LOGO濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)濟(jì)南市職工醫(yī)療保險(xiǎn)濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局濟(jì)南市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局政策介紹政策介紹目錄目錄一、一、 住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷二、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算二、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算三、心、肝、肺移植醫(yī)療費(fèi)救助三、心、肝、肺移植醫(yī)療費(fèi)救助1 1、、 適用人群適用人群2 2、、 相關(guān)政策相關(guān)政策 3 3、、 示例講解示例講解 4 4、、 報(bào)銷材料報(bào)銷材料 5 5、、 報(bào)銷流程報(bào)銷流程 6 6、、 款項(xiàng)領(lǐng)取款項(xiàng)領(lǐng)取 第一部分第一部分 住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷住院費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷1 1、、 適用人群適用人群現(xiàn)金報(bào)銷現(xiàn)金報(bào)銷長(zhǎng)期駐外長(zhǎng)期駐外 臨時(shí)外出臨時(shí)外出 轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院治療 其其 他他2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——備案?jìng)浒競(jìng)鋫? 案案長(zhǎng)期備案長(zhǎng)期備案長(zhǎng)期駐外長(zhǎng)期駐外原則上一年原則上一年之內(nèi)不得變之內(nèi)不得變更更臨時(shí)備案臨時(shí)備案 臨時(shí)外出臨時(shí)外出突發(fā)急癥突發(fā)急癥 一次性一次性長(zhǎng)期駐外長(zhǎng)期駐外非定點(diǎn)急癥非定點(diǎn)急癥2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——備案?jìng)浒竩長(zhǎng)期期備案流程案流程選擇長(zhǎng)駐地一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供居住證或戶籍證明復(fù)印件持參保人提供的材料及《異地人員備案表》辦理長(zhǎng)期備案參保人管理單位社保機(jī)構(gòu)2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——備案?jìng)浒竩臨時(shí)備案流程案流程住院后應(yīng)將基本信息及時(shí)告知管理單位在參保人住院之日起的5個(gè)工作日內(nèi)辦理臨時(shí)備案參保人管理單位社保機(jī)構(gòu)2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——備案?jìng)浒竩重要提示重要提示??因突發(fā)急癥臨時(shí)在異地就醫(yī)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用必須同時(shí)符合以下兩個(gè)報(bào)銷條件：????1、住院之日起的5個(gè)工作日內(nèi)書面告知社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)????2、確實(shí)屬于突發(fā)急癥2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院治療（不含市內(nèi)互轉(zhuǎn)）（不含市內(nèi)互轉(zhuǎn)）本市醫(yī)療本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)院簽批簽批的的《《濟(jì)南市城濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表院備案表》》異地醫(yī)療異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出醫(yī)院開(kāi)具的醫(yī)院開(kāi)具的《《轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)診單》》2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——轉(zhuǎn)院治療轉(zhuǎn)院治療( (本市轉(zhuǎn)出本市轉(zhuǎn)出) )v本市本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)的條件外就醫(yī)的條件 <1><1>本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的危重疑難病癥本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診療的危重疑難病癥 <2><2>經(jīng)本市經(jīng)本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)檢查、專家會(huì)診仍未確診的檢查、專家會(huì)診仍未確診的 <3><3>接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市診療水平。

接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平高于本市診療水平2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——轉(zhuǎn)外就醫(yī)（本市轉(zhuǎn)出）轉(zhuǎn)外就醫(yī)（本市轉(zhuǎn)出）v本市本市轉(zhuǎn)外就醫(yī)外就醫(yī)辦理流程理流程由三級(jí)甲等或市級(jí)以上定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診并提出轉(zhuǎn)診建議提出申請(qǐng)，并填寫《參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》審核并簽批診療科室參保人醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——轉(zhuǎn)外就醫(yī)（本市轉(zhuǎn)出）轉(zhuǎn)外就醫(yī)（本市轉(zhuǎn)出）在參保人住院之日起的5個(gè)工作日內(nèi)參保人1、急救、急救車費(fèi)用；用；2、急、急診死亡；死亡；3、與生育交叉的醫(yī)、與生育交叉的醫(yī)療費(fèi)用；用；4、與工、與工傷交叉的醫(yī)交叉的醫(yī)療費(fèi)用：用：2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策——其他其他個(gè)人個(gè)人負(fù)擔(dān)擔(dān) = 不予不予報(bào)銷費(fèi)用用 + 起付起付標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) + 統(tǒng)籌內(nèi)個(gè)人籌內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)擔(dān)2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策—報(bào)銷比例報(bào)銷比例不在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，需由參保人全額或部分自負(fù)報(bào)銷范圍內(nèi)先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用額度報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策—報(bào)銷比例報(bào)銷比例報(bào)銷比例分檔人員類別本市定點(diǎn)長(zhǎng)期駐外臨時(shí)外出長(zhǎng)駐外非定點(diǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)起付線個(gè)人自負(fù)起付線——10000元在職85%85%↓10%↓10%↓10%退休88%88%10000元-240000元在職88%88% ↓10%↓10%↓10%退休91%91%240000元-440000元90%2 2、相關(guān)政策、相關(guān)政策—報(bào)銷比例報(bào)銷比例基本信息醫(yī)療費(fèi)用分項(xiàng)支出統(tǒng)籌基金支付比例退休 0.783 3、示例、示例—臨時(shí)外出臨時(shí)外出v例1、參保人張某，退休職工，在北京休假期間因急性闌尾炎于2014年7月8日在解放軍301醫(yī)院住院，2014年7月15日出院，住院費(fèi)用共計(jì)8000元。

該次住院為張某本醫(yī)療年度內(nèi)的第一次住院3 3、示例、示例—臨時(shí)外出臨時(shí)外出4400003 3、示例、示例—長(zhǎng)期駐外人員轉(zhuǎn)院長(zhǎng)期駐外人員轉(zhuǎn)院v例2、參保人李某，退休職工，已辦理長(zhǎng)期備案，備案醫(yī)院為濰坊市人民醫(yī)院2014年8月10日，因患惡性腫瘤濰坊市人民醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診單建議轉(zhuǎn)往山東省立醫(yī)院住院住院總費(fèi)用為6000元該次住院為李某本醫(yī)療年度內(nèi)的第一次住院3 3、示例、示例—長(zhǎng)期駐外人員轉(zhuǎn)院長(zhǎng)期駐外人員轉(zhuǎn)院60004 4、報(bào)銷材料、報(bào)銷材料v住院發(fā)票原件v匯總明細(xì)清單v住院病歷首頁(yè)、醫(yī)囑單復(fù)印件 v如有血費(fèi),需提供化驗(yàn)單復(fù)印件 基本材料4 4、報(bào)銷材料、報(bào)銷材料v本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出：提供經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽批的《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》 v 異地轉(zhuǎn)出就醫(yī)：轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的《轉(zhuǎn)診單》v 臨時(shí)外出、長(zhǎng)期駐外非定點(diǎn)急癥報(bào)銷：提供《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特殊情況住院登記表》、出入院記錄復(fù)印件補(bǔ)充材料4 4、報(bào)銷材料、報(bào)銷材料4 4、報(bào)銷材料、報(bào)銷材料v急救急救車費(fèi)用用120急救發(fā)票原件費(fèi)用明細(xì)住院費(fèi)用結(jié)算單復(fù)印件v急急診死亡死亡門診發(fā)票原件費(fèi)用明細(xì)或處方門診病歷復(fù)印件死亡證明復(fù)印件5 5、報(bào)銷流程、報(bào)銷流程住院就醫(yī)參保人審核費(fèi)用撥付款項(xiàng)社保機(jī)構(gòu)款項(xiàng)注入 接收審核相關(guān)材料管理單位經(jīng)辦銀行6 6、款項(xiàng)領(lǐng)取、款項(xiàng)領(lǐng)取1、、報(bào)銷款款項(xiàng)注入社?？ń鹑谧⑷肷绫？ń鹑谫~戶區(qū)區(qū)2、注入社保卡金融、注入社?？ń鹑谫~戶區(qū)的款區(qū)的款項(xiàng)可在社?？ㄋ鶎倏稍谏绫？ㄋ鶎巽y行任一行任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取取1 1、、 政策解讀政策解讀 2 2、、 適用人群適用人群 3 3、、 相關(guān)政策相關(guān)政策4 4、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二部分第二部分 省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算5 5、、 就醫(yī)流程就醫(yī)流程 無(wú)需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷報(bào)銷提高了社保機(jī)構(gòu)提高了社保機(jī)構(gòu)辦事效率辦事效率緩解了參保人緩解了參保人資金壓力資金壓力省內(nèi)異地就醫(yī)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 1 1、政策解讀、政策解讀2 2、適用人群、適用人群省內(nèi)異地就醫(yī)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)結(jié)算長(zhǎng)期駐外的在職職工長(zhǎng)期駐外的在職職工異地安置的退休職工異地安置的退休職工 轉(zhuǎn)往省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)轉(zhuǎn)往省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員  執(zhí)行就醫(yī)地的執(zhí)行就醫(yī)地的目錄標(biāo)準(zhǔn)目錄標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行參保地的執(zhí)行參保地的支付限額支付限額 執(zhí)行統(tǒng)一的執(zhí)行統(tǒng)一的報(bào)銷比例報(bào)銷比例省內(nèi)異地就醫(yī)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 3 3、相關(guān)政策、相關(guān)政策——三大特點(diǎn)三大特點(diǎn)3 3、相關(guān)政策、相關(guān)政策—報(bào)銷比例報(bào)銷比例分 類醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額大額救助金首次二次及以后統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)在職退休在職退休異地安置、長(zhǎng)駐外地三級(jí)500元200元82%87%18%13%92%8%二級(jí)及以下400元150元85%90%15%10%異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無(wú)700元300元75%80%25%20%87%13%3 3、相關(guān)政策、相關(guān)政策——電話備案電話備案需要住院提供信息電話備案辦理備案姓名、身份證號(hào)碼、醫(yī)院名稱、疾病名稱、入院日期、轉(zhuǎn)院治療的還需提供轉(zhuǎn)診單的傳真件參保人參保人、管理單位或親屬社保機(jī)構(gòu)1 1、全省、全省1717地市均有地市均有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)2 2、截止目前全省、截止目前全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)構(gòu)有138138家家3 3、、濟(jì)南市社會(huì)保南市社會(huì)保險(xiǎn)事事業(yè)局網(wǎng)址局網(wǎng)址　　　　　　http://www.sdjnsi.gov.cnhttp://www.sdjnsi.gov.cn/ /4 4、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4 4、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院身份證、醫(yī)?？ㄗ≡航桓堆航疝k理住院住院過(guò)程終結(jié)承擔(dān)個(gè)人自負(fù)部分?jǐn)y帶結(jié)算單、發(fā)票出院就醫(yī)治療5 5、就醫(yī)流程、就醫(yī)流程 結(jié)算費(fèi)用1 1、、 申請(qǐng)條件申請(qǐng)條件2 2、、 申請(qǐng)材料申請(qǐng)材料3 3、、 提交申請(qǐng)?zhí)峤簧暾?qǐng)4 4、、 救助標(biāo)準(zhǔn)救助標(biāo)準(zhǔn)5 5、、 相關(guān)責(zé)任相關(guān)責(zé)任6 6、、 執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行時(shí)間 第三部分心臟、肝、肺移植救助第三部分心臟、肝、肺移植救助v1、申請(qǐng)條件v?。?）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；v　（2）進(jìn)行心臟、肝、肺移植手術(shù)；v （3）移植手術(shù)住院期間正常享受醫(yī)保待遇（其中在職職工需在移植手術(shù)之前連續(xù)正常繳費(fèi)36個(gè)月以上）；v （4）已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用。

第三部分心第三部分心臟、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助v2、申請(qǐng)材料v （1）《濟(jì)南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)心臟、肝、肺移植救助審批表》v　 （2）住院發(fā)票原件及復(fù)印件；v　 （3）住院病歷復(fù)印件；v　 （4）匯總費(fèi)用明細(xì)清單；第三部分心第三部分心臟、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助第三部分心第三部分心臟、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助第三部分心第三部分心臟、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助v3、提交申請(qǐng)v 　符合條件的參保人將申請(qǐng)材料交管理單位，由管理單位向濟(jì)南市社保局職工醫(yī)保處提交申請(qǐng)v4、救助標(biāo)準(zhǔn)v 　救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每次移植50000元第三部分心第三部分心臟、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助v5、相關(guān)責(zé)任v　（1）管理單位應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保人的參保情況、繳費(fèi)情況和移植手術(shù)真實(shí)性，不得為不符合條件的參保人辦理申請(qǐng)v?。?）參保人不符合大病救助金申請(qǐng)條件的，不予救助；已經(jīng)救助的，提請(qǐng)相關(guān)行政部門予以追回，并對(duì)參保單位或參保人給予相關(guān)處罰v6、執(zhí)行時(shí)間v　 本實(shí)施意見(jiàn)自2013年1月1日起施行2013年1月1日前心臟、肝、肺移植的參保人不在救助范圍第三部分心第三部分心臟、肝、肺移植救助、肝、肺移植救助LOGO。