1;.吸入性損傷的概念吸入性損傷的概念?吸入性損傷是指吸入熱氣體、蒸氣、高溫粉塵、煙霧或化學(xué)毒性物質(zhì)等引起的呼吸道乃至肺實(shí)質(zhì)的急性損傷??致傷因素有兩個：???????1、熱力損傷???????2、化學(xué)損傷2;.吸入性損傷的原因吸入性損傷的原因??????????吸入性損傷與致傷的環(huán)境有關(guān)往往發(fā)生于不通風(fēng)不通風(fēng)或密閉密閉的環(huán)境，尤其是爆炸燃燒時，此環(huán)境內(nèi)，熱焰濃度大、溫度高，不易迅速擴(kuò)散，患者不能立即離開；加之在密閉空間，燃燒不完全，產(chǎn)生大量一氧化碳及其他有毒氣體，使患者中毒而昏迷，重則窒息死亡3;.患者有下列情況便可考慮吸入性損傷可能：1.于密閉環(huán)境發(fā)生的燒傷2.面頸和前胸?zé)齻?，特別是口鼻周圍深度燒傷3.鼻毛燒焦，口唇腫脹，口腔上咽部紅腫有水皰或粘膜發(fā)暗4.刺激性咳嗽，痰中有炭屑5.聲嘶，吞咽困難或疼痛6.呼吸困難或（和）哮鳴4;.吸入性損傷的特點(diǎn)吸入性損傷的特點(diǎn)吸入性損傷的特點(diǎn)吸入性損傷的特點(diǎn)吸入性損傷的特點(diǎn)吸入性損傷的特點(diǎn)êê發(fā)病隱匿發(fā)病隱匿發(fā)病隱匿發(fā)病隱匿êê癥狀進(jìn)行性加重癥狀進(jìn)行性加重癥狀進(jìn)行性加重癥狀進(jìn)行性加重êê受損具體部位不是十分確定受損具體部位不是十分確定受損具體部位不是十分確定受損具體部位不是十分確定êê可伴有一氧化碳或氰化物等化學(xué)中毒癥狀可伴有一氧化碳或氰化物等化學(xué)中毒癥狀可伴有一氧化碳或氰化物等化學(xué)中毒癥狀可伴有一氧化碳或氰化物等化學(xué)中毒癥狀êê與體表燒傷存在關(guān)系與體表燒傷存在關(guān)系與體表燒傷存在關(guān)系與體表燒傷存在關(guān)系êê動態(tài)監(jiān)測手段相對較少動態(tài)監(jiān)測手段相對較少動態(tài)監(jiān)測手段相對較少動態(tài)監(jiān)測手段相對較少êê治療手段相對單一，效果欠理想治療手段相對單一，效果欠理想治療手段相對單一，效果欠理想治療手段相對單一，效果欠理想êê死亡率較高死亡率較高死亡率較高死亡率較高5;.診 斷?????????吸入性損傷的診斷主要依據(jù)：受傷史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、X線及特殊檢查等，以明確有無吸入性損傷、損傷的部位及程度等。

?6;.診 斷1、病史病史???????應(yīng)詳細(xì)詢問受傷時的情況，如有密切空間燒傷史及吸入刺激性、腐蝕性氣體病史者，應(yīng)懷疑有吸入性損傷的可能7;.診 斷2、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)?????????病人有頭面、頸部燒傷創(chuàng)面，尤其是有口鼻周圍燒傷創(chuàng)面，鼻毛燒焦，口腔、咽部粘膜充血、水腫，有水泡形成；咳嗽、咳痰、痰中帶炭粒；呼吸困難，缺氧、煩躁、聲嘶和喘鳴；肺水腫時有咳血性泡沫樣痰，肺部可聞及呼吸音低、粗糙或干、濕啰音等8;.診 斷3、、X線?檢查：可發(fā)現(xiàn)肺水腫，肺不張，肺部感染等并發(fā)癥4、特殊檢查?：纖維支氣管鏡檢查等9;.臨床分類病變范圍主要癥狀主要體征???X線血?dú)夥治?輕度鼻，口咽咽部發(fā)干疼痛鼻毛燒焦鼻咽部發(fā)紅?????????????—?????????????????—????????中度喉，氣管聲嘶，上氣道阻塞氣道梗阻，喘鳴，干啰音氣管狹窄影????±?????????????????重度支氣管，肺泡缺氧干濕啰音肺水腫低氧血癥10;.分???期1.早期早期：傷后6小時，是吸入性損傷的急救階段2.水腫期水腫期：傷后6-48小時，傷后6小時為高峰，48小時開始回收。

在此階段可并發(fā)聲門水腫，也可發(fā)生肺水腫，又由于損傷粘膜脫落，也可發(fā)生氣道阻塞3.感染期感染期：氣道粘膜壞死脫落，可形成潰瘍，長期不愈，成為肺部感染灶4.恢復(fù)期恢復(fù)期：損傷粘膜和肺功能的恢復(fù)常需1個月以上11;.危危 害害?????????一般輕中度吸入性損傷若處理得當(dāng)，并發(fā)癥較少，病程較短，可較快恢復(fù)，而重度吸入性損傷則不同，常并發(fā)肺水腫，肺不張，肺部感染等，迅速發(fā)生呼吸衰竭，氣道損傷嚴(yán)重，需較長時間才能恢復(fù)上呼吸道損傷若及時行人工氣道人工氣道，則可迅速解除氣道梗阻，改善呼吸12;.針對病因區(qū)別對待?熱力為主的吸入性損傷（“呼吸道燒傷”）：多見êê主要累及上呼吸道主要累及上呼吸道主要累及上呼吸道主要累及上呼吸道êê可借助喉鏡早期診斷與監(jiān)測可借助喉鏡早期診斷與監(jiān)測可借助喉鏡早期診斷與監(jiān)測可借助喉鏡早期診斷與監(jiān)測êê氣管切開后效果明顯氣管切開后效果明顯氣管切開后效果明顯氣管切開后效果明顯êê拔管較早拔管較早拔管較早拔管較早13;.針對病因區(qū)別對待?煙霧等為主的化學(xué)損傷：êê主要累及下呼吸道主要累及下呼吸道主要累及下呼吸道主要累及下呼吸道êê人工氣道建立前難以較好的診斷及監(jiān)測人工氣道建立前難以較好的診斷及監(jiān)測人工氣道建立前難以較好的診斷及監(jiān)測人工氣道建立前難以較好的診斷及監(jiān)測êê部分氣管切開后效果不理想部分氣管切開后效果不理想部分氣管切開后效果不理想部分氣管切開后效果不理想êê拔管時間延遲拔管時間延遲拔管時間延遲拔管時間延遲14;.不同喉燒傷的特點(diǎn)?輕度(充血型):???喉部粘膜充血;?聲門裂為三角型，?兩聲帶夾角為20～30度角，不易發(fā)生喉梗阻。

?中度（水腫型）:粘膜水皰或水腫使聲帶、會咽活動受限，聲門裂變窄呈尖銳夾角，約10～20度角，分泌物增多，痰中偶有炭末，此型有發(fā)生喉梗阻的危險?重度（阻塞型）:聲門腫漲呈孔洞狀?，此型均有喉梗阻存?????在15;.喉燒傷的危險期中等程度喉燒傷發(fā)生喉梗阻有兩個高峰期：中等程度喉燒傷發(fā)生喉梗阻有兩個高峰期：中等程度喉燒傷發(fā)生喉梗阻有兩個高峰期：中等程度喉燒傷發(fā)生喉梗阻有兩個高峰期： 第一個高峰期為傷后第一個高峰期為傷后第一個高峰期為傷后第一個高峰期為傷后12121212～～～～24h24h24h24h，此時可有，此時可有，此時可有，此時可有① ① ① ① 會厭水腫會厭水腫會厭水腫會厭水腫②②②②喉咽腔內(nèi)壁若形成較大水泡，吸氣時涌向聲門裂喉咽腔內(nèi)壁若形成較大水泡，吸氣時涌向聲門裂喉咽腔內(nèi)壁若形成較大水泡，吸氣時涌向聲門裂喉咽腔內(nèi)壁若形成較大水泡，吸氣時涌向聲門裂③③③③輕微的喉部激惹即可造成喉痙攣輕微的喉部激惹即可造成喉痙攣輕微的喉部激惹即可造成喉痙攣輕微的喉部激惹即可造成喉痙攣以上各點(diǎn)均可造成喉梗阻；以上各點(diǎn)均可造成喉梗阻；以上各點(diǎn)均可造成喉梗阻；以上各點(diǎn)均可造成喉梗阻； 第二個高峰期為傷后第二個高峰期為傷后第二個高峰期為傷后第二個高峰期為傷后30303030～～～～48h 48h 48h 48h ：：：： 喉粘膜及粘膜下水腫已達(dá)高峰，而可造成喉腔極度狹窄導(dǎo)致喉梗阻喉粘膜及粘膜下水腫已達(dá)高峰，而可造成喉腔極度狹窄導(dǎo)致喉梗阻喉粘膜及粘膜下水腫已達(dá)高峰，而可造成喉腔極度狹窄導(dǎo)致喉梗阻喉粘膜及粘膜下水腫已達(dá)高峰，而可造成喉腔極度狹窄導(dǎo)致喉梗阻16;.煙霧為主的化學(xué)損傷?煙霧顆粒中較大的（大于5um）的通常沉積在上呼吸道，較小的顆?？梢猿练e在氣管支氣管（1-5um）甚至可達(dá)肺泡（<1um），顆粒一般以碳粒為主，碳粒除熱力無毒性，但很多有毒物質(zhì)包被于其表面被帶入，引起組織損傷?。

17;.煙霧為主的化學(xué)損傷?可造成比單純呼吸道燒傷更為嚴(yán)重的損傷???常累及支氣管以下部位重者傷后立即或幾小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，切開氣開不能緩解；進(jìn)行性缺氧，口唇發(fā)紺，心率增快、躁 動、譫妄或昏迷；咳嗽多痰，可早期出現(xiàn)肺水腫，咳血性泡沫樣痰；壞死內(nèi)膜脫落，可致肺不張或窒息嚴(yán)重的肺實(shí)質(zhì)損傷病人，傷后幾小時內(nèi)可因肺泡廣泛損害和嚴(yán)重支氣管痙攣導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭而死亡18;.煙霧為主的化學(xué)損傷19;.煙霧為主的化學(xué)損傷20;.吸入性損傷的治療?保持呼吸道通暢 氣管切開?濕化與引流 1.25%碳酸氫鈉其濕化效果優(yōu)于生理鹽水?保證血容量 ?液體管理：控制輸液速度，增加膠體比例，體表面積公式上增加15%?維持氣體交換功能，糾正低氧血癥?21;.氣管切開的指征?（1）合并呼吸道燒傷，有發(fā)生咽部、喉部及下呼吸道阻塞可能者;?（2）頭頸部深Ⅱ度以上燒傷，頸部出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，壓迫呼吸道發(fā)生呼吸困難者;?（3）伴有胸部深度燒傷，焦痂妨礙呼吸運(yùn)動者;?（4）下呼吸道分泌物多而粘稠，不宜排出者;?（5）合并顱腦損傷，出現(xiàn)昏迷者;?（6）需要正壓呼吸或全麻，但不便經(jīng)口插管者22;.吸入性損傷的治療機(jī)械通氣（出現(xiàn)ARDS等嚴(yán)重呼吸功能不全）：??????不放氣??????少吸痰??????要吸痰、氣管鏡??????呼吸管道要密閉??????先降濃度后降壓力23;.國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展?????Quantification?of?airway?thickness?changes?in?smoke-inhalation?injury?using?in-vivo?3-D?endoscopic?frequency-domain?optical?coherence?tomography?24;.25;.26;.國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展國外的一些進(jìn)展?????Standardizing?the?diagnosis?of?inhalation?injury?using?a?descriptive?score?based?on?mucosal?injury?criteria?Fig.?2.?Example?of?injuries?to?the?oral?cavity?grade?“ENT1”?(A:?mucosal?edema/hyperemia),?larynx?injury?grade?“ENT2”?(B:?mucosal?edema/hyperemia/erosion),?and?to?the?tracheo-bronchial?injury?grade?“TB1?+?SP”?(C:?presence?of?mucosal?hyperaemia?and?edema,?with?soot?expanding?in?the?peripheral?bronchial?tree,?beyond?the?carina).?27;.êProspective?observational?study?in?100?patients?admitted?with?suspicion?of?inhalation?injury?among?168?consecutive?burn?admissions?to?the?ICU?of?a?university?hospital.?Inclusion?criteria,?endoscopic?airway?assessment?during?the?first?hours.?ENT/TB?lesion?grading?was?1:?oedema,?hyperemia,?hypersecretion,?2:?bullous?mucosal?detachment,?erosion,?exudates,?3:?profound?ulcers,?necrosis.?28;.êêOf?the?100?patients?(age?42?±?17?years,?burns?23?±?19%BSA),?79?presented?Of?the?100?patients?(age?42?±?17?years,?burns?23?±?19%BSA),?79?presented?an?ENT?inhalation?injury?≥ENT1?(soot?present?in?24%):?36?had?a?an?ENT?inhalation?injury?≥ENT1?(soot?present?in?24%):?36?had?a?tracheobronchial?extension,?33?having?a?grade?≥TB1.?Burned?vibrissae:?10?tracheobronchial?extension,?33?having?a?grade?≥TB1.?Burned?vibrissae:?10?patients?“without”?suffered?ENT?injury,?while?6?patients?“with”?had?no?further?patients?“without”?suffered?ENT?injury,?while?6?patients?“with”?had?no?further?lesions.?Length?of?mechanical?ventilation?was?strongly?associated?with?the?lesions.?Length?of?mechanical?ventilation?was?strongly?associated?with?the?first?24?hrs’?fluid?resuscitation?volume?(first?24?hrs’?fluid?resuscitation?volume?(p p?