. 4.動脈動脈: :n n通常評估三個血管床以檢測動脈通常評估三個血管床以檢測動脈HMOD:HMOD:n n(1)(1)通過頸動脈超聲檢測頸動脈，以檢測動脈粥樣通過頸動脈超聲檢測頸動脈，以檢測動脈粥樣硬化斑塊負荷硬化斑塊負荷/ /狹窄和內膜中層厚度狹窄和內膜中層厚度(IMT)(IMT)；；(2)(2)主主動脈通過頸動脈動脈通過頸動脈- -股動脈脈搏波傳導速度股動脈脈搏波傳導速度(PWV)(PWV)評評估來檢測大動脈硬化；估來檢測大動脈硬化；(3)(3)通過踝臂指數(shù)通過踝臂指數(shù)(ABI)(ABI)評評估下肢動脈。

估下肢動脈n n盡管有證據(jù)表明這三種都提供了傳統(tǒng)風險因素之盡管有證據(jù)表明這三種都提供了傳統(tǒng)風險因素之外的附加值，但目前不推薦常規(guī)使用，除非有臨外的附加值，但目前不推薦常規(guī)使用，除非有臨床指征，即分別用于有神經(jīng)癥狀、單純收縮期高床指征，即分別用于有神經(jīng)癥狀、單純收縮期高血壓或疑似外周動脈疾病患者血壓或疑似外周動脈疾病患者5.眼:n n眼底鏡是一種簡單的臨床床旁檢查，用于篩查高血壓視網(wǎng)膜病變，但觀察者間和觀察者內的重復性有限n n在高血壓急癥和緊急情況下，眼底鏡檢查對于檢測急進性或惡性高血壓患者的視網(wǎng)膜出血、微動脈瘤和視神經(jīng)乳頭水腫尤為重要n n眼底檢查應在2級高血壓患者中進行，最好由有經(jīng)驗的檢查人員或其他技術人員在可行情況下對眼底進行可視化(數(shù)字眼底照相機)所有高血壓患者應常規(guī)進行以下所有高血壓患者應常規(guī)進行以下HMODHMOD檢測評檢測評估估: :n n血清肌酐和血清肌酐和eGFReGFRn n試紙尿液測試試紙尿液測試n n1212導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖五五.高血壓高血壓的惡化因素和誘因的惡化因素和誘因藥物藥物/ /物質物質特殊藥物和物質說明特殊藥物和物質說明* *非非甾甾體體類類抗抗炎炎藥藥(NSAIDs)(NSAIDs)塞來昔布無差異或增加塞來昔布無差異或增加3/1 mm Hg3/1 mm Hg非選擇性非選擇性NSAIDsNSAIDs增加增加3/1 mm Hg3/1 mm Hg阿司匹林不會使血壓升高阿司匹林不會使血壓升高NSAIDNSAID可以拮抗可以拮抗RAASRAAS抑制劑和抑制劑和ββ受體阻滯劑的作用受體阻滯劑的作用聯(lián)合口服避孕藥聯(lián)合口服避孕藥高劑量的雌激素（高劑量的雌激素（> 50 mcg> 50 mcg雌激素和雌激素和1-4 mcg1-4 mcg孕激素）可增加孕激素）可增加6/3 mm Hg6/3 mm Hg抗抑郁藥抗抑郁藥SNRISNRI（選擇性去甲腎上腺素和（選擇性去甲腎上腺素和5-5-羥色胺再攝取抑制劑）可增加羥色胺再攝取抑制劑）可增加2/1 mm Hg2/1 mm Hg三環(huán)類抗抑郁藥使高血壓患病幾率增加三環(huán)類抗抑郁藥使高血壓患病幾率增加3.193.19SSRISSRI（選擇性（選擇性5-5-羥色胺再攝取抑制劑）不會使血壓升高羥色胺再攝取抑制劑）不會使血壓升高對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚每天使用對乙酰氨基酚會增加高血壓相對危險度每天使用對乙酰氨基酚會增加高血壓相對危險度1.341.34其他藥物其他藥物類固醇類固醇抗逆轉錄病毒療法：血壓升高的研究結果不一致抗逆轉錄病毒療法：血壓升高的研究結果不一致擬交感神經(jīng)藥：偽麻黃堿，可卡因，苯丙胺擬交感神經(jīng)藥：偽麻黃堿，可卡因，苯丙胺抗偏頭痛血清素能抗偏頭痛血清素能重組人促紅細胞生成素重組人促紅細胞生成素鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑抗血管生成和激酶抑制劑抗血管生成和激酶抑制劑1111ββ- -羥類固醇脫氫酶羥類固醇脫氫酶2 2抑制劑抑制劑草藥和其他物質草藥和其他物質酒精，酒精，麻黃，高劑量人參，甘草麻黃，高劑量人參，甘草，圣約翰草，育亨賓，圣約翰草，育亨賓(yohimbine)(yohimbine)六六.高血壓的治療高血壓的治療1.1.生活方式改變生活方式改變: : 對于對于所有高血壓患者，生活方式干預均所有高血壓患者，生活方式干預均作為一線推薦，包括膳食調整（如減少鹽、作為一線推薦，包括膳食調整（如減少鹽、飽和脂肪酸、反式脂肪酸等攝入，食用健康飽和脂肪酸、反式脂肪酸等攝入，食用健康食品，適當飲用健康飲品）、戒煙限酒、規(guī)食品，適當飲用健康飲品）、戒煙限酒、規(guī)律運動、減輕壓力、控制體重、減少在低溫律運動、減輕壓力、控制體重、減少在低溫和空氣污染環(huán)境中的暴露等。

對于缺少循證和空氣污染環(huán)境中的暴露等對于缺少循證醫(yī)學證據(jù)的保健品、替代療法或中草藥需慎醫(yī)學證據(jù)的保健品、替代療法或中草藥需慎用n n1.1.1.1.低鹽低鹽低鹽低鹽 有有有有強力證據(jù)表明高鹽攝入和血壓升高之間有關系強力證據(jù)表明高鹽攝入和血壓升高之間有關系強力證據(jù)表明高鹽攝入和血壓升高之間有關系強力證據(jù)表明高鹽攝入和血壓升高之間有關系在準備食物和吃飯時應減少鹽準備食物和吃飯時應減少鹽準備食物和吃飯時應減少鹽準備食物和吃飯時應減少鹽避免避免避免避免或限制食用高鹽食品，如醬油、快餐和加工食品，包括高鹽面包和谷物或限制食用高鹽食品，如醬油、快餐和加工食品，包括高鹽面包和谷物或限制食用高鹽食品，如醬油、快餐和加工食品，包括高鹽面包和谷物或限制食用高鹽食品，如醬油、快餐和加工食品，包括高鹽面包和谷物n n2.2.2.2.健康飲食健康飲食健康飲食健康飲食 吃吃吃吃富含全谷物、水果、蔬菜、多不飽和脂肪和乳制品的飲食富含全谷物、水果、蔬菜、多不飽和脂肪和乳制品的飲食富含全谷物、水果、蔬菜、多不飽和脂肪和乳制品的飲食富含全谷物、水果、蔬菜、多不飽和脂肪和乳制品的飲食；減少；減少；減少；減少高糖、高糖、高糖、高糖、飽和脂肪和反式脂肪的食物，如飽和脂肪和反式脂肪的食物，如飽和脂肪和反式脂肪的食物，如飽和脂肪和反式脂肪的食物，如DASHDASHDASHDASH飲食飲食飲食飲食。

其他其他有益的食物和營養(yǎng)物包括富含鎂、鈣和鉀有益的食物和營養(yǎng)物包括富含鎂、鈣和鉀有益的食物和營養(yǎng)物包括富含鎂、鈣和鉀有益的食物和營養(yǎng)物包括富含鎂、鈣和鉀的食物，如鱷梨、堅果、種子、豆類和豆腐的食物，如鱷梨、堅果、種子、豆類和豆腐的食物，如鱷梨、堅果、種子、豆類和豆腐的食物，如鱷梨、堅果、種子、豆類和豆腐n n3.3.3.3.健康飲品健康飲品健康飲品健康飲品 適量適量適量適量飲用咖啡、綠茶和紅茶飲用咖啡、綠茶和紅茶飲用咖啡、綠茶和紅茶飲用咖啡、綠茶和紅茶其他有益的飲料包括芙蓉茶、石榴汁、甜菜有益的飲料包括芙蓉茶、石榴汁、甜菜有益的飲料包括芙蓉茶、石榴汁、甜菜有益的飲料包括芙蓉茶、石榴汁、甜菜根汁和根汁和根汁和根汁和可可可可可可可可粉粉粉粉n n4.4.4.4.適度飲酒適度飲酒適度飲酒適度飲酒 飲酒飲酒飲酒飲酒量、血壓、高血壓患病率和心血管疾病風險之間存在正線性關系量、血壓、高血壓患病率和心血管疾病風險之間存在正線性關系量、血壓、高血壓患病率和心血管疾病風險之間存在正線性關系量、血壓、高血壓患病率和心血管疾病風險之間存在正線性關系n n 推薦推薦推薦推薦的每日飲酒量限制為男性的每日飲酒量限制為男性的每日飲酒量限制為男性的每日飲酒量限制為男性2 2 2 2標準飲料，女性標準飲料，女性標準飲料，女性標準飲料，女性1.51.51.51.5標準飲料標準飲料標準飲料標準飲料(10(10(10(10克酒精克酒精克酒精克酒精/ / / /標準飲料標準飲料標準飲料標準飲料) ) ) )。

避免避免避免避免酗酒n n5.5.5.5.減重減重減重減重 控制控制控制控制體重是為了避免肥胖體重是為了避免肥胖體重是為了避免肥胖體重是為了避免肥胖尤其是腹部肥胖應該得到控制是腹部肥胖應該得到控制是腹部肥胖應該得到控制是腹部肥胖應該得到控制應該使用體質指數(shù)使用體質指數(shù)使用體質指數(shù)使用體質指數(shù)和腰圍的特定民族臨界值和腰圍的特定民族臨界值和腰圍的特定民族臨界值和腰圍的特定民族臨界值或者，推薦所有人群的腰高比小于，推薦所有人群的腰高比小于，推薦所有人群的腰高比小于，推薦所有人群的腰高比小于0.50.50.50.5n n6.6.6.6.戒煙戒煙戒煙戒煙 吸煙吸煙吸煙吸煙是心血管疾病、慢性阻塞性肺病和癌癥的主要危險因素是心血管疾病、慢性阻塞性肺病和癌癥的主要危險因素是心血管疾病、慢性阻塞性肺病和癌癥的主要危險因素是心血管疾病、慢性阻塞性肺病和癌癥的主要危險因素推薦戒煙和推薦戒煙和推薦戒煙和推薦戒煙和推薦戒煙計劃戒煙計劃戒煙計劃戒煙計劃n n7.7.7.7.有有有有規(guī)律的體育規(guī)律的體育規(guī)律的體育規(guī)律的體育活動活動活動活動 研究研究研究研究表明，規(guī)律有氧運動和耐力運動可能對高血壓的預防和治療表明，規(guī)律有氧運動和耐力運動可能對高血壓的預防和治療表明，規(guī)律有氧運動和耐力運動可能對高血壓的預防和治療表明，規(guī)律有氧運動和耐力運動可能對高血壓的預防和治療都有好處都有好處都有好處都有好處。

每每周周周周5-75-75-75-7天進行天進行天進行天進行30303030分鐘的中等強度有氧運動分鐘的中等強度有氧運動分鐘的中等強度有氧運動分鐘的中等強度有氧運動( ( ( (散步、慢跑、騎自行車、瑜伽或游散步、慢跑、騎自行車、瑜伽或游散步、慢跑、騎自行車、瑜伽或游散步、慢跑、騎自行車、瑜伽或游泳泳泳泳) ) ) )或或或或HIITHIITHIITHIIT運動運動運動運動( ( ( (高強度間歇訓練高強度間歇訓練高強度間歇訓練高強度間歇訓練) ) ) )，其中包括交替進行短時間的劇烈活動和隨后的輕度活，其中包括交替進行短時間的劇烈活動和隨后的輕度活，其中包括交替進行短時間的劇烈活動和隨后的輕度活，其中包括交替進行短時間的劇烈活動和隨后的輕度活動恢復期動恢復期動恢復期動恢復期力量訓練也有助于降低血壓每周訓練也有助于降低血壓每周訓練也有助于降低血壓每周訓練也有助于降低血壓每周2-32-32-32-3天進行阻力天進行阻力天進行阻力天進行阻力/ / / /力量練習力量練習力量練習力量練習n n8 8 8 8. . . .減少減少減少減少壓力，誘導壓力，誘導壓力，誘導壓力，誘導注意力注意力注意力注意力 長期長期長期長期壓力與晚年的高血壓有關壓力與晚年的高血壓有關壓力與晚年的高血壓有關壓力與晚年的高血壓有關。

盡管盡管盡管盡管需要進行更多的研究來需要進行更多的研究來需要進行更多的研究來需要進行更多的研究來確定長期壓力對血壓的影響，但是檢查超然冥想確定長期壓力對血壓的影響，但是檢查超然冥想確定長期壓力對血壓的影響，但是檢查超然冥想確定長期壓力對血壓的影響，但是檢查超然冥想/ / / /正念對血壓的影響的隨機臨床試驗表明，正念對血壓的影響的隨機臨床試驗表明，正念對血壓的影響的隨機臨床試驗表明，正念對血壓的影響的隨機臨床試驗表明，這種做法可以降低血壓這種做法可以降低血壓這種做法可以降低血壓這種做法可以降低血壓應減少壓力，減少壓力，減少壓力，減少壓力，并將正念或冥想引入日常生活并將正念或冥想引入日常生活并將正念或冥想引入日常生活并將正念或冥想引入日常生活n n9.9.9.9.補充補充補充補充、替代或傳統(tǒng)、替代或傳統(tǒng)、替代或傳統(tǒng)、替代或傳統(tǒng)藥物藥物藥物藥物 大部分大部分大部分大部分高血壓患者使用補充性、替代性或傳統(tǒng)藥物高血壓患者使用補充性、替代性或傳統(tǒng)藥物高血壓患者使用補充性、替代性或傳統(tǒng)藥物高血壓患者使用補充性、替代性或傳統(tǒng)藥物( ( ( (在非洲和在非洲和在非洲和在非洲和中國等地區(qū)中國等地區(qū)中國等地區(qū)中國等地區(qū)) ) ) )，但需要大規(guī)模和適當?shù)呐R床試驗來評估這些藥物的療效和安全性。

因此，，但需要大規(guī)模和適當?shù)呐R床試驗來評估這些藥物的療效和安全性因此，，但需要大規(guī)模和適當?shù)呐R床試驗來評估這些藥物的療效和安全性因此，，但需要大規(guī)模和適當?shù)呐R床試驗來評估這些藥物的療效和安全性因此，這種治療的使用還沒有得到支持這種治療的使用還沒有得到支持這種治療的使用還沒有得到支持這種治療的使用還沒有得到支持n n10.10.10.10.減少減少減少減少暴露在空氣污染和低溫暴露在空氣污染和低溫暴露在空氣污染和低溫暴露在空氣污染和低溫中中中中 研究研究研究研究證據(jù)支持空氣污染對血壓有長期負面影響證據(jù)支持空氣污染對血壓有長期負面影響證據(jù)支持空氣污染對血壓有長期負面影響證據(jù)支持空氣污染對血壓有長期負面影響n n同時同時強調強調了了““血壓的季節(jié)性變化血壓的季節(jié)性變化””，認為，認為氣溫升高時血壓降低，氣溫降低時血壓升氣溫升高時血壓降低，氣溫降低時血壓升高，據(jù)此可以調節(jié)降壓藥物的高，據(jù)此可以調節(jié)降壓藥物的劑量2.2.藥物治療藥物治療 總體方案總體方案啟動降壓藥物治療的啟動降壓藥物治療的時機時機: : 1. 1.對于對于1 1級高血壓組級高血壓組，高危患者或合并，高危患者或合并CVDCVD、、CKDCKD、、DMDM和和HMODHMOD的患者的患者，，2 2級以上高血壓組級以上高血壓組，，需立即需立即啟動藥物啟動藥物治療。

治療 2. 2.對于低對于低風險或者中危風險或者中危風險患者，生活方風險患者，生活方式式的的改變時間為改變時間為3-63-6個月，如果此時血壓未達個月，如果此時血壓未達標應啟動藥物治療標應啟動藥物治療中國指南指南建議生活方建議生活方式式的改變的改變1-31-3個個月）月）血壓血壓治療的診室血壓治療的診室血壓目標目標：：1.1.基本基本標準標準：：血壓至少降低血壓至少降低20/10mmHg20/10mmHg，最好是＜，最好是＜140/90mmHg140/90mmHg2.2.最佳最佳標準標準：： ＜＜6565歲：如能耐受，目標血壓＜歲：如能耐受，目標血壓＜130/80mmHg130/80mmHg，＞，＞120/70mmHg120/70mmHg；； ≥≥6565歲：如能耐受，目標血壓＜歲：如能耐受，目標血壓＜140/90mmHg140/90mmHg，但應根據(jù)虛弱情況、獨立生活情況，但應根據(jù)虛弱情況、獨立生活情況和可耐受情況，考慮設定個體化的血壓目標和可耐受情況，考慮設定個體化的血壓目標 核心核心藥物治療藥物治療策略：策略： 1.1.高血壓高血壓的藥物治療為四類藥物（的藥物治療為四類藥物（ACEIACEI、、ARBARB、、CCBCCB和利尿劑，特別推薦噻嗪樣利尿劑）和利尿劑，特別推薦噻嗪樣利尿劑）。

對于對于ββ受體阻滯劑，僅建議使用在高血壓受體阻滯劑，僅建議使用在高血壓合并以下情況，如慢性心衰、心絞痛、心梗合并以下情況，如慢性心衰、心絞痛、心梗后、高房顫和年輕的女性妊娠后、高房顫和年輕的女性妊娠 2. 2.單藥治療時可選用單藥治療時可選用A A（（ACEIACEI或或ARBARB）、）、C C（二氫吡啶類鈣拮抗劑）或（二氫吡啶類鈣拮抗劑）或D D（噻嗪樣利尿（噻嗪樣利尿劑）單藥治療效果欠佳時單片復方制劑劑）單藥治療效果欠佳時單片復方制劑（（SPCSPC）是理想的治療方案可按照以下）是理想的治療方案可按照以下4 4個個步驟調整步驟調整用藥：用藥：1.1.初始初始治療可選擇小劑量的腎素治療可選擇小劑量的腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛醛固酮系統(tǒng)（固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）抑制劑如血管緊張素轉化酶抑）抑制劑如血管緊張素轉化酶抑制劑（制劑（ACEIACEI）或血管緊張素受體抑制劑（）或血管緊張素受體抑制劑（ARBARB））+ +二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（CCBCCB）；）；2.2.對于對于1 1級未能控制住血壓的患者，可選擇足量級未能控制住血壓的患者，可選擇足量應用應用A+CA+C；；3.3.仍仍未達標的患者可采用三聯(lián)治療（未達標的患者可采用三聯(lián)治療（A+C+A+C+噻嗪樣噻嗪樣利尿劑）；利尿劑）；4.4.還是還是沒有達標的患者，即難治性高血壓患者可沒有達標的患者，即難治性高血壓患者可在三聯(lián)的基礎上加用螺內酯或其他藥物在三聯(lián)的基礎上加用螺內酯或其他藥物。

n n最佳方案是使用最佳方案是使用最佳方案是使用最佳方案是使用SPCSPCSPCSPC起始治療，優(yōu)先選擇起始治療，優(yōu)先選擇起始治療，優(yōu)先選擇起始治療，優(yōu)先選擇A+CA+CA+CA+C，，，，此外此外此外此外從二聯(lián)治療過渡到三聯(lián)治療法填完了中間步驟：從從二聯(lián)治療過渡到三聯(lián)治療法填完了中間步驟：從從二聯(lián)治療過渡到三聯(lián)治療法填完了中間步驟：從從二聯(lián)治療過渡到三聯(lián)治療法填完了中間步驟：從低劑量二聯(lián)治療轉變?yōu)楦邉┝慷?lián)治療，最后才是低劑量二聯(lián)治療轉變?yōu)楦邉┝慷?lián)治療，最后才是低劑量二聯(lián)治療轉變?yōu)楦邉┝慷?lián)治療，最后才是低劑量二聯(lián)治療轉變?yōu)楦邉┝慷?lián)治療，最后才是三聯(lián)療法三聯(lián)療法三聯(lián)療法三聯(lián)療法n n單藥治療效果欠佳時按照以下單藥治療效果欠佳時按照以下單藥治療效果欠佳時按照以下單藥治療效果欠佳時按照以下4 4 4 4個步驟調整用藥：個步驟調整用藥：個步驟調整用藥：個步驟調整用藥： ( ( ( (1)1)1)1)小劑量小劑量小劑量小劑量A+CA+CA+CA+C；；；； ( ( ( (2)2)2)2)全劑量全劑量全劑量全劑量A+CA+CA+CA+C；；；； ( ( ( (3)A+C+D3)A+C+D3)A+C+D3)A+C+D；；；； ( ( ( (4)A+C+D+4)A+C+D+4)A+C+D+4)A+C+D+螺內酯螺內酯螺內酯螺內酯; ; ; ;ACEIACEIACEIACEI代表藥代表藥代表藥代表藥：依那普利：依那普利：依那普利：依那普利、福辛普利、貝那普利、福辛普利、貝那普利、福辛普利、貝那普利、福辛普利、貝那普利ARBARBARBARB代表藥代表藥代表藥代表藥：氯：氯：氯：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦二二二二氫吡啶類代表藥氫吡啶類代表藥氫吡啶類代表藥氫吡啶類代表藥：硝：硝：硝：硝苯地平、非洛地平、氨苯地平、非洛地平、氨苯地平、非洛地平、氨苯地平、非洛地平、氨氯氯氯氯 地平地平地平地平噻噻噻噻嗪類代表藥嗪類代表藥嗪類代表藥嗪類代表藥：氫：氫：氫：氫氯噻嗪、吲達帕氯噻嗪、吲達帕氯噻嗪、吲達帕氯噻嗪、吲達帕胺胺胺胺（推薦（推薦（推薦（推薦優(yōu)先使用噻嗪樣利尿劑（如吲達帕胺），如果優(yōu)先使用噻嗪樣利尿劑（如吲達帕胺），如果優(yōu)先使用噻嗪樣利尿劑（如吲達帕胺），如果優(yōu)先使用噻嗪樣利尿劑（如吲達帕胺），如果沒有噻嗪樣利尿劑，才考慮使用噻嗪型利尿劑（如氫沒有噻嗪樣利尿劑，才考慮使用噻嗪型利尿劑（如氫沒有噻嗪樣利尿劑，才考慮使用噻嗪型利尿劑（如氫沒有噻嗪樣利尿劑，才考慮使用噻嗪型利尿劑（如氫氯噻嗪）。

因為噻嗪樣利尿劑收縮壓降幅優(yōu)于噻嗪型氯噻嗪）因為噻嗪樣利尿劑收縮壓降幅優(yōu)于噻嗪型氯噻嗪）因為噻嗪樣利尿劑收縮壓降幅優(yōu)于噻嗪型氯噻嗪）因為噻嗪樣利尿劑收縮壓降幅優(yōu)于噻嗪型利尿劑，且對于心血管的保護也更優(yōu)但具體用藥請利尿劑，且對于心血管的保護也更優(yōu)但具體用藥請利尿劑，且對于心血管的保護也更優(yōu)但具體用藥請利尿劑，且對于心血管的保護也更優(yōu)但具體用藥請遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑弱化了弱化了弱化了弱化了β-β-β-β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位受體阻滯劑在降壓治療中的地位受體阻滯劑在降壓治療中的地位受體阻滯劑在降壓治療中的地位n n降壓藥物的理想特點：降壓藥物的理想特點： 另外另外，降壓治療的依從性亦至關重要，，降壓治療的依從性亦至關重要，使用單一使用單一復方復方藥物，每天一次給藥，將依從性行為與日常藥物，每天一次給藥，將依從性行為與日常習慣聯(lián)系起來，手機或短信提醒等策略可以采用習慣聯(lián)系起來，手機或短信提醒等策略可以采用七七.高血壓高血壓合并癥及并發(fā)癥合并癥及并發(fā)癥n n常見的合并癥包括冠心病、中風、慢性腎常見的合并癥包括冠心病、中風、慢性腎病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病。

n n罕見的合并癥包括風濕性疾病和精神疾病罕見的合并癥包括風濕性疾病和精神疾病1.1.高血壓高血壓與冠心?。ㄅc冠心?。–ADCAD））n n冠心病和高血壓之間存在強烈的流行病學相互冠心病和高血壓之間存在強烈的流行病學相互作用，高血壓占急性心肌梗死的作用，高血壓占急性心肌梗死的25%-30%25%-30%n n推薦改變生活方式推薦改變生活方式( (戒煙、飲食和鍛煉戒煙、飲食和鍛煉) )n n如果血壓如果血壓≥≥140/90mmHg140/90mmHg，應降低血壓，并治療，應降低血壓，并治療至目標值至目標值< 130/80mmHg(< 130/80mmHg(老年患者低于老年患者低于140/80)140/80)n n無論血壓水平如何，一線治療用藥為腎素血管無論血壓水平如何，一線治療用藥為腎素血管緊張素系統(tǒng)（緊張素系統(tǒng)（RASRAS）抑制劑或）抑制劑或ββ受體阻滯劑受體阻滯劑±±鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCBsCCBs））n n降脂治療，降脂治療，降脂治療，降脂治療，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目標值目標值目標值目標值< 55mg/dl< 55mg/dl< 55mg/dl< 55mg/dl（（（（1.4 1.4 1.4 1.4 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l）。

n n常規(guī)推薦使用阿司匹林進行抗血小板治療常規(guī)推薦使用阿司匹林進行抗血小板治療2.2.高血壓高血壓和既往腦卒中和既往腦卒中n n高血壓是缺血性或出血性腦卒中最重要的危險高血壓是缺血性或出血性腦卒中最重要的危險因素n n通過血壓控制可以很大程度上預防中風通過血壓控制可以很大程度上預防中風n n如果血壓如果血壓≥≥140/90mmHg140/90mmHg，應降低血壓，并治療，應降低血壓，并治療至目標值至目標值< 130/80mmHg< 130/80mmHg，老年患者，老年患者< < 140/80mmHg140/80mmHgn nRASRAS阻斷劑、阻斷劑、CCBsCCBs和利尿劑是一線藥物和利尿劑是一線藥物n n伴缺血性卒中應強化降脂治療，伴缺血性卒中應強化降脂治療，伴缺血性卒中應強化降脂治療，伴缺血性卒中應強化降脂治療，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C目標值目標值目標值目標值< < < < 70mg/dl70mg/dl70mg/dl70mg/dl（（（（1.8 mmol/l1.8 mmol/l1.8 mmol/l1.8 mmol/l）n n抗血小板治療通常推薦用于缺血性卒中，但不抗血小板治療通常推薦用于缺血性卒中，但不推薦用于出血性卒中，只有在有強適應癥的情推薦用于出血性卒中，只有在有強適應癥的情況下，出血性卒中患者才可慎重考慮。

況下，出血性卒中患者才可慎重考慮3.3.3.3.高血壓高血壓高血壓高血壓和心力衰竭（和心力衰竭（和心力衰竭（和心力衰竭（HFHFHFHF））））n n高血壓是射血分數(shù)降低心衰（高血壓是射血分數(shù)降低心衰（高血壓是射血分數(shù)降低心衰（高血壓是射血分數(shù)降低心衰（HFrEFHFrEFHFrEFHFrEF）和射血分數(shù)）和射血分數(shù)）和射血分數(shù)）和射血分數(shù)保持心衰（保持心衰（保持心衰（保持心衰（HFpEFHFpEFHFpEFHFpEF）發(fā)生的危險因素心衰伴高血）發(fā)生的危險因素心衰伴高血）發(fā)生的危險因素心衰伴高血）發(fā)生的危險因素心衰伴高血壓患者的臨床結果更差，死亡率增加壓患者的臨床結果更差，死亡率增加壓患者的臨床結果更差，死亡率增加壓患者的臨床結果更差，死亡率增加n n推薦改變生活方式推薦改變生活方式推薦改變生活方式推薦改變生活方式( ( ( (飲食和運動飲食和運動飲食和運動飲食和運動) ) ) )n n治療高血壓對降低突發(fā)心力衰竭和心衰住院風險治療高血壓對降低突發(fā)心力衰竭和心衰住院風險治療高血壓對降低突發(fā)心力衰竭和心衰住院風險治療高血壓對降低突發(fā)心力衰竭和心衰住院風險有重大影響如果血壓有重大影響如果血壓有重大影響。

如果血壓有重大影響如果血壓≥≥≥≥140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg，應降壓治，應降壓治，應降壓治，應降壓治療，目標值療，目標值療，目標值療，目標值< 130/80mmHg< 130/80mmHg< 130/80mmHg< 130/80mmHg但但但但> 120/70mmHg> 120/70mmHg> 120/70mmHg> 120/70mmHgn nRASRASRASRAS受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、受體阻滯劑、ββββ受體阻滯劑和鹽皮質激素受體受體阻滯劑和鹽皮質激素受體受體阻滯劑和鹽皮質激素受體受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑均可有效改善已確診拮抗劑均可有效改善已確診拮抗劑均可有效改善已確診拮抗劑均可有效改善已確診HFrEFHFrEFHFrEFHFrEF患者的臨床結局，患者的臨床結局，患者的臨床結局，患者的臨床結局，而對于利尿劑，證據(jù)僅限于癥狀改善在血壓控而對于利尿劑，證據(jù)僅限于癥狀改善在血壓控而對于利尿劑，證據(jù)僅限于癥狀改善在血壓控而對于利尿劑，證據(jù)僅限于癥狀改善在血壓控制不佳時，有指征應用制不佳時，有指征應用制不佳時，有指征應用制不佳時，有指征應用CCBsCCBsCCBsCCBs。

n n血管緊張素受體血管緊張素受體血管緊張素受體血管緊張素受體- - - -腦啡肽酶（腦啡肽酶（腦啡肽酶（腦啡肽酶（neprilysinneprilysinneprilysinneprilysin）抑制劑）抑制劑）抑制劑）抑制劑(ARNI(ARNI(ARNI(ARNI；沙庫巴曲；沙庫巴曲；沙庫巴曲；沙庫巴曲/ / / /纈沙坦纈沙坦纈沙坦纈沙坦) ) ) )在高血壓人群中可作為在高血壓人群中可作為在高血壓人群中可作為在高血壓人群中可作為ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB的替代藥物用于治療高血壓人群的替代藥物用于治療高血壓人群的替代藥物用于治療高血壓人群的替代藥物用于治療高血壓人群HFrEFHFrEFHFrEFHFrEF相同的治療策略也可應用于相同的治療策略也可應用于相同的治療策略也可應用于相同的治療策略也可應用于HFpEFHFpEFHFpEFHFpEF患者，但最佳患者，但最佳患者，但最佳患者，但最佳治療策略未知治療策略未知治療策略未知治療策略未知4.4.高血壓高血壓與慢性腎臟病（與慢性腎臟?。–KDCKD））n n高血壓是蛋白尿和任何形式高血壓是蛋白尿和任何形式CKDCKD發(fā)生和進展的發(fā)生和進展的主要危險因素。

主要危險因素n n較低較低eGFReGFR與難治性高血壓、隱匿性高血壓和夜與難治性高血壓、隱匿性高血壓和夜間血壓值升高相關間血壓值升高相關n n血壓降低對腎功能血壓降低對腎功能( (和蛋白尿和蛋白尿) )的影響與心血管的影響與心血管獲益無關獲益無關n n如果血壓如果血壓≥≥140/90mmHg140/90mmHg，應降壓治療，目標值，應降壓治療，目標值< 130/80mmHg(< 130/80mmHg(老年患者老年患者< 140/80 mmHg)< 140/80 mmHg)n nRASRAS抑制劑是一線藥物，其除控制血壓外，還抑制劑是一線藥物，其除控制血壓外，還能減少蛋白尿可以聯(lián)用能減少蛋白尿可以聯(lián)用CCBsCCBs和利尿劑和利尿劑( (如果如果30 ml/min/1.73m230 ml/min/1.73m2，則添加環(huán)利尿劑，則添加環(huán)利尿劑) )n n應監(jiān)測應監(jiān)測eGFReGFR、微量白蛋白尿和血電解質微量白蛋白尿和血電解質5.5.高血壓高血壓與慢性阻塞性肺?。ㄅc慢性阻塞性肺?。–OPDCOPD））n n高血壓是高血壓是COPDCOPD患者最常見合并癥患者最常見合并癥n n如果血壓如果血壓≥≥140/90mmHg140/90mmHg，應降壓治療，目，應降壓治療，目標值標值< 130/80mmHg(< 130/80mmHg(老年患者老年患者<140/80 <140/80 mmHg)mmHg)。

n n改變生活方式改變生活方式( (戒煙戒煙) )應強化n n應盡可能考慮到和避免環(huán)境應盡可能考慮到和避免環(huán)境( (空氣空氣) )污染n n治療策略應包括治療策略應包括ARBARB、、CCBCCB和和/ /或利尿劑，而或利尿劑，而ββ受體阻滯劑受體阻滯劑(β1(β1受體選擇性受體選擇性) )可用于特定可用于特定患者患者( (如先天性腎上腺皮質增生癥如先天性腎上腺皮質增生癥、、HF)HF)6.HIV6.HIV/ /艾滋病艾滋病n n艾滋病毒攜帶者患心血管疾病風險增加艾滋病毒攜帶者患心血管疾病風險增加n n在大多數(shù)抗逆轉錄病毒治療，可能存在與在大多數(shù)抗逆轉錄病毒治療，可能存在與CCBCCB的藥物相互作用的藥物相互作用n n高血壓管理應類似于普通高血壓人群高血壓管理應類似于普通高血壓人群7.7.高血壓高血壓和炎性風濕性疾病和炎性風濕性疾病(IRD)(IRD)n nIRDIRD病病( (類風濕性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎等類風濕性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎等) )與與高血壓患病率增加、診斷不足且控制不良相關高血壓患病率增加、診斷不足且控制不良相關n nIRDIRD者心血管風險增加，僅部分與心血管風險者心血管風險增加，僅部分與心血管風險因素有關。

因素有關n n類風濕性關節(jié)炎是類風濕性關節(jié)炎是IRDIRD的主要疾病的主要疾病n nIRDIRD的存在會使心血管風險等級提高的存在會使心血管風險等級提高1 1級n n降壓治療同普通人群，優(yōu)先使用降壓治療同普通人群，優(yōu)先使用RASRAS抑制劑抑制劑( (存存在在RAASRAAS過度活躍的證據(jù)過度活躍的證據(jù)) )和和CCBsCCBsn n應通過減少炎癥和避免高劑量的非甾體抗炎藥應通過減少炎癥和避免高劑量的非甾體抗炎藥（（NSAIDsNSAIDs）來有效治療基礎疾病來有效治療基礎疾病n n應根據(jù)心血管風險概況應根據(jù)心血管風險概況(SCORE/ASCFD(SCORE/ASCFD計算器計算器) )使用降脂藥物，同時考慮生物藥物的影響使用降脂藥物，同時考慮生物藥物的影響8.8.8.8.高血壓高血壓高血壓高血壓和精神疾病和精神疾病和精神疾病和精神疾病n n精神疾病者，尤其是抑郁癥患者的高血壓患病率增精神疾病者，尤其是抑郁癥患者的高血壓患病率增精神疾病者，尤其是抑郁癥患者的高血壓患病率增精神疾病者，尤其是抑郁癥患者的高血壓患病率增加n n根據(jù)指南，心理應激和主要精神疾病會增加心血管根據(jù)指南，心理應激和主要精神疾病會增加心血管根據(jù)指南，心理應激和主要精神疾病會增加心血管根據(jù)指南，心理應激和主要精神疾病會增加心血管風險。

風險n n抑郁癥與心血管發(fā)病率和死亡率相關，表明血壓控抑郁癥與心血管發(fā)病率和死亡率相關，表明血壓控抑郁癥與心血管發(fā)病率和死亡率相關，表明血壓控抑郁癥與心血管發(fā)病率和死亡率相關，表明血壓控制的重要性制的重要性制的重要性制的重要性n n降壓治療應同普通人群，優(yōu)先使用抗抑郁藥物下藥降壓治療應同普通人群，優(yōu)先使用抗抑郁藥物下藥降壓治療應同普通人群，優(yōu)先使用抗抑郁藥物下藥降壓治療應同普通人群，優(yōu)先使用抗抑郁藥物下藥物相互作用率較低的物相互作用率較低的物相互作用率較低的物相互作用率較低的RASRASRASRAS抑制劑和利尿劑對于體抑制劑和利尿劑對于體抑制劑和利尿劑對于體抑制劑和利尿劑對于體位性低血壓患者位性低血壓患者位性低血壓患者位性低血壓患者( ( ( (如使用如使用如使用如使用5-5-5-5-羥色胺再攝取抑制劑羥色胺再攝取抑制劑羥色胺再攝取抑制劑羥色胺再攝取抑制劑SRIs)SRIs)SRIs)SRIs)，應慎用，應慎用，應慎用，應慎用CCBsCCBsCCBsCCBs和和和和α1-α1-α1-α1-阻斷劑n n必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓必須考慮藥物相互作用、心電圖異常和體位性血壓變化的風險。

變化的風險變化的風險變化的風險n n出現(xiàn)藥物誘發(fā)心動過速出現(xiàn)藥物誘發(fā)心動過速出現(xiàn)藥物誘發(fā)心動過速出現(xiàn)藥物誘發(fā)心動過速( ( ( (抗抑郁藥、抗精神病藥抗抑郁藥、抗精神病藥抗抑郁藥、抗精神病藥抗抑郁藥、抗精神病藥) ) ) )時，時，時，時，應使用應使用應使用應使用β-β-β-β-受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑( ( ( (非美托洛爾非美托洛爾非美托洛爾非美托洛爾) ) ) )n n額外風險因素應根據(jù)心血管風險概況進行額外風險因素應根據(jù)心血管風險概況進行額外風險因素應根據(jù)心血管風險概況進行額外風險因素應根據(jù)心血管風險概況進行管理管理管理管理9.9.9.9.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n空腹血糖水平應降至空腹血糖水平應降至空腹血糖水平應降至空腹血糖水平應降至126mg/dL(7mmol/L)126mg/dL(7mmol/L)126mg/dL(7mmol/L)126mg/dL(7mmol/L)以下，或以下，或以下，或以下，或HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c降至降至降至降至7% (53mmol/mol)7% (53mmol/mol)7% (53mmol/mol)7% (53mmol/mol)以下。

以下n ns-UAs-UAs-UAs-UA應維持在應維持在應維持在應維持在6.5mg/dL(0.387mmol/L)6.5mg/dL(0.387mmol/L)6.5mg/dL(0.387mmol/L)6.5mg/dL(0.387mmol/L)以下，痛風患者低于以下，痛風患者低于以下，痛風患者低于以下，痛風患者低于6mg/dL(0.357mmol/L)6mg/dL(0.357mmol/L)6mg/dL(0.357mmol/L)6mg/dL(0.357mmol/L)n n心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者應考慮抗血小板治療應考慮抗血小板治療應考慮抗血小板治療應考慮抗血小板治療( ( ( (僅二級預防僅二級預防僅二級預防僅二級預防) ) ) )n n如果如果如果如果血壓血壓血壓血壓≥≥≥≥140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg，應進行降壓治療，目標為，應進行降壓治療，目標為，應進行降壓治療，目標為，應進行降壓治療，目標為<130/80 <130/80 <130/80 <130/80 mmHgmmHgmmHgmmHg（老年患者（老年患者（老年患者（老年患者<140/80 mmHg<140/80 mmHg<140/80 mmHg<140/80 mmHg）。

n n治療策略應包括治療策略應包括治療策略應包括治療策略應包括RASRASRASRAS抑制劑抑制劑抑制劑抑制劑[ [ [ [和和和和CCBCCBCCBCCB和和和和/ / / /或噻嗪樣利尿劑或噻嗪樣利尿劑或噻嗪樣利尿劑或噻嗪樣利尿劑] ] ] ] n n如果如果如果如果LDL-C>70 mg/dlLDL-C>70 mg/dlLDL-C>70 mg/dlLDL-C>70 mg/dl（（（（1.8 mmol/l1.8 mmol/l1.8 mmol/l1.8 mmol/l）（糖尿病且有并發(fā)癥）或）（糖尿病且有并發(fā)癥）或）（糖尿病且有并發(fā)癥）或）（糖尿病且有并發(fā)癥）或>100mg/dl>100mg/dl>100mg/dl>100mg/dl（（（（2.6 mmol/l2.6 mmol/l2.6 mmol/l2.6 mmol/l））））（糖尿病但無并發(fā)癥），則應使用他汀類藥物進行一級預防糖尿病但無并發(fā)癥），則應使用他汀類藥物進行一級預防糖尿病但無并發(fā)癥），則應使用他汀類藥物進行一級預防糖尿病但無并發(fā)癥），則應使用他汀類藥物進行一級預防 根據(jù)根據(jù)根據(jù)根據(jù)現(xiàn)行指南，治療方案中應包括降低血糖和血脂現(xiàn)行指南，治療方案中應包括降低血糖和血脂現(xiàn)行指南，治療方案中應包括降低血糖和血脂現(xiàn)行指南，治療方案中應包括降低血糖和血脂10.10.10.10.血脂血脂血脂血脂異常異常異常異常n n應像普通人群一樣進行降壓治療，優(yōu)先使用應像普通人群一樣進行降壓治療，優(yōu)先使用應像普通人群一樣進行降壓治療，優(yōu)先使用應像普通人群一樣進行降壓治療，優(yōu)先使用RASRASRASRAS抑制抑制抑制抑制劑（劑（劑（劑（ARBARBARBARB、、、、ACEIACEIACEIACEI）和）和）和）和CCBsCCBsCCBsCCBs。

n n都應選擇他汀類藥物進行降脂治療，加用或不加用都應選擇他汀類藥物進行降脂治療，加用或不加用都應選擇他汀類藥物進行降脂治療，加用或不加用都應選擇他汀類藥物進行降脂治療，加用或不加用依折麥布和依折麥布和依折麥布和依折麥布和/ / / /或或或或PCSK9PCSK9PCSK9PCSK9抑制劑（最佳選擇時）抑制劑（最佳選擇時）抑制劑（最佳選擇時）抑制劑（最佳選擇時）n n如果甘油三酯如果甘油三酯如果甘油三酯如果甘油三酯>200 mg/dl>200 mg/dl>200 mg/dl>200 mg/dl（（（（2.3 mmol/l2.3 mmol/l2.3 mmol/l2.3 mmol/l），應考慮降低甘油），應考慮降低甘油），應考慮降低甘油），應考慮降低甘油三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中低三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中低三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中低三酯，尤其是在高血壓和糖尿病患者中低HDL/HDL/HDL/HDL/高甘油三酯高甘油三酯高甘油三酯高甘油三酯人群使用非諾貝特可能帶來更多益處人群使用非諾貝特可能帶來更多益處人群使用非諾貝特可能帶來更多益處人群使用非諾貝特可能帶來更多益處。

11.11.11.11.代謝代謝代謝代謝綜合征（綜合征（綜合征（綜合征（MSMSMSMS））））n n患有高血壓和患有高血壓和患有高血壓和患有高血壓和MSMSMSMS的患者具有高風險的患者具有高風險的患者具有高風險的患者具有高風險n nMSMSMSMS的診斷應通過分別評估單個組份來進行的診斷應通過分別評估單個組份來進行的診斷應通過分別評估單個組份來進行的診斷應通過分別評估單個組份來進行n nMSMSMSMS的治療應在改善生活方式（飲食和運動）的基礎的治療應在改善生活方式（飲食和運動）的基礎的治療應在改善生活方式（飲食和運動）的基礎的治療應在改善生活方式（飲食和運動）的基礎上進行n n高血壓合并高血壓合并高血壓合并高血壓合并MSMSMSMS患者的治療應包括像普通人群一樣控患者的治療應包括像普通人群一樣控患者的治療應包括像普通人群一樣控患者的治療應包括像普通人群一樣控制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風險（制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風險（制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風險（制血壓，并根據(jù)水平和總體心血管風險（SCORESCORESCORESCORE和和和和/ / / /或或或或ASCVDASCVDASCVDASCVD評分）來治療其他危險因素。

評分）來治療其他危險因素評分）來治療其他危險因素評分）來治療其他危險因素n n總結：總結： 新新指南對于幾乎所有主要合并癥和指南對于幾乎所有主要合并癥和并發(fā)癥的推薦均為并發(fā)癥的推薦均為≥≥140/90 mmHg140/90 mmHg時開始降壓時開始降壓治療，目標值為治療，目標值為<130/80 mmHg<130/80 mmHg，老年患者應，老年患者應<140/80 mmHg<140/80 mmHg，除了對合并心衰的患者強調，除了對合并心衰的患者強調了目標值需了目標值需>120/70 mmHg>120/70 mmHg新指南未對老年新指南未對老年患者具體年齡進行定義，也未提及急性腦卒患者具體年齡進行定義，也未提及急性腦卒中患者中患者新指南對合并指南對合并COPDCOPD的患者也給出了的患者也給出了治療閾值和目標值治療閾值和目標值八八.繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓1.1.1.1.基本基本基本基本標準標準標準標準 以下以下以下以下患者應考慮篩查繼發(fā)性高血壓：患者應考慮篩查繼發(fā)性高血壓：患者應考慮篩查繼發(fā)性高血壓：患者應考慮篩查繼發(fā)性高血壓：1 1 1 1）高血壓）高血壓）高血壓）高血壓發(fā)作年齡發(fā)作年齡發(fā)作年齡發(fā)作年齡<30<30<30<30歲，尤其是無高血壓危險因素者（肥胖、歲，尤其是無高血壓危險因素者（肥胖、歲，尤其是無高血壓危險因素者（肥胖、歲，尤其是無高血壓危險因素者（肥胖、代謝綜合征、高血壓家族史等）；代謝綜合征、高血壓家族史等）；代謝綜合征、高血壓家族史等）；代謝綜合征、高血壓家族史等）；2 2 2 2）難治性高血壓）難治性高血壓）難治性高血壓）難治性高血壓患者；患者；患者；患者；3 3 3 3）血壓控制突然惡化的患者；）血壓控制突然惡化的患者；）血壓控制突然惡化的患者；）血壓控制突然惡化的患者；4 4 4 4）高血壓急癥；）高血壓急癥；）高血壓急癥；）高血壓急癥；5 5 5 5）臨床線索強力提示有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)的人群。

臨床線索強力提示有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)的人群臨床線索強力提示有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)的人群臨床線索強力提示有繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)的人群n n在難治性高血壓患者中，進行繼發(fā)性高血壓的檢查在難治性高血壓患者中，進行繼發(fā)性高血壓的檢查在難治性高血壓患者中，進行繼發(fā)性高血壓的檢查在難治性高血壓患者中，進行繼發(fā)性高血壓的檢查之前通常應先排除假性難治性高血壓和藥物之前通常應先排除假性難治性高血壓和藥物之前通常應先排除假性難治性高血壓和藥物之前通常應先排除假性難治性高血壓和藥物/ / / /物質物質物質物質引起的高血壓引起的高血壓引起的高血壓引起的高血壓n n繼發(fā)性高血壓的基礎篩查內容應包括病史的全面評繼發(fā)性高血壓的基礎篩查內容應包括病史的全面評繼發(fā)性高血壓的基礎篩查內容應包括病史的全面評繼發(fā)性高血壓的基礎篩查內容應包括病史的全面評估、體格檢查（參見臨床病史）、基本血液生化檢估、體格檢查（參見臨床病史）、基本血液生化檢估、體格檢查（參見臨床病史）、基本血液生化檢估、體格檢查（參見臨床病史）、基本血液生化檢查（包括血清鈉、鉀、查（包括血清鈉、鉀、查（包括血清鈉、鉀、查（包括血清鈉、鉀、eGFReGFReGFReGFR、促甲狀腺激素）和尿、促甲狀腺激素）和尿、促甲狀腺激素）和尿、促甲狀腺激素）和尿試紙檢查。

試紙檢查試紙檢查試紙檢查2.2.最佳最佳標準標準 在在完成病史、體格檢查和基本的臨床檢查完成病史、體格檢查和基本的臨床檢查后，仔細選擇進行繼發(fā)性高血壓的進一步檢后，仔細選擇進行繼發(fā)性高血壓的進一步檢查（更多的生化檢查查（更多的生化檢查/ /影像檢查影像檢查/ /其他檢查）其他檢查）n n考慮將疑似繼發(fā)性高血壓的進一步檢查和考慮將疑似繼發(fā)性高血壓的進一步檢查和管理轉診到具有適當專業(yè)知識和資源的專管理轉診到具有適當專業(yè)知識和資源的?？浦行?九九.高血壓高血壓急癥急癥n n高血壓急癥是血壓顯著升高伴急性高血壓急癥是血壓顯著升高伴急性HMODHMOD病靶器官包括視網(wǎng)膜、大腦、心臟、大動脈靶器官包括視網(wǎng)膜、大腦、心臟、大動脈和腎臟這種情況需要快速診斷檢查和立和腎臟這種情況需要快速診斷檢查和立即降壓治療，以避免器官衰竭通常需要即降壓治療，以避免器官衰竭通常需要靜脈治療降壓治療的選擇主要取決于器靜脈治療降壓治療的選擇主要取決于器官損傷類型官損傷類型n n高血壓急癥的具體臨床表現(xiàn)包括高血壓急癥的具體臨床表現(xiàn)包括高血壓急癥的具體臨床表現(xiàn)包括高血壓急癥的具體臨床表現(xiàn)包括: : : :n n惡性高血壓惡性高血壓惡性高血壓惡性高血壓: : : :重度血壓升高重度血壓升高重度血壓升高重度血壓升高( ( ( (通常通常通常通常>200/120mmHg)>200/120mmHg)>200/120mmHg)>200/120mmHg)，伴，伴，伴，伴有晚期雙側視網(wǎng)膜病變有晚期雙側視網(wǎng)膜病變有晚期雙側視網(wǎng)膜病變有晚期雙側視網(wǎng)膜病變( ( ( (出血、棉絮樣斑點、視神出血、棉絮樣斑點、視神出血、棉絮樣斑點、視神出血、棉絮樣斑點、視神經(jīng)乳頭水腫經(jīng)乳頭水腫經(jīng)乳頭水腫經(jīng)乳頭水腫) ) ) )。

n n高血壓性腦病高血壓性腦病高血壓性腦病高血壓性腦病: : : :在沒有其他解釋的情況下，嚴重血壓在沒有其他解釋的情況下，嚴重血壓在沒有其他解釋的情況下，嚴重血壓在沒有其他解釋的情況下，嚴重血壓升高伴嗜睡、癲癇發(fā)作、皮質盲和昏迷升高伴嗜睡、癲癇發(fā)作、皮質盲和昏迷升高伴嗜睡、癲癇發(fā)作、皮質盲和昏迷升高伴嗜睡、癲癇發(fā)作、皮質盲和昏迷n n高血壓血栓性微血管病高血壓血栓性微血管病高血壓血栓性微血管病高血壓血栓性微血管病: : : :在沒有其他原因的情況下，在沒有其他原因的情況下，在沒有其他原因的情況下，在沒有其他原因的情況下，與溶血和血小板減少癥相關的嚴重血壓升高，降壓與溶血和血小板減少癥相關的嚴重血壓升高，降壓與溶血和血小板減少癥相關的嚴重血壓升高，降壓與溶血和血小板減少癥相關的嚴重血壓升高，降壓治療可改善治療可改善治療可改善治療可改善n n高血壓急癥的其他表現(xiàn)包括與腦出血、急性中風、高血壓急癥的其他表現(xiàn)包括與腦出血、急性中風、高血壓急癥的其他表現(xiàn)包括與腦出血、急性中風、高血壓急癥的其他表現(xiàn)包括與腦出血、急性中風、急性冠狀動脈綜合征、心源性肺水腫、主動脈瘤急性冠狀動脈綜合征、心源性肺水腫、主動脈瘤急性冠狀動脈綜合征、心源性肺水腫、主動脈瘤急性冠狀動脈綜合征、心源性肺水腫、主動脈瘤/ / / /夾層、重度先兆子癇和子癇相關的嚴重血壓升高。

夾層、重度先兆子癇和子癇相關的嚴重血壓升高夾層、重度先兆子癇和子癇相關的嚴重血壓升高夾層、重度先兆子癇和子癇相關的嚴重血壓升高n n缺乏急性缺乏急性缺乏急性缺乏急性HMODHMODHMODHMOD的血壓顯著升高患者不被認為是高血的血壓顯著升高患者不被認為是高血的血壓顯著升高患者不被認為是高血的血壓顯著升高患者不被認為是高血壓急癥，通?？梢酝ㄟ^口服降壓藥物進行治療壓急癥，通常可以通過口服降壓藥物進行治療壓急癥，通?？梢酝ㄟ^口服降壓藥物進行治療壓急癥，通?？梢酝ㄟ^口服降壓藥物進行治療臨床表現(xiàn)和診斷檢查臨床表現(xiàn)和診斷檢查n n高血壓急癥的臨床表現(xiàn)可能各不相同，主高血壓急癥的臨床表現(xiàn)可能各不相同，主要由受影響的器官決定沒有具體的血壓要由受影響的器官決定沒有具體的血壓閾值來定義高血壓急癥癥狀包括頭痛、閾值來定義高血壓急癥癥狀包括頭痛、視覺障礙、胸痛、呼吸困難、神經(jīng)癥狀、視覺障礙、胸痛、呼吸困難、神經(jīng)癥狀、頭暈和更多不明確的表現(xiàn)病史頭暈和更多不明確的表現(xiàn)病史: :既往存在既往存在的高血壓、癥狀發(fā)作和持續(xù)時間、潛在原的高血壓、癥狀發(fā)作和持續(xù)時間、潛在原因因( (不遵守降壓藥物處方、生活方式改變、不遵守降壓藥物處方、生活方式改變、同時使用血壓升高藥物同時使用血壓升高藥物[ [非甾體類抗炎藥、非甾體類抗炎藥、類固醇、免疫抑制劑、擬交感神經(jīng)藥、可類固醇、免疫抑制劑、擬交感神經(jīng)藥、可卡因、抗血管生成治療等卡因、抗血管生成治療等])])。

n n全面體檢全面體檢全面體檢全面體檢: : : :心血管和神經(jīng)系統(tǒng)評估實驗室分析心血管和神經(jīng)系統(tǒng)評估實驗室分析心血管和神經(jīng)系統(tǒng)評估實驗室分析心血管和神經(jīng)系統(tǒng)評估實驗室分析: : : :血血血血紅蛋白、血小板、肌酸酐、鈉、鉀、乳酸脫氫酶紅蛋白、血小板、肌酸酐、鈉、鉀、乳酸脫氫酶紅蛋白、血小板、肌酸酐、鈉、鉀、乳酸脫氫酶紅蛋白、血小板、肌酸酐、鈉、鉀、乳酸脫氫酶(LDH)(LDH)(LDH)(LDH)、觸珠蛋白、尿蛋白分析、尿沉渣觸珠蛋白、尿蛋白分析、尿沉渣觸珠蛋白、尿蛋白分析、尿沉渣觸珠蛋白、尿蛋白分析、尿沉渣n n檢查檢查檢查檢查: : : :眼底檢查，心電圖眼底檢查，心電圖眼底檢查，心電圖眼底檢查，心電圖n n根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查發(fā)現(xiàn)，可能需要和提示額外檢根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查發(fā)現(xiàn)，可能需要和提示額外檢根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查發(fā)現(xiàn)，可能需要和提示額外檢根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查發(fā)現(xiàn)，可能需要和提示額外檢查，并且在以下情況下可能是必要的查，并且在以下情況下可能是必要的查，并且在以下情況下可能是必要的查，并且在以下情況下可能是必要的: : : :肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白( ( ( (胸胸胸胸痛痛痛痛) ) ) )、胸部、胸部、胸部、胸部X X X X線線線線( ( ( (充血充血充血充血/ / / /液體過量液體過量液體過量液體過量) ) ) )、經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)胸超聲心動圖( ( ( (心臟結構和功能心臟結構和功能心臟結構和功能心臟結構和功能) ) ) )、、、、CT/MRICT/MRICT/MRICT/MRI腦腦腦腦( ( ( (腦出血腦出血腦出血腦出血/ / / /中風中風中風中風) ) ) )、、、、CTCTCTCT血管造影胸部血管造影胸部血管造影胸部血管造影胸部/ / / /腹部腹部腹部腹部( ( ( (急性主動脈疾病急性主動脈疾病急性主動脈疾病急性主動脈疾病) ) ) )。

20%20%20%20%––––40%40%40%40%的的的的惡性高血壓患者可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，需要進行適當診斷檢查惡性高血壓患者可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，需要進行適當診斷檢查惡性高血壓患者可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，需要進行適當診斷檢查惡性高血壓患者可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性病因，需要進行適當診斷檢查以確認或排除繼發(fā)性形式以確認或排除繼發(fā)性形式以確認或排除繼發(fā)性形式以確認或排除繼發(fā)性形式n n高血壓急癥需要立即降壓高血壓急癥需要立即降壓治療治療n n高血壓急癥總體治療目標是控制血壓降低到更高血壓急癥總體治療目標是控制血壓降低到更安全的水平，以防止或限制進一步的高血壓損安全的水平，以防止或限制進一步的高血壓損害，同時避免低血壓和相關并發(fā)癥尚缺乏隨害，同時避免低血壓和相關并發(fā)癥尚缺乏隨機對照試驗數(shù)據(jù)來提供關于血壓目標和達標時機對照試驗數(shù)據(jù)來提供關于血壓目標和達標時間的明確指導大多數(shù)推薦基于專家共識急間的明確指導大多數(shù)推薦基于專家共識急性性HMODHMOD類型是首選治療的主要決定因素血壓類型是首選治療的主要決定因素血壓降低時間和幅度強烈依賴于臨床環(huán)境例如，降低時間和幅度強烈依賴于臨床環(huán)境例如，急性肺水腫和主動脈夾層需要快速降壓治療，急性肺水腫和主動脈夾層需要快速降壓治療，而血壓水平不超過而血壓水平不超過220/120mmHg220/120mmHg通常在急性缺通常在急性缺血性中風的某些時期是可以耐受的。

血性中風的某些時期是可以耐受的n n拉貝洛爾和尼卡地平通常在所有高血壓急癥中使用是安全拉貝洛爾和尼卡地平通常在所有高血壓急癥中使用是安全拉貝洛爾和尼卡地平通常在所有高血壓急癥中使用是安全拉貝洛爾和尼卡地平通常在所有高血壓急癥中使用是安全的，并且應在高血壓急癥治療中可獲得硝酸甘油和硝普的，并且應在高血壓急癥治療中可獲得硝酸甘油和硝普的，并且應在高血壓急癥治療中可獲得硝酸甘油和硝普的，并且應在高血壓急癥治療中可獲得硝酸甘油和硝普鈉在高血壓急癥中特別有用，包括心臟和主動脈鈉在高血壓急癥中特別有用，包括心臟和主動脈鈉在高血壓急癥中特別有用，包括心臟和主動脈鈉在高血壓急癥中特別有用，包括心臟和主動脈特定情況特定情況特定情況特定情況: : : :n n交感神經(jīng)高反應性交感神經(jīng)高反應性交感神經(jīng)高反應性交感神經(jīng)高反應性: : : :如果懷疑安非他明、擬交感神經(jīng)藥或如果懷疑安非他明、擬交感神經(jīng)藥或如果懷疑安非他明、擬交感神經(jīng)藥或如果懷疑安非他明、擬交感神經(jīng)藥或可卡因中毒是高血壓急癥的原因，則應考慮在特定降壓治可卡因中毒是高血壓急癥的原因，則應考慮在特定降壓治可卡因中毒是高血壓急癥的原因，則應考慮在特定降壓治可卡因中毒是高血壓急癥的原因，則應考慮在特定降壓治療前使用苯二氮卓類藥物。

酚妥拉明是一種競爭性療前使用苯二氮卓類藥物酚妥拉明是一種競爭性療前使用苯二氮卓類藥物酚妥拉明是一種競爭性療前使用苯二氮卓類藥物酚妥拉明是一種競爭性αααα受體受體受體受體阻滯劑，而可樂定是一種具有額外鎮(zhèn)靜作用中樞交感神經(jīng)阻滯劑，而可樂定是一種具有額外鎮(zhèn)靜作用中樞交感神經(jīng)阻滯劑，而可樂定是一種具有額外鎮(zhèn)靜作用中樞交感神經(jīng)阻滯劑，而可樂定是一種具有額外鎮(zhèn)靜作用中樞交感神經(jīng)抑制劑，如果需要額外的降壓治療，則是有用的尼卡地抑制劑，如果需要額外的降壓治療，則是有用的尼卡地抑制劑，如果需要額外的降壓治療，則是有用的尼卡地抑制劑，如果需要額外的降壓治療，則是有用的尼卡地平和硝普鈉是合適的替代品平和硝普鈉是合適的替代品平和硝普鈉是合適的替代品平和硝普鈉是合適的替代品n n嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤: : : :與嗜鉻細胞瘤相關的腎上腺素能驅動對酚妥與嗜鉻細胞瘤相關的腎上腺素能驅動對酚妥與嗜鉻細胞瘤相關的腎上腺素能驅動對酚妥與嗜鉻細胞瘤相關的腎上腺素能驅動對酚妥拉明反應良好拉明反應良好拉明反應良好拉明反應良好β-β-β-β-受體阻滯劑只應在受體阻滯劑只應在受體阻滯劑只應在受體阻滯劑只應在α-α-α-α-受體阻滯劑后使受體阻滯劑后使受體阻滯劑后使受體阻滯劑后使用，以避免加劇高血壓。

烏拉地爾和硝普鈉是另外的合適用，以避免加劇高血壓烏拉地爾和硝普鈉是另外的合適用，以避免加劇高血壓烏拉地爾和硝普鈉是另外的合適用，以避免加劇高血壓烏拉地爾和硝普鈉是另外的合適選擇隨訪隨訪: :n n經(jīng)歷過高血壓急癥患者患心血管和腎臟疾經(jīng)歷過高血壓急癥患者患心血管和腎臟疾病的風險增加必須對潛在原因進行徹底病的風險增加必須對潛在原因進行徹底檢查，并對檢查，并對HMODHMOD進行評估，以避免高血壓進行評估，以避免高血壓急癥復發(fā)同樣，調整和簡化降壓治療，急癥復發(fā)同樣，調整和簡化降壓治療，同時推薦改變生活方式，將有助于提高依同時推薦改變生活方式，將有助于提高依從性和長期血壓控制推薦定期和頻繁隨從性和長期血壓控制推薦定期和頻繁隨訪訪( (每月一次每月一次) )，直到達到目標血壓和理想，直到達到目標血壓和理想的的HMODHMOD回歸。