消渴小便不利淋病脈證并治第十三金匱教研室雷旭杰概說?概念消渴是以口渴多飲為主癥的病證消渴病以口渴多飲、多食易饑、小便頻數(shù)為主要特征消渴癥是熱性病過程中出現(xiàn)的口渴癥狀本篇對(duì)消渴病的發(fā)生，突出了胃熱灼陰、肺胃津傷、腎氣虧虛三個(gè)方面概說?概念小便不利，是指以小便短少或尿出不暢為主癥的病證淋病，以小便淋瀝澀痛為主癥，篇中僅示其證候及治療禁忌概說2、合篇意義三者都有口渴或小便異常的表現(xiàn)，且病變部位主要在腎與膀胱，故合為一篇論述消渴一、病機(jī)與主癥[原文]寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營(yíng)氣竭　　　趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴二）[提要]第一段論述上消的形成機(jī)理，第二段論述中消的病機(jī)及證候?。l(wèi)虛氣浮不斂　　　　　　　　　　　遲－營(yíng)虛燥熱內(nèi)生方擬白虎人參湯心移熱于肺心肺陰虛燥熱上消浮——胃氣有余 　　　胃熱氣盛：多食、多飲數(shù)——胃熱亢盛火熱消灼腸液－大堅(jiān)（腸燥）水液偏走膀胱－溲數(shù)（津傷）方擬：調(diào)胃承氣湯、麻子仁丸等中消二、證治【原文】 厥陰之爲(wèi)病，消渴，氣上衝心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。

1)[提要]：消渴癥不可用下法上焦有熱，津液消耗－消渴下焦有寒，脾失健運(yùn)－不能食，食則吐下－－苦寒攻下，重傷脾胃，則上熱未去，而下寒轉(zhuǎn)甚，故下利不止肝熱犯胃，脾胃不運(yùn)二、證治（一）肺胃熱盛，津氣兩傷[原文]渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之十二） [提要]肺胃熱盛，津氣兩傷的證治病機(jī)——肺胃熱盛，津氣兩傷治法——益氣生津，清熱止渴程仲齡：治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃方藥——白虎加人參湯石膏：甘寒清熱知母：苦寒質(zhì)潤(rùn)，清熱且滋陰潤(rùn)燥人參：大補(bǔ)元?dú)?，益氣生津粳米、大棗：甘?rùn)養(yǎng)胃，生津和胃[臨床應(yīng)用]渴飲不解：花粉、黃連舌紅絳少苔：生地、麥冬、玄參、玉竹、石斛口舌干燥：藕汁、生地汁、荸薺汁、梨汁病輕：黨參、太子參代人參，病重用白參、西洋參[病案舉例]　　　趙某，男，56歲于1981年2月26日來診，口干、煩渴引飲2月有余，日飲水量約8000ml，每日進(jìn)食4斤左右，尿頻，尿量甚多，經(jīng)某醫(yī)院確診為糖尿病服中西藥無效遂來診診見：神清，形體消瘦，舌質(zhì)暗紅，苔白兼黃燥，脈弦數(shù)，空腹血糖10mmol/L，尿糖（++++）???????????診為消渴（糖尿?。?治療：生石膏50g，知母15g，白參10g，大米10g，甘草15g，石斛15g，丹參25g。

水煎服連進(jìn)8劑?二診（3月6日）：三多癥已減（尿量仍多），舌質(zhì)暗紅已退，苔白微干，脈弦查空腹血糖8mmol/L，尿糖（+）依前方減石斛，加覆盆子15 g，繼進(jìn)8劑?三診（3月19日）：自覺癥均減，舌質(zhì)紅，苔白，脈緩復(fù)查空腹血糖7mmol/L，尿糖（-），繼服上方3劑，以鞏固療效囑服六味地黃丸，每次2丸，日2次，以善其后，追訪至今，未見復(fù)發(fā)（二）腎氣虧虛[原文]男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之三）[提要]論述下消的證治與消渴癥相對(duì) “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行 　　不能蒸騰津液上潤(rùn)—渴飲無度腎陽衰微 　　不能化氣攝水—飲一斗，小便一斗虛勞小便不利？治法——溫補(bǔ)腎氣方藥——腎氣丸程林：“用桂附辛熱，引真火以歸原；地黃純陰，壯真水以滋腎，則陽光行于地下，而霧露自降于中 矣，何消渴之有，此屬下消”[臨床應(yīng)用] 尚有腰酸足腫、陽痿、羸瘦、渴喜熱飲、小便清長(zhǎng)、脈沉細(xì)無力、尺部尤弱，舌淡苔少乏津等　　可酌加花粉、黃精潤(rùn)燥填精；　　人參、覆盆子、鹿角膠益氣溫腎。

[病案舉例] 王某，男，52歲患者長(zhǎng)年腰痛，腿酸無力，糖尿病史一年現(xiàn)見：頭暈，腰痛，消瘦，飲一斗，溲一斗，尿如脂膏，舌淡苔白，脈沉弱治法：補(bǔ)腎壯陽，固攝下元方藥：金匱腎氣丸加減：生地30克，萸肉15克，山藥30克，澤瀉15克，茯苓15克，丹皮15克，附子10克，肉桂10克，芡實(shí)20克，枸杞15克，桑螵蛸15克水煎服，10劑頭暈腰痛減輕，又服20劑，尿糖消失改丸劑，長(zhǎng)服渴欲飲水不止者，文蛤散主之6)?文蛤散方：文蛤五兩上一味，杵爲(wèi)散，以沸湯五合，和服方寸匕提要：渴欲飲水不止的治法文蛤咸平，除熱潤(rùn)下，生津止渴上中下三消鑒別??????病機(jī)???????????證候????????????治則?????????方藥肺胃熱甚????渴欲飲水?????益氣生津???　白虎加津氣兩傷????口干舌燥?????清熱止渴???　人參湯胃熱氣盛????消谷善饑?????緩下熱結(jié)???　調(diào)胃承????????????????????????????????????????????????????????????氣湯腎氣虛弱????尿頻便堅(jiān)?????溫腎攝水???　腎氣丸攝納無權(quán)????口干多飲　　　　　飲一溲一小便不利（一）膀胱氣化不利[原文]脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。

四） 渴欲飲水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之五） [提要]氣不化津的小便不利證治脈浮——表邪未盡小便不利——膀胱氣化受阻微熱——郁熱不泄消渴——水停于下，津不上承渴欲飲水——膀胱氣化失職，津不上布水入則吐——胃中停水，飲后胃氣上逆病機(jī)——膀胱氣化失職，氣不布津治療——化氣行水利小便方藥——五苓散二苓、澤瀉：淡滲利水白術(shù)：健脾行水桂枝：通陽解表[病案舉例] 林某，青年木工也近日身發(fā)熱，渴欲飲水，但水入則吐，飲食亦少進(jìn)常感胃脘脹滿，舌苔淡黃不燥，小便黃短醫(yī)咸認(rèn)為胃氣之寒，先進(jìn)不換金正氣散鮮效，又轉(zhuǎn)香砂二陳湯，胃脹雖得減，而嘔吐終未止歷時(shí)半月，證情轉(zhuǎn)劇 切脈浮數(shù)，身仍有熱，胃脹時(shí)嘔，吐水則脹減，水食皆難入，小便不利本證為水氣內(nèi)阻，津液不生，而非胃中燥熱，故宜化氣行水之五苓散前醫(yī)用溫胃止嘔不效者，僅知溫胃而不知行水化氣耳若能執(zhí)中樞以運(yùn)上下，調(diào)暢氣機(jī)，則水從下降，自鮮上逆之犯，嘔從何來書五苓散與服，嘔吐遂止（二）上燥下寒水停[原文]小便不利者，有水氣，其人若（苦）渴，瓜蔞瞿麥丸主之十）[提要]上燥下寒的小便不利證治小便不利—腎陽不足，膀胱氣化失職有水氣——小便不利，水停不行（下寒）苦渴———腎氣不足，津不上承（上燥）病機(jī)——上燥下寒治法——潤(rùn)燥生津，溫陽利水 方藥——瓜蔞瞿麥丸瓜蔞根：潤(rùn)燥生津止渴山藥：甘淡益脾制水茯苓、瞿麥：淡滲利水，引水氣從小便出附子：溫腎陽化氣。

臨床床應(yīng)用：用：1.1.根據(jù)口渴程度根據(jù)口渴程度調(diào)整瓜整瓜蔞根與炮附子的用量．根與炮附子的用量．2.2.““腎氣丸之氣丸之變制制””．．栝蔞瞿麥丸證與腎氣丸證比較類別類別 栝蔞瞿麥丸栝蔞瞿麥丸腎氣丸腎氣丸證候證候 小便不利，其人苦渴小便不利，其人苦渴 消渴，小便反多，以消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗飲一斗，小便一斗病機(jī)病機(jī) 腎陽不足，氣化無權(quán)，腎陽不足，氣化無權(quán)，不能蒸津行水不能蒸津行水腎陽不足，氣化無權(quán)腎陽不足，氣化無權(quán)不能蒸津攝水不能蒸津攝水作用作用 溫陽化氣，蒸津利水溫陽化氣，蒸津利水 溫陽化氣，蒸津攝水溫陽化氣，蒸津攝水相同相同 均有口渴及腎陽不足，氣化無權(quán)之病機(jī)均有口渴及腎陽不足，氣化無權(quán)之病機(jī)不同不同 主要在于小便情況不同主要在于小便情況不同[病案舉例] 王某，男，30歲患慢性腎小球腎炎兩年余，尿蛋白++—++++，曾用中西藥治療效不明顯近日病情加重，浮腫，尿少，尿量約400毫升/24小時(shí)，腰酸乏力，下肢冷，口干，時(shí)有咽痛，舌紅苔白，脈細(xì)無力脈癥合參，乃屬肺中燥熱，腎陽虛而上熱下寒，氣化不利所致治以清肺溫腎利濕法瓜蔞瞿麥丸化裁：天花粉20克，瞿麥20克，附子15克，山藥20克，茯苓15克，澤瀉20克，熟地20克，黃芪30克，公英30克，甘草15克。

水煎服服十二劑后，尿量增至2000毫升/24小時(shí)，浮腫全消，余癥明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白++，略有乏力，納差，舌淡紅，脈滑，遂改用健脾益氣清利濕熱劑調(diào)治而愈（三）濕熱挾瘀，脾腎虧虛[原文]小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之十一）[提要]論述小便不利的三種治法蒲黃：甘辛涼，涼血活血消瘀消腫滑石：甘寒，清熱利濕，利水通淋蒲灰散——化瘀利竅，泄熱行水病機(jī)——膀胱濕熱瘀結(jié)癥侯：小便短赤或血尿，尿道刺痛，小腹急痛滑石：清熱除濕，利水通淋白魚：咸溫，利尿通淋，消瘀行血亂發(fā)：消瘀止血滑石白魚散——清熱利濕，消瘀止血病機(jī)——濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻絡(luò)證侯：少腹脹滿，尿道灼熱刺痛，尿中帶血青鹽：咸寒，補(bǔ)腎益精，清熱軟堅(jiān)，引藥入腎茯苓、白術(shù)：健脾利濕茯苓戎鹽湯——健脾益腎，清熱利濕病機(jī)——脾腎虛弱，濕重?zé)彷p證侯：小便澀痛，尿如米泔，倦怠無力，腰膝酸軟等膏淋勞淋?蒲灰散　　　　　　　　　清熱利濕強(qiáng)?滑石白魚散　　　　　　　止血消瘀優(yōu)?茯苓戎鹽湯　　　　　　　攻補(bǔ)兼施涼血消瘀清利濕熱實(shí)證健脾益腎清熱利濕虛實(shí)夾雜（四）水熱互結(jié)傷陰[原文]脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之十三）[提要]論述郁熱傷陰的小便不利證治脈浮發(fā)熱：非表證，里熱外達(dá)渴欲飲水：熱郁傷陰小便不利：腎熱使膀胱氣化不利病機(jī)——水熱互結(jié)，熱郁傷陰治療——清熱育陰利水方藥——豬苓湯????豬苓、茯苓、澤瀉、滑石：利水清熱????阿膠：滋陰潤(rùn)燥豬苓湯豬苓湯 五苓散五苓散相相同同點(diǎn)點(diǎn)癥：癥： 均有小便不利，口渴飲水，脈浮發(fā)熱均有小便不利，口渴飲水，脈浮發(fā)熱機(jī)：水與邪結(jié)機(jī)：水與邪結(jié)治：豬苓、茯苓、澤瀉利小便治：豬苓、茯苓、澤瀉利小便不不同同點(diǎn)點(diǎn)癥：先發(fā)熱，多飲，后小便癥：先發(fā)熱，多飲，后小便不利，尿黃赤，可有膿血，不利，尿黃赤，可有膿血，舌紅絳苔黃干，舌紅絳苔黃舌紅絳苔黃干，舌紅絳苔黃干。

干 先小便不利，后微熱先小便不利，后微熱消渴，尿不黃，無熱，消渴，尿不黃，無熱，無膿血，舌淡苔薄白，無膿血，舌淡苔薄白，脈浮緩機(jī)：水熱互結(jié)傷陰機(jī)：水熱互結(jié)傷陰 邪與水結(jié)陰未傷邪與水結(jié)陰未傷治：清熱育陰利水治：清熱育陰利水 化氣行水化氣行水藥：阿膠、滑石滋陰清熱利藥：阿膠、滑石滋陰清熱利水 桂枝、白術(shù)化氣行水，桂枝、白術(shù)化氣行水，健脾燥濕健脾燥濕  淋?。ㄒ唬┲靼Y[原文]淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中七）[提要]論述淋病的癥狀淋?。盒”愣虧?，淋瀝不爽，尿道刺痛，欲出未盡小便如粟狀：石淋，膀胱濕熱，尿液受煎熬成砂石狀[臨床應(yīng)用] 后世有八正散，石葦散以及金錢草、雞內(nèi)金等（二）治禁[原文]淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血九）[提要]指出淋家禁發(fā)汗淋家：久患淋病之人，必然腎陰虧虛，膀胱蘊(yùn)熱妄用發(fā)汗：助熱傷陰，熱傷血絡(luò)而動(dòng)血淋家外感——養(yǎng)陰生津，清熱通淋，兼辛涼解表思考題：?1、簡(jiǎn)述栝蔞瞿麥丸證治、理法方藥?2、腎氣丸治療消渴機(jī)理何在？所治消渴特征是什么？?3、栝蔞瞿麥丸與豬苓湯均治消渴其機(jī)理有何不同？?4、腎氣丸即治虛勞腰痛之小便不利，又治男子消渴之小便反多，其理何在？?5、為什么說腎氣丸是栝蔞瞿麥丸之變制？?6、試述豬苓湯與五苓散二方證異同？?。