老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療?????一、老年性骨質(zhì)疏松癥的定義???????????老年性骨質(zhì)疏松癥也稱原發(fā)性骨質(zhì)疏松???癥，是以骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特???征，致使骨的脆性增加，骨的強度減低，易???發(fā)性骨折的一種全身性骨骼疾病1、量減少：包括骨的礦物質(zhì)及骨鈣羥基磷灰石和????????????????????????????????骨基質(zhì)即骨膠原纖維蛋白等比例減少2、骨結(jié)構(gòu)微觀結(jié)構(gòu)退化：表現(xiàn)為疏松骨骨小梁變??細裂斷，部分消失，皮質(zhì)骨多孔，變?。ū憩F(xiàn)為骨痛）3、易骨折因骨脆性增加，力學強度下降特點為：a.幾乎在沒有外傷或僅在疲勞負重的情況下即可發(fā)生b輕微外傷，如跌傷、扭傷，乘車顛簸時可發(fā)生骨折二、骨骼系統(tǒng)的基本知識????????正常人有206塊大小不等形態(tài)各異的骨頭，分為顱骨、軀干骨、四肢骨骨骼組織學成骨細胞（成骨母細胞）骨細胞細胞外基質(zhì)骨細胞破骨細胞 骨組織成骨細胞?能合成骨基質(zhì)，主要是膠原及糖蛋白，??????????????????????被基質(zhì)包圍→骨細胞→合成小量基質(zhì)???????????????????并鈣化?骨細胞??????產(chǎn)生骨基質(zhì)，參加骨溶解。

破骨細胞??主要功能是骨吸收通過釋放水解酶???????????????????及前膠原酶將骨基質(zhì)分解使之剩下結(jié)??????????????????晶結(jié)晶被細胞吞噬溶解變?yōu)榭扇苄???????????????????進入血液排出????有機質(zhì)90-95%為膠原10%為糖蛋白????無機質(zhì)：骨鹽，以結(jié)晶的羥基磷灰石和無定型的膠體磷酸鈣形式分布在有機質(zhì)中????比例隨年齡而不同，兒童各1/2（干重），成人有機質(zhì)1/3，無機質(zhì)占2/3????骨膠原:?由氨基酸組成，是白色膠原纖維由骨???????????????????細胞合成骨細胞合成????無機鹽:?占干骨重的65-70%，其中95%是鈣、??????????????????磷固體無機質(zhì)骨基質(zhì)有機質(zhì)1．鈣：是人體最重要的無機元素之一（第五位），是骨的重要成分，并有傳遞和引發(fā)一系列的細胞活動的作用總含量：1.2-1.5Kg2．磷：占成人體重的1%，85%在骨和牙齒中，15%在軟組織和體液中3．鎂：氟、鍶等微量元素，其中鎂是人體第四位重要陽離子，與鈣吸收密切相關(guān)，缺少亦可致骨質(zhì)疏松????????骨質(zhì)基礦化：細胞外液中的鈣、磷離子被骨細胞攝取，在骨基膠原中沉淀，并沿膠原纖維排列稱骨礦化，形成羥基磷灰石。

膠原對正常礦化必需的由成骨細胞生成）α-D3增加腸鈣吸收而促進礦化???三、骨質(zhì)疏松的原因及病理??????引起骨質(zhì)疏松癥的因素有：??????㈠．激素水平下降??????1．性激素：女性絕經(jīng)期后，卵巢功能減退，性激素分泌降低??????1）.雌激素：由卵巢和腎上腺分泌?作用：?①促進女性性器官發(fā)育與生長，調(diào)節(jié)正常月經(jīng)②促進女性性特征的出現(xiàn)，促進乳房發(fā)育，促進???????性欲③影響人體代謝，在骨骼代謝中作用a.??????刺激成骨細胞產(chǎn)生骨基質(zhì)，不足時骨形成?????????減少b.??????使甲狀腺細胞對鈣的敏感性增加導致降鈣?????????素（CT）分泌增加，抑制破骨細胞活性c.??????增強肝、腎羥化酶活性促進1.25-(OH)2D3合?????????成，增加腸鈣結(jié)合蛋白，有利于鈣吸收2）雄激素：來源于睪丸、卵巢及腎上腺????????作用：間接合成蛋白，促進骨膠原形成，以確保鈣、磷在更好的骨內(nèi)沉淀不足時，致骨質(zhì)疏松2．降鈣素(CT)下降???????由甲狀腺分泌，作用抑制破骨細胞，活性不足時，破骨細胞活性增加，骨吸收增加，骨量減少3．甲狀旁腺素(PTH)??????由甲狀旁腺分泌，作用：①????使破骨細胞活性增加，使鈣→血液循環(huán)。

②????減少尿鈣排出③????成骨細胞活性降低④?降 低 腎 臟 對 25-(OH)2D3羥 化 能 力 ， 使 ? ? ? ? ? ? ? ?1.25-(OH)2D3下降，導致腸鈣吸收障礙4．糖皮質(zhì)類固醇(CS)腎上腺皮質(zhì)分泌，增加破??????骨細胞活性和數(shù)量，增加骨吸收，抑制成骨???????細胞形成和功能㈡．營養(yǎng)因素?營養(yǎng)素及礦物質(zhì)鹽對骨骼的維護時?????????必不可缺的，其中蛋白質(zhì)和鈣，磷是影響骨????????代謝的主要營養(yǎng)素1．鈣的吸收與排泄??骨鈣占人體總鈣量的99%，??????與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切??????????無機鈣→在十二指腸遠端及空腸近端吸收，同時VitD能改變腸粘膜細胞得通透性，加速鈣吸收→血液→VitD作用下鈣沉積于骨膠原成骨→尿、糞排出，老年人攝入不足，VitD不足時，鈣吸收不足，或排出過多，均可導致骨致疏松2．維生素D的作用⑴來源：①??鈣化醇(VD-2),由食物中的麥角醇在皮膚內(nèi)??????經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)換而來②???膽骨化醇(V-D3)由皮膚內(nèi)7-酰氨膽固醇經(jīng)紫???????外線照射轉(zhuǎn)換而來 二者在肝臟經(jīng)25羥化酶轉(zhuǎn)化為25-(OH)D3→腎近曲小管內(nèi)轉(zhuǎn)化為1.25-(OH)2D3活性是其前身25-(OH)D3的十二倍。

?⑵作用：????①????促進小腸吸收鈣、磷，使血鈣升高????②????促進腎小管對鈣磷的重吸收，減少尿鈣，????????????使血鈣升高?????③????促進骨形成和骨質(zhì)鈣化，促進骨膠原形成?????④????抑制甲狀旁腺功能，使破骨細胞活性降低????????????骨吸收減少?????????由于老年人戶外活動以及日光照射時間短，腎功能低，VitD不足，鈣吸收下降，易導致骨質(zhì)疏松3．磷：能促進骨基質(zhì)合成和骨礦物質(zhì)沉淀，是骨生長和鈣化的必要條件4．生活習慣與骨質(zhì)疏松?⑴飲酒??可減少鈣的攝入，使尿鈣升高??⑵吸煙??骨量丟失量為正常人的1.5-2倍?⑶運動??機械應(yīng)力可刺激骨形成，長期固定可使?????????????????骨量丟失 ⑷其他因素??包括種族，性別，遺傳，年齡?四、臨床表現(xiàn)與診斷?㈠臨床表現(xiàn)1．疼痛：特點為腰背痛占67%，9%為腰背痛伴??????????????????四肢放射痛，“靜悄悄的病”持續(xù)性痛??????機制：骨小梁骨折???????2．身長短縮，駝背是繼腰背痛后出現(xiàn)的重要臨床????????體征之一有資料統(tǒng)計表明：婦女在60歲以后??????男性在65歲以后逐漸出現(xiàn)身高短縮。

女性到65??????歲平均縮短4cm，75歲時平均縮短9cm24節(jié)椎??????體，每節(jié)前方壓縮1mm，即可導致脊柱前屈??????特別是那些活動度大、且負重的椎體，如第11??????12胸椎和第3胸椎，變形顯著或出現(xiàn)壓縮性骨??????折，均可使脊柱前傾、背屈加重，形成駝??????背㈡骨質(zhì)疏松癥的診斷：?1.病史及臨床變現(xiàn)?2.骨礦密度測量―骨密度(BMD)????????在骨質(zhì)疏松癥骨折前了解骨質(zhì)疏松簡便有效的檢測方法是骨礦物密度測量骨礦物密度(BMD)測量，不僅能夠測量出人體各部位的礦物質(zhì)含量，而且能夠預測出骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生的危險程度BMD測量法主要運用在：1.骨質(zhì)疏松的普查和早期診斷2.預測骨質(zhì)疏松癥骨折的危險程度3.通過定期檢測，確診骨礦物含量的流失率4.判斷骨質(zhì)疏松的治療效果????????傳統(tǒng)的臨床檢測法主要有X線機、單光子吸收法(SPA)與雙光子吸收法(DPA)較為先進的臨床檢測方法主要為：定量計算機斷層掃描法、超聲波檢測法、X射線吸收法其中國際上廣泛采用的是X射線吸收法我國骨質(zhì)疏松的診斷標準主要是以X射線吸收法進行測定的,是最簡單、最準確、最有價值的方法。

什么人應(yīng)該骨密度測量？醫(yī)生應(yīng)建議：1.長期服用類固醇等藥物的患者2.內(nèi)分泌失調(diào)的患者3.絕經(jīng)期前后的婦女4.骨折的患者5.患有骨質(zhì)疏松臨床癥狀的患者以及有骨質(zhì)疏松???家族遺傳史的人均應(yīng)進行檢測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標準???????參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的標準，我國學者提出骨質(zhì)疏松癥的診斷標準：大于-2SD為骨質(zhì)疏松，若同時伴有骨折則為重度骨質(zhì)疏松????????T分值：是相對于同一性別青年人的平均值（骨峰值），可用標準(SD)和百分比表示????????Z分值：是與性別、年齡相匹配的人群平均值，也可用(SD)和百分比表示五、骨質(zhì)疏松癥的治療????????????骨質(zhì)疏松癥是一種有多種因素包括激素水平，蛋白質(zhì)代謝，礦物質(zhì)吸收、利用失衡造成的，其病理改變是骨基質(zhì)（骨蛋白）與骨鹽（礦物質(zhì)）的成比例減少，使骨吸收被抑制大于骨重建主要機制是破骨細胞功能活躍，成骨細胞功能被抑制??????????????因而治療需針對上述病理機制進行，使骨吸收被抑制，骨重建活躍原則：????????緩解骨痛、增加骨量、減少骨折????????治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的根本方法在于抑制破骨細胞，激活成骨細胞，促進人體骨組織新陳代謝。

方法：???㈠．補充蛋白質(zhì)、鈣和VitD，使增加骨重建的???????????物質(zhì)基礎(chǔ)正常人每日從飲食中獲得100-???????????300mg鈣，普通牛奶中120mg/100ml，實際???????????需要1000-1500mg鈣/日,故必須補充鈣劑 ㈡.補充性激素 補充性激素對絕經(jīng)期婦女特別重要,婦女絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素水平下降，骨代謝發(fā)生明顯變化，骨轉(zhuǎn)化增加，吸收大于重建，導致代謝的負平衡半個世紀前就已經(jīng)提出雌激素可治療骨質(zhì)疏松，近10多年的大量研究與觀察，更進一步證實了雌激素可抑制破骨細胞的骨吸收進而能抑制絕經(jīng)后骨的快速丟失 美國對絕經(jīng)后婦女應(yīng)用磁激素治療研究表明：補充雌激素10年，股骨頸骨折減少28%；補充15年，股骨頸骨折可較少40%?但雌激素也有一定的副作用，長期服用有致癌的危險性，且有相應(yīng)的禁忌癥，僅用于婦女???常用藥物：1???婦復春膠囊-醋酸甲羥孕酮膠囊，北京蕾波制藥??????廠??用法：①更年期癥狀?每日1次，每次1粒，??????3個月一個療程，2個療程后改維持量在每日1??????次，每次1粒?②絕經(jīng)后10年或60歲以上者每日1次每次1粒，一個月后無改善者每日1次，每次2粒，3個月一個療程，癥狀改善后再服用一個療程。

2．復方兒維甲睪酮膠囊，山東天達制藥公司??????用法：每日1次，每次2粒，飯后1小時服用，??????????????????3周為1個療程癥狀減輕后每日可服??????????????????用1粒，可長期給藥3．利維愛（含雌、孕、雄性激素）非甾體化合物??????啟動時間：絕經(jīng)過渡期,期限1-2年,堅持5-10年4．選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑??雷洛昔芬?Raloxfene(RCX)-—易維特(商品名)非激素類藥物??作用機制:對骨與脂肪代謝具有雌激素樣作用.對乳腺和子宮呈現(xiàn)雌激素拮抗作用，對絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松具有良好的作用，（北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科?蒙迅吾?報道用量：60mg/日，服用2年5.外用劑：荷爾蒙自體療法㈢抑制骨吸收藥—降鈣素制劑：????????1．密鈣息—鮭魚降鈣素?????用法：第一周?每日一次，每次50-100單位?????????????????第二周?隔日一次，每次50-100單位?????????????????第3至12周?每周一次，每次50-100單位?????????2．全爾力噴鼻劑??????用法：一噴20mg，每日一次，每瓶28噴?????????3．蓋瑞寧—鰻魚降鈣素??????用法：每日一次，20單位/周或10單位，??????????????????2次/周。

4．雙磷酸鹽，破骨細胞抑制劑??????國產(chǎn)阿倫磷酸鹽（商品名）??????固幫????（河北制藥廠生產(chǎn)）㈣脈沖電磁場治療???????????利用脈沖電磁場發(fā)送人體生物場治療骨質(zhì)疏松是九十年代末國際上最新的科研成果它采用高能抗振低頻變化脈沖電磁場改變?nèi)梭w生物磁場這一原理，作用于成骨細胞，促使細胞進行有絲分裂和成熟細胞的增生來治療骨質(zhì)疏松現(xiàn)代醫(yī)學研究證明：電刺激能促進骨組織生長????????60年代末期至70年代中期，先后對恒定、脈沖直流電、交流電、耦合電容電場、恒定磁場以及脈沖電磁場(Pulsed?electromagnetic?fields,??PEMFs)在骨折中的治療，發(fā)現(xiàn)PEMF通過骨折部位可加速骨折愈合????????90年代起，已由REMFs用于臨床的報道.其初步效果是令人振奮的治療后的一年骨密度能回升7.5%，該結(jié)果是任何一種或幾種藥物所不能達到的㈤運動療法?????????實際觀測證明運動員的橈骨和脊椎骨礦含量明顯高于對照組，從事體力勞動的人比從事腦力勞動的人保持健康的骨骼狀態(tài)同時老年人除加強體育鍛煉外，適當曬曬太陽，對促進人體新陳代謝既保持骨礦含量不繼續(xù)降低均有一定的效果。

㈥并發(fā)癥的治療??????????1.?椎體壓縮性骨折??????????????方法：a.椎體成型術(shù)?b.支具?c.藥物治療??????????2．股骨頸骨折-—人工關(guān)節(jié)置換術(shù)??????????3．橈骨下端骨折??????????4．腰背痛，骨質(zhì)疏松治療儀對癥治療，????????????????支具六?、骨質(zhì)疏松的預防????一級預防：從兒童、青少年做起1．配置合理膳食結(jié)構(gòu)2．鮮奶?120-122mg/100ml?????6個月嬰兒：300-400mg/日；6-12個月幼兒：600-700mg/日；6-10歲：800mg/日；11-24歲950-1000? mg/日；成人：800-1000? mg/日；孕婦：1200?mg/日?二級預防：中年婦女絕經(jīng)期后1．增加鈣攝入量，未用雌激素者1500?mg/日，??????用者1000mg/日，VitD400/日2．雌激素替代療法?三級預防：???????內(nèi)容：抑制骨吸收降鈣素，補充鈣劑、活???????????????????性VitD3、雌激素防止意外受傷，一旦發(fā)生立即治療謝謝 謝謝 大大 家！家！2005年3月。