早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查篩查（（retinopathy of prematurity,ROP））廣東祈福醫(yī)院廣東祈福醫(yī)院 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變n定義：ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病nROP嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明，是目前兒童盲的首位原因，對家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程n胎兒視網(wǎng)膜發(fā)育包括光感受器和內(nèi)層視網(wǎng)膜在解剖上和代謝上的成熟以及血管化，并與腦部發(fā)育緊密相關(guān)nGA20周——脈絡(luò)膜循環(huán)發(fā)育完成視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育開始nGA28周——視網(wǎng)膜和腦部開始有功能，視覺的開始nGA28~32周——視覺系統(tǒng)開始作為一個整體進(jìn)行工作，代謝活動需要供養(yǎng)nGA32周——可檢測到視覺反應(yīng)孕齡（gestational age，GA），用于指子宮內(nèi)胎兒年齡出生時停止使用正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程n眼后段有脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜兩套血液供應(yīng)系統(tǒng)，脈絡(luò)膜血液供應(yīng)外層視網(wǎng)膜，而內(nèi)層視網(wǎng)膜則由是視網(wǎng)膜循環(huán)供應(yīng)nGA28周前，光感受器外節(jié)還不活躍，整個視網(wǎng)膜代謝需要很少，營養(yǎng)需要也低，可以通過脈絡(luò)膜循環(huán)擴(kuò)散完成。

n但GA28~32周，視覺形成開始，光感受器暗電流激活，外節(jié)活動性增加，代謝需求增加就到了視網(wǎng)膜循環(huán)必須出現(xiàn)的時候n最早能存活的早產(chǎn)兒是GA22~24周所以ROP不會影響脈絡(luò)膜血管發(fā)育，而對視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育影響卻很大病因機(jī)制病因機(jī)制 n早產(chǎn)兒在出生時，由胎盤氧合作用轉(zhuǎn)為肺氧合作用胎兒循環(huán)也發(fā)生了轉(zhuǎn)變氧飽和度由混合靜脈血水平上升到動脈血水平然而胎兒雙肺不成熟，不能很好的完成氧轉(zhuǎn)運(yùn)過程此時醫(yī)療干預(yù)提供氧氣吸入，促進(jìn)氧轉(zhuǎn)運(yùn)n視網(wǎng)膜血管化應(yīng)該在子宮以混合靜脈血供為特征的低氧條件下才能正常進(jìn)行動脈供養(yǎng)增加的吸入氧濃度視網(wǎng)膜需低氧狀態(tài)的血管化VEGF生成減少正常血管化停止ROP病變發(fā)生的血管停止期病變發(fā)生的血管停止期——Ⅰ期期病因機(jī)制病因機(jī)制n早產(chǎn)兒在出生后的某些情況下，這種相對的高氧狀態(tài)開始發(fā)生改變肺部受損，肺泡—血液氧交換受累等導(dǎo)致相對的低氧n依嚴(yán)格時控的胚胎發(fā)育事件，視網(wǎng)膜代謝需氧量陡然增加肺泡氧氣交換下降視網(wǎng)膜耗氧量增加相對的低氧VEGF升高血管增生ROP病變發(fā)生的血管增生期病變發(fā)生的血管增生期——ⅡⅡ期期病因機(jī)制病因機(jī)制n組織氧需求和組織氧供應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致ROP的發(fā)生n特別在某些情況，為滿足組織氧合作用需要行醫(yī)療干預(yù)時，嬰兒會面臨視網(wǎng)膜氧合中最反復(fù)無常的轉(zhuǎn)變過程。

ROP危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素n吸氧（Pa02 60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，TcS02 88％～93％Pa02和TcS0：波動越大，ROP發(fā)生率越高；吸氧時間越長，ROP的發(fā)生率越高n低出生率n胎兒血紅蛋白氧飽和度的急劇升高n母體貧血n多胎兒n早產(chǎn)胎齡<32Wn偶見足月兒n無護(hù)理下出血n高加索人種n呼吸窘迫綜合征n支氣管肺發(fā)育不良n動脈導(dǎo)管未閉n敗血癥n腦室出血n多巴胺發(fā)病率發(fā)病率n2012年ROP的發(fā)生率為15．84％；且胎齡越小，ROP發(fā)生率越高n胎齡<34周者的ROP總發(fā)生率為19．17％nROP重癥度隨胎齡減低而升高n出生體重越小，ROP發(fā)生率增高<2000 g的嬰兒其ROP發(fā)生率為13．2％n體重<1500 g的早產(chǎn)兒ROP患病率15％～30％ROP病變分區(qū)病變分區(qū)nⅠ區(qū)：是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；早期病變越靠后極部，進(jìn)展的危險(xiǎn)性越大??！nⅡ區(qū)：以視乳頭中央為中心，視乳頭中央中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓，除去Ⅰ區(qū)之后的環(huán)形區(qū)域；nⅢ區(qū)：Ⅱ區(qū)以外剩余的部位為Ⅲ區(qū)ROP疾病分期疾病分期n1期：約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；n2期：平均發(fā)生在35周（32～40周），眼底分界線隆起呈嵴樣改變；n3期：發(fā)生在平均36周（32～43周），眼底分界線的嵴上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋常殡S纖維組織增殖；閾值前病變平均發(fā)生在平均36周，閾值病變平均發(fā)生在平均37周；n4期：由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B ，4A無黃斑脫離；4B黃斑脫離。

n5期：視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等ROP 1期，分界線及示意圖ROP 2期，嵴及一些視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管ROP 3期，視網(wǎng)膜外新生血管ROP 4期，局限性視網(wǎng)膜脫離專業(yè)術(shù)語專業(yè)術(shù)語n（1）附加病變(plus “+”)：后極部至少2個象限出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲嚴(yán)重的附加病變還包括虹膜血管充血或擴(kuò)張，瞳孔散大困難，玻璃體可有混濁提示活動期病變的嚴(yán)重性）； n（2）閾值病變(threshold ROP)：Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)的3+期，相鄰病變連續(xù)至少達(dá)5個時鐘范圍；或病變雖不連續(xù)，但累計(jì)達(dá)8個時鐘范圍此期是早期治療的關(guān)鍵時期平均發(fā)生在矯正胎齡37周n（3）閾值前病變(prethreshold ROP)：包括2種情況平均發(fā)生在矯正胎齡36周nⅠ型閾值前病變：Ⅰ區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、Ⅰ區(qū)不伴附加病變的3期病變、Ⅱ區(qū)的2期+或3期+病變nⅡ型閾值前病變：Ⅰ區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變，Ⅱ區(qū)不伴附加病變的3期病變n急進(jìn)型后極部ROP：發(fā)生在后極部，通常位于Ⅰ區(qū)，進(jìn)展迅速、常累及4個象限，病變平坦，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網(wǎng)膜有血管和無血管交界處，也可發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)；病變可不按典型的1至3期的發(fā)張規(guī)律進(jìn)展，嚴(yán)重的附加病變。

附加病變：虹膜新生血管附加病變：視網(wǎng)膜血管迂曲閾值病變示意圖篩查標(biāo)準(zhǔn)篩查標(biāo)準(zhǔn)n1. 對出生體重<1500g，或出生孕周<32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；n2. 對于患有嚴(yán)重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；篩查時間篩查時間出生胎齡在22 ～ 27 周首檢時間校正胎齡31 周，28 ～ 30周校正胎齡依次32 ～ 34 周出生后4周）具有高危因素者檢查時間應(yīng)考慮附加疾病的嚴(yán)重程度篩查間隔期篩查間隔期篩查方法篩查方法n檢查前半小時用美多麗眼水充分散大瞳孔n檢查時用倍諾喜眼水行眼球表面麻醉，置患兒平臥位，用包布把早產(chǎn)兒上肢及身體一起固定，頭部略后仰，取兩塊紗塊置于患兒兩側(cè)外眥角外側(cè)，雙手四指固定患兒頭部兩側(cè)，預(yù)防眼淚水及粘彈劑流入耳內(nèi)，雙手拇指固定患兒的下巴，雙前臂固定患兒身體然后用開瞼器將眼瞼分開（注意每例一眼一只專用新生兒開瞼器）n用間接眼底鏡和屈光度20～30D的透鏡或廣角眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底檢查按照儀器設(shè)備要求，擦拭儀器表面（不接觸患兒眼部部分），接觸患兒眼部接觸鏡部分，每次用畢，使用75％酒精消毒后，再用無菌生理鹽水沖洗風(fēng)干。

n檢查中，注意觀察早產(chǎn)兒狀態(tài)，如面色是否發(fā)紺，呼吸是否乎穩(wěn)，口唇顏色是否紅潤，哭聲有無異常變化，心率(可觸摸頸動脈)有無異常變化，有無藥物全身副反應(yīng)，過敏反應(yīng)等如發(fā)生異常情況，立即處置檢查過程最好在護(hù)理人員、新生兒醫(yī)生、眼科醫(yī)生的共同協(xié)作下完成，應(yīng)同時監(jiān)測生命體征，以防止發(fā)生眼心反射所致的心動過緩篩查方法篩查方法n檢查完后應(yīng)滴抗生素眼水(托百士)，4 次／d，連續(xù)3 d觀察患兒有無眼部充血、分泌物增多等眼部感染癥狀，一旦出現(xiàn)及時處理n早產(chǎn)兒眼底檢查后，出現(xiàn)單純性眼瞼水腫，常為患兒啼哭、開瞼器機(jī)械性壓迫所致，可自愈n出現(xiàn)眼紅、輕度水腫、粘性分泌物，與檢查時的機(jī)械性刺激、藥物刺激與副作用等有關(guān)對出現(xiàn)檢查后結(jié)膜充血、結(jié)膜浮腫、有分泌物；眼瞼發(fā)紅、腫脹等癥狀時，應(yīng)密切觀察，酌情預(yù)防性短期用抗生素眼藥水n檢查過程中患兒啼哭，吸入空氣，為減少乳汁吸入，檢查后30min～2h才能喂奶n知情同意原則：醫(yī)生應(yīng)為患兒家屬提供培訓(xùn)資料，使其了解ROP 檢查的重要性以及病變進(jìn)展情況，對嚴(yán)重ROP可能導(dǎo)致不良視力結(jié)果的危險(xiǎn)性應(yīng)及時討論并做好書面記錄治療干預(yù)時間治療干預(yù)時間n（1）閾值病變；n（2）Ⅰ型閾值前病變；n盡可能確診后72h內(nèi)接受治療。

n治療后3 ～ 7 天進(jìn)行隨訪觀察，以確保未行消融治療的區(qū)域無需進(jìn)一步治療治療干預(yù)治療干預(yù)n（1）冷凝治療冷凝治療：作為ROP早期治療的重要手段，可以有效地控制ROP 病變發(fā)展，所以有效、及時的冷凍治療使得ROP患兒終生受益但冷凝治療并發(fā)癥較多，對組織的損傷大，經(jīng)正在發(fā)育的鞏膜實(shí)施冷凝對視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜所造成的破壞以及隨后的組織反應(yīng)較大冷凍還可以引起球結(jié)膜充血水腫，角膜水腫混濁，玻璃體出血，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視網(wǎng)膜出血且冷凝需要全身麻醉，重復(fù)治療不方便，容易引起新生兒窒息、心動過緩等嚴(yán)重并發(fā)癥n（2）光凝治療光凝治療：激光治療與冷凍治療相比, 其療效大致相同, 某些方面甚至超過冷凍治療, 并發(fā)癥更少, 眼部炎癥較輕, 近年來漸漸取代冷凍治療激光治療的并發(fā)癥包括角膜、虹膜熱損傷,虹膜萎縮, 晶狀體混濁, 低眼壓, 青光眼, 新生血管形成, 并發(fā)性白內(nèi)障n（3）鞏膜扣帶術(shù)鞏膜扣帶術(shù)：ROP 如果閾值期病變沒有得到控制，病變進(jìn)一步發(fā)展將發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離(4和5期)鞏膜扣帶術(shù)治療ROP有兩個目的：(1)解除視網(wǎng)膜牽引,促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收及視網(wǎng)膜復(fù)位；(2)可以阻止4A、4B 期病變發(fā)展到5 期。

但目前單獨(dú)應(yīng)用于治療ROP 患兒已經(jīng)很少，多聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)n（4）玻璃體切割手術(shù)玻璃體切割手術(shù)：ROP 發(fā)展到晚期，即使行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療，其視功能的恢復(fù)也很少達(dá)到理想的效果玻璃體切割術(shù)只能最大限度的改善視網(wǎng)膜的解剖結(jié)構(gòu)，而對視功能無明顯改善終止篩查條件終止篩查條件n（1）視網(wǎng)膜血管化（鼻側(cè)已達(dá)鋸齒緣，顳側(cè)距鋸齒緣1個視乳頭直徑）；n（2）矯正胎齡45周，無閾值前病變或閾值病變，視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)；n（3）視網(wǎng)膜病變退行。