急性心肌梗死定位與相關(guān)動脈分析急性心肌梗死定位與相關(guān)動脈分析遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院2 2010010級研究生級研究生張英男張英男指導(dǎo)：劉仁光教授指導(dǎo)：劉仁光教授主要討論內(nèi)容主要討論內(nèi)容?冠狀動脈的解剖與心臟供血冠狀動脈的解剖與心臟供血?AMIAMI定位診斷定位診斷?梗死相關(guān)動脈心電圖分析梗死相關(guān)動脈心電圖分析冠狀動脈冠狀動脈定義定義 心的形狀如一倒置心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓的、前后略扁的圓錐體，如將其視為錐體，如將其視為頭部，頭部， 位于頭頂部、位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其頂王冠，這就是其名稱的由來名稱的由來冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖 1.冠狀動脈分為：冠狀動脈分為： 左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；統(tǒng)； 2.左冠脈主干（左冠脈主干（LMLM）粗短，）粗短，起于左起于左 冠脈竇、長約冠脈竇、長約2-3cm2-3cm，分，分為左前降為左前降 支（支（LADLAD）和左回旋支）和左回旋支（（LCXLCX）；）； 3.3.臨床常將左前降支臨床常將左前降支（（LADLAD）、左）、左 回旋支（回旋支（LCXLCX）和右冠）和右冠脈（脈（RCARCA）） 視為三大主支。

視為三大主支左左冠冠狀狀動動脈脈主主干干左左回回旋旋支支左左前前降降支支右右冠冠狀狀動動脈脈左冠狀動脈主干左冠狀動脈主干 左前降支（LAD） 沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合主要分支有沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合主要分支有間隔支、間隔支、 對角支對角支( (左室前支左室前支) )和右室前支和右室前支 間隔支：間隔支：5-105-10條，由前室間溝走向條，由前室間溝走向室間隔室間隔穿行，供穿行，供 血室間隔前上血室間隔前上2/32/3 對角支：對角支：1-31-3條條, ,前室間溝走向左游離壁，供血前壁、前室間溝走向左游離壁，供血前壁、前側(cè)壁 右室前支：右室前支：短細(xì)和圓錐支共同供血給靠室間隔處右短細(xì)和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁室前壁 左前降支左前降支?冠脈造影冠脈造影——左前降支左回旋支（左回旋支（LCX））沿左房室溝環(huán)行向后室間溝主要包括以沿左房室溝環(huán)行向后室間溝主要包括以下：下：左房支左房支: : 近端發(fā)出向上走行近端發(fā)出向上走行, , 供血給左房和竇房供血給左房和竇房結(jié)（結(jié)（40%40%）。

鈍緣支：鈍緣支：向左室側(cè)壁走行，供血左室高側(cè)壁、后向左室側(cè)壁走行，供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁左室后支：左室后支：左優(yōu)勢型，回旋支在隔面的終末分支，左優(yōu)勢型，回旋支在隔面的終末分支，房室結(jié)動脈起于此支房室結(jié)動脈起于此支后降支后降支：左優(yōu)勢型，進(jìn)入后室間溝形成后降支，：左優(yōu)勢型，進(jìn)入后室間溝形成后降支， 供血下壁、后壁、室間隔后下供血下壁、后壁、室間隔后下1/31/3 左回旋支左回旋支?冠脈造影——左前降支左前降支左回旋支左回旋支鈍緣支鈍緣支左室后支左室后支后降支后降支右冠狀動脈右冠狀動脈 起源右冠脈竇起源右冠脈竇, , 行于右房室溝發(fā)出圓錐支行于右房室溝發(fā)出圓錐支, , 竇竇房結(jié)動脈、房結(jié)動脈、 右室支、右室支、 銳緣支銳緣支, , 進(jìn)入后室間溝進(jìn)入后室間溝( ( 右優(yōu)勢型右優(yōu)勢型) )形成后降支形成后降支, , 并向左分出左室后側(cè)支并向左分出左室后側(cè)支( ( PL) , PL) , 向左前上發(fā)出房室結(jié)支向左前上發(fā)出房室結(jié)支圓錐支：圓錐支：圓錐支：圓錐支：第第第第 1 1 1 1 分支分支分支分支, , , , 走向左前上走向左前上走向左前上走向左前上, , , , 供血給右室前上方供血給右室前上方供血給右室前上方供血給右室前上方 和肺動脈圓錐部。

和肺動脈圓錐部和肺動脈圓錐部和肺動脈圓錐部竇房結(jié)動脈：竇房結(jié)動脈：竇房結(jié)動脈：竇房結(jié)動脈：起于近端起于近端起于近端起于近端, , , , 走向竇房結(jié)走向竇房結(jié)走向竇房結(jié)走向竇房結(jié), , , , 供血給竇房結(jié)和供血給竇房結(jié)和供血給竇房結(jié)和供血給竇房結(jié)和右房右室支：右室支：右室支：右室支：走向左前下走向左前下走向左前下走向左前下, , , , 供血給右室前壁供血給右室前壁供血給右室前壁供血給右室前壁銳緣支：銳緣支：銳緣支：銳緣支：向左下走行向左下走行向左下走行向左下走行, , , , 供血給右室側(cè)壁供血給右室側(cè)壁供血給右室側(cè)壁供血給右室側(cè)壁后降支：后降支：后降支：后降支：沿后室間溝下行沿后室間溝下行沿后室間溝下行沿后室間溝下行, , , , 供血給左、供血給左、供血給左、供血給左、 右室下右室下右室下右室下壁、壁、壁、壁、 后間隔及后壁后間隔及后壁后間隔及后壁后間隔及后壁左室后（側(cè)）支：左室后（側(cè)）支：左室后（側(cè)）支：左室后（側(cè)）支：在左房室溝內(nèi)分支在左房室溝內(nèi)分支在左房室溝內(nèi)分支在左房室溝內(nèi)分支, , , , 供血左室供血左室供血左室供血左室后側(cè)、后側(cè)、后側(cè)、后側(cè)、 下壁。

下壁房室結(jié)支：房室結(jié)支：房室結(jié)支：房室結(jié)支：向左前上方走行向左前上方走行向左前上方走行向左前上方走行, , , , 供血給房室結(jié)、供血給房室結(jié)、供血給房室結(jié)、供血給房室結(jié)、希氏束希氏束希氏束希氏束 、、、、 左束支左束支左束支左束支( ( ( (近端近端近端近端) ) ) )、、、、 左后分支左后分支左后分支左后分支右冠狀動脈?冠脈造影——?結(jié)束 竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈圓錐支圓錐支右室支右室支左室后支左室后支房室結(jié)動脈房室結(jié)動脈銳緣支銳緣支后降支后降支冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性勢型與均衡性?主要是以主要是以后降支和后側(cè)支的后降支和后側(cè)支的歸屬命名歸屬命名?右優(yōu)勢型（右優(yōu)勢型（ 85% 85% ））：右冠：右冠脈走行于右房室溝，到達(dá)后脈走行于右房室溝，到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降或近后十字交叉處分出后降支后，向左室隔面走行并發(fā)支后，向左室隔面走行并發(fā)出出1 1個或多個左室后側(cè)支后個或多個左室后側(cè)支后終止終止冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性勢型與均衡性?左優(yōu)勢型（左優(yōu)勢型（ 8% 8% ））：即：即左回旋支優(yōu)勢，左回旋左回旋支優(yōu)勢，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和外，還發(fā)出左室后支和后降支，而右冠脈細(xì)小，后降支，而右冠脈細(xì)小，未達(dá)到后十字交叉處。

未達(dá)到后十字交叉處冠狀動脈解剖冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性勢型與均衡性?均衡型（均衡型（ 7% 7% ））：： 右冠脈右冠脈到達(dá)后十字交叉處發(fā)出后到達(dá)后十字交叉處發(fā)出后降支，左室后支則起源于降支，左室后支則起源于左回旋支成為其終端分支，左回旋支成為其終端分支，二者均不越過后十字交叉二者均不越過后十字交叉冠狀動脈的功能冠狀動脈的功能冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)冠狀動脈如何供血？冠狀動脈如何供血？?左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層層( (心內(nèi)膜下心肌心內(nèi)膜下心肌) )的血管受壓最大而血流的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流?射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加?左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加?因此：舒張壓和舒張期的長短因此：舒張壓和舒張期的長短( (與心率有關(guān)與心率有關(guān)) )是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。

冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系 左室的血液供應(yīng)左室的血液供應(yīng) ?前間壁、前壁前間壁、前壁—LADLAD ?前側(cè)壁前側(cè)壁—LADLAD（對角支）和（對角支）和LCXLCX（鈍緣支）（鈍緣支） ?后側(cè)壁后側(cè)壁—LCXLCX或或RCARCA ?下壁下壁—多為多為RCARCA（后降支），亦可為（后降支），亦可為LCXLCX，偶有部，偶有部分來源分來源LADLAD ?后壁后壁—RCARCA（左室后側(cè)支）和（左室后側(cè)支）和/ /或或LCXLCX ?室間隔室間隔：前上：前上2/32/3和心尖部和心尖部—LADLAD，后下，后下1/31/3—RCARCA或或LCXLCX右室的血液供應(yīng)，主要來自右室的血液供應(yīng)，主要來自RCARCA右室前壁右室前壁—右室支右室支右室側(cè)壁右室側(cè)壁—銳緣支銳緣支右室后、下壁右室后、下壁—后降支后降支右室流出道和肺動脈圓錐部右室流出道和肺動脈圓錐部—圓錐支圓錐支自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供?竇房結(jié)竇房結(jié)—60%60%為為RCARCA（竇房結(jié)動脈），（竇房結(jié)動脈），40%LCX40%LCX（左房支）（左房支）?房室結(jié)房室結(jié)—90%90%為為RCARCA（房室結(jié)支），（房室結(jié)支），10%LCX10%LCX?房室束房室束—多為多為RCA RCA （房室結(jié)支）（房室結(jié)支） 和和LADLAD（第（第1 1間隔支）雙重供血間隔支）雙重供血?左束支主干左束支主干—LADLAD、、RCARCA等多源供等多源供血血?右束支和左前分支右束支和左前分支—LADLAD（第（第1 1間間隔支）隔支）?左后分支左后分支—LCXLCX和和RCARCA雙重供血雙重供血 AMI定位診斷定位診斷?傳統(tǒng)的定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷?定位診斷依據(jù)的定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展新進(jìn)展傳統(tǒng)定位診斷依據(jù)傳統(tǒng)定位診斷依據(jù)?主要根據(jù)壞死性主要根據(jù)壞死性Q Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行定位波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行定位?病理性病理性Q Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)–時限時限≥40ms≥40ms–振幅振幅≥≥同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的1/4R1/4R波波?病理性病理性Q Q波新標(biāo)準(zhǔn)波新標(biāo)準(zhǔn)–時限時限≥30ms≥30ms–振幅振幅≥1m≥1mv v–需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。

病理性需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q Q波的標(biāo)波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在準(zhǔn)不適合用在ⅢⅢ和和AVRAVR導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這兩個導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這兩個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性病理性Q Q波波”傳統(tǒng)定位診斷?前間壁：前間壁： V1、、V2（（V3））?前壁：前壁： V3、、V4（（V5））?廣泛前壁：廣泛前壁： V1-V6?前側(cè)壁：前側(cè)壁： V5、、V6（（ⅠⅠ、、aVL））?高側(cè)壁：高側(cè)壁： ⅠⅠ、、aVL（（V5、、V6））?下壁：下壁： ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVF?后壁：后壁： V7-V9?右室：右室： V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等導(dǎo)聯(lián)等病理性病理性Q波的形成條件波的形成條件 ①① 心肌梗死的直徑心肌梗死的直徑>2.5cm，臨床約，臨床約20％的病例為小面積心梗，形成不％的病例為小面積心梗，形成不了病理性了病理性Q波 ②② 梗死心肌的厚度梗死心肌的厚度>左室壁的左室壁的50％或厚度％或厚度>0.5~0.7cm ③③ 梗死心肌除極時間是心室除極起始的梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms 之內(nèi)，約之內(nèi)，約10％的病例梗％的病例梗死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性死心肌的除極時間不在這個范圍，不能形成病理性Q波。

波 這些因素造成這些因素造成相當(dāng)一部分相當(dāng)一部分的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波，波，再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性Q Q波平均要在波平均要在9h9h才出現(xiàn)，才出現(xiàn)，不宜不宜做早期診斷和定位的依據(jù)做早期診斷和定位的依據(jù)定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展損傷性損傷性STST段抬高段抬高 v 在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，2 2個或個或2 2個以上相個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)鄰導(dǎo)聯(lián)STST段異常抬高不僅是段異常抬高不僅是AMIAMI早期診斷重要依據(jù)，早期診斷重要依據(jù)，也是最佳定位診斷依據(jù)也是最佳定位診斷依據(jù)v STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期的重要心電圖表現(xiàn)，但早期的重要心電圖表現(xiàn)，但STST段段抬高抬高≠≠AMIAMI，還應(yīng)注意鑒別還應(yīng)注意鑒別梗死相關(guān)動脈心電圖分析梗死相關(guān)動脈心電圖分析冠狀動脈左主干閉塞冠狀動脈左主干閉塞少見，兇險，預(yù)后不良少見，兇險，預(yù)后不良?休克發(fā)生率高達(dá)休克發(fā)生率高達(dá)77.8%77.8%，接受再灌注治療死，接受再灌注治療死亡率仍高達(dá)亡率仍高達(dá)44%-70%44%-70%。

?左主干閉塞時由于左前降支及左旋支同時左主干閉塞時由于左前降支及左旋支同時受累受累, ,故病人常伴心源性休克故病人常伴心源性休克?機(jī)制機(jī)制: : –aVRaVR導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動左主干病變可導(dǎo)致室間隔底部缺血部的電活動左主干病變可導(dǎo)致室間隔底部缺血左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)左主干閉塞的心電圖表現(xiàn) ?前壁或廣泛前壁心肌梗死，合并正后前壁或廣泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁導(dǎo)聯(lián)壁、心房梗死及下壁導(dǎo)聯(lián)STST抬高抬高（（ STST ⅡⅡ> ST > ST ⅢⅢ）；）； ?僅僅avRavR導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈STST抬高，其他導(dǎo)聯(lián)呈抬高，其他導(dǎo)聯(lián)呈STST下移表現(xiàn)；下移表現(xiàn)； ?avRavR、、V1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST抬高，抬高，avR STavR ST抬高抬高> > V1V1( (＞＞0.1mv0.1mv），），其其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)STST下下移移；； 曾有報道曾有報道合并合并aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高＞段抬高＞V1V1診診斷急性左主干閉塞的敏感性和特異性斷急性左主干閉塞的敏感性和特異性均在均在80%80%以上。

以上 ECG冠脈造影冠脈造影左前降支及其分支閉塞左前降支及其分支閉塞 可引起可引起--------前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁壁AMIAMI, ,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死 前壁前壁AMIAMI預(yù)測預(yù)測LADLAD為為IRAIRA可靠（敏感性可靠（敏感性90%90%，特異，特異性性95%95%）） 臨床上常以臨床上常以LADLAD第一對角支（或第一間隔支）第一對角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差差左前降支閉塞水平的分析左前降支閉塞水平的分析 1 1前壁心梗伴前壁心梗伴 aVLaVL、、 ⅠⅠ導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) STST段抬高段抬高, Ⅲ, Ⅲ、、 aVF aVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低, , 閉塞部位多在閉塞部位多在 LADLAD近端或遠(yuǎn)端并近端或遠(yuǎn)端并第一對角支病變第一對角支病變; ; 反之反之, , 前壁急性心肌梗死伴前壁急性心肌梗死伴ⅡⅡ、、 ⅢⅢ、、 aVF aVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) STST段抬高段抬高, , 則多為則多為 LADLAD遠(yuǎn)端病遠(yuǎn)端病變。

變 2 2前前壁壁AMIAMI伴伴右右束束支支阻阻滯滯或或左左前前分分支支阻阻滯滯，，或或側(cè)側(cè)壁壁導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)原原有有Q Q波波消消失失，，多多見見于于LADLAD近近端端( (第第一一間間隔隔支支水水平平) ) V1-V5V1-V5、、ⅠⅠ、、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST↑ST↑，，ⅢⅢ、、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST↓ST↓考慮廣泛前壁考慮廣泛前壁AMIAMI --LAD--LAD近端近端冠脈造影冠脈造影?添加北方53左前降支回旋支左回旋支及分支閉塞左回旋支及分支閉塞解解剖剖變變異異度度較較大大（（左左右右優(yōu)優(yōu)勢勢型型））易易受受側(cè)側(cè)支支循循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（環(huán)影響，預(yù)測符合率低（56%56%））v鈍鈍緣緣支支閉閉塞塞可可出出現(xiàn)現(xiàn)：：高高側(cè)側(cè)壁壁（（后后側(cè)側(cè)壁壁））AMI;(AMI;(伴伴V2 V2 STST壓壓低低，，預(yù)預(yù)測測IRAIRA為為左左回回旋旋支支第第一鈍緣支閉塞一鈍緣支閉塞) )v非非優(yōu)優(yōu)勢勢型型LCXLCX近近端端閉閉塞塞：：側(cè)側(cè)后后壁壁AMIAMI可可向向心心尖擴(kuò)展尖擴(kuò)展v優(yōu)優(yōu)勢勢型型LCXLCX近近端端閉閉塞塞：：側(cè)側(cè)后后壁壁、、下下壁壁AMIAMI，，并左后分支阻滯并左后分支阻滯v優(yōu)優(yōu)勢勢型型LCXLCX遠(yuǎn)遠(yuǎn)端端閉閉塞塞：：下下壁壁AMIAMI（（不不伴伴右右室室MIMI））STⅢ↑

考慮下壁、考慮下壁、考慮下壁、考慮下壁、后側(cè)壁后側(cè)壁后側(cè)壁后側(cè)壁AMIAMIAMIAMI --LCX--LCX--LCX--LCX（優(yōu)勢）（優(yōu)勢）（優(yōu)勢）（優(yōu)勢） 冠狀動脈造影冠狀動脈造影右冠脈及其分支閉塞右冠脈及其分支閉塞 下壁、后壁和右室下壁、后壁和右室AMIAMI，，可伴房室阻滯（可伴房室阻滯（AVBAVB））, ,少數(shù)伴左束支阻滯少數(shù)伴左束支阻滯（（LBBBLBBB）和左后分支阻）和左后分支阻滯 右冠病變右冠病變?大面積右室缺血、壞死大面積右室缺血、壞死 （（V3R-V8RV3R-V8R，尤其，尤其V4R V4R ）及下壁）及下壁 右右冠脈近端冠脈近端后壁后壁AMIAMI，并且，并且STST抬高抬高III>IIIII>II?常有一定右室缺血、壞死常有一定右室缺血、壞死 （（V6RV6R、、V7RV7R）和下壁、后壁）和下壁、后壁AMIAMI，， 右冠中段右冠中段并且并且STST抬高抬高III>IIIII>II?下壁、后壁心肌梗死，且下壁、后壁心肌梗死，且STST抬高抬高III III 右右冠遠(yuǎn)端冠遠(yuǎn)端導(dǎo)聯(lián)可不超過導(dǎo)聯(lián)可不超過IIII導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STⅡSTⅡSTⅡSTⅡ、、、、ⅢⅢⅢⅢ、、、、aVF↑aVF↑aVF↑aVF↑（（（（ⅢⅢⅢⅢ＞＞＞＞ⅡⅡⅡⅡ），），），），STV4RSTV4RSTV4RSTV4R、、、、V1↑V1↑V1↑V1↑，，，，STV5STV5STV5STV5、、、、V6↑V6↑V6↑V6↑（（（（RV2RV2RV2RV2、、、、3↑3↑3↑3↑），），），），STⅠSTⅠSTⅠSTⅠ、、、、aVL↓aVL↓aVL↓aVL↓考慮下、后側(cè)壁、右考慮下、后側(cè)壁、右考慮下、后側(cè)壁、右考慮下、后側(cè)壁、右室室室室AMIAMIAMIAMI。

--RCA --RCA --RCA --RCA近端（優(yōu)勢）近端（優(yōu)勢）近端（優(yōu)勢）近端（優(yōu)勢） 冠脈造影冠脈造影右冠閉塞結(jié)語結(jié)語?冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，的相關(guān)性，因因此可以用心電圖無創(chuàng)分析此可以用心電圖無創(chuàng)分析IRAIRA?AMIAMI的心電圖表現(xiàn)與梗死部位、血管大小、的心電圖表現(xiàn)與梗死部位、血管大小、長度、走形方向，阻塞程度，側(cè)支循環(huán)及原長度、走形方向，阻塞程度，側(cè)支循環(huán)及原有心肌壞死，室內(nèi)差異傳導(dǎo)及心胸位置等有有心肌壞死，室內(nèi)差異傳導(dǎo)及心胸位置等有關(guān)，因此心電圖在診斷心梗部位及關(guān)，因此心電圖在診斷心梗部位及IRAIRA方面方面的準(zhǔn)確性是相對的的準(zhǔn)確性是相對的?緊密結(jié)合臨床緊密結(jié)合臨床 客觀對待分析結(jié)果客觀對待分析結(jié)果最后感謝劉老師對我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我最后感謝劉老師對我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我最后感謝劉老師對我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我最后感謝劉老師對我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我們的心插上了理想的翅膀們的心插上了理想的翅膀們的心插上了理想的翅膀們的心插上了理想的翅膀, , , ,讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！祝劉老師：身體健康！祝劉老師：身體健康！祝劉老師：身體健康！祝劉老師：身體健康！ 萬事如意！萬事如意！萬事如意！萬事如意！ 祝大家：祝大家：祝大家：祝大家： 學(xué)業(yè)有成！學(xué)業(yè)有成！學(xué)業(yè)有成！學(xué)業(yè)有成！病例分析病例分析病例一患者男，患者男，7171歲。

歲因因“活動時胸骨后疼痛活動時胸骨后疼痛1 1個半個半月，加重月，加重1 1周周”入院既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史1010余年查體：未見明顯陽性體征查體：未見明顯陽性體征輔助檢查：肌鈣蛋白輔助檢查：肌鈣蛋白I I：：0.0420.042μg/L （（0~0.0280~0.028））1.描述心電圖特征 2.結(jié)合病史及心電圖做出診斷PCI術(shù)前、術(shù)后傳統(tǒng)定位診斷?前間壁：前間壁： V1、、V2（（V3））?前壁：前壁： V3、、V4（（V5））?廣泛前壁：廣泛前壁： V1-V6?前側(cè)壁：前側(cè)壁： V5、、V6（（ⅠⅠ、、aVL））?高側(cè)壁：高側(cè)壁： ⅠⅠ、、aVL（（V5、、V6））?下壁：下壁： ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVF?后壁：后壁： V7-V9?右室：右室： V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等導(dǎo)聯(lián)等左前降支及其分支閉塞左前降支及其分支閉塞 可引起可引起--------前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁壁AMIAMI, ,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死 前壁前壁AMIAMI預(yù)測預(yù)測LADLAD為為IRAIRA可靠（敏感性可靠（敏感性90%90%，特異，特異性性95%95%）） 臨床上常以臨床上常以LADLAD第一對角支（或第一間隔支）第一對角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差差前降支閉塞前降支閉塞vV2-5V2-5導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段段抬抬高高，，以以V2V2抬抬高高最最明明顯顯，，敏敏感感性性91%91%，，伴伴ⅠⅠ、、aVLaVL導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST抬抬高高，，多多在在LADLAD近端閉塞，預(yù)后差近端閉塞，預(yù)后差v近近段段閉閉塞塞常常伴伴ⅡⅡ、、ⅢⅢ、、aVFaVF導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST壓壓低低，，avRavR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST抬高，但抬高，但avR STavR ST抬高一般抬高一般

院既往糖尿病史既往糖尿病史6 6年，高血壓病史年，高血壓病史7 7年吸煙史吸煙史3030支支/ /天，約天，約3030年查體：查體：未見明顯異常未見明顯異常輔助檢查：肌鈣蛋白輔助檢查：肌鈣蛋白I I：：0.0920.092μg/L （（0~0.0280~0.028）） 1.1.描述心電圖特征描述心電圖特征 2. 2.結(jié)合病史及心電圖做出診斷結(jié)合病史及心電圖做出診斷PCI術(shù)前、術(shù)后右冠病變右冠病變?大面積右室缺血、壞死大面積右室缺血、壞死 （（V3R-V8RV3R-V8R，尤其，尤其V4R V4R ）及下壁）及下壁 右右冠脈近端冠脈近端后壁后壁AMIAMI，并且，并且STST抬高抬高III>IIIII>II?常有一定右室缺血、壞死常有一定右室缺血、壞死 （（V6RV6R、、V7RV7R）和下壁、后壁）和下壁、后壁AMIAMI，， 右冠中段右冠中段并且并且STST抬高抬高III>IIIII>II?下壁、后壁心肌梗死，且下壁、后壁心肌梗死，且STST抬高抬高III III 右右冠遠(yuǎn)端冠遠(yuǎn)端導(dǎo)聯(lián)可不超過導(dǎo)聯(lián)可不超過IIII導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)右冠脈與左旋支閉塞引起下壁心梗的識別 右冠脈閉塞 左旋支閉塞 STIII↑/STⅡ↑ 多＞1 多＜1 STⅠ和STaVL 下移 抬高或無下移 STV1-STV3↓ 近端閉塞壓低 不明顯、甚可抬高 鏡像樣壓低 STV4R-STV6R 抬高≥0.1mV(伴右室AMI) 無抬高，甚可壓 低 STV5、STV6↑ 有時可見 多見 同時ST V4.5.6R↑ 無STV4R↑ AVB等緩慢性心律失常 多見 少見 右冠狀動脈?冠脈造影——?結(jié)束 竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈圓錐支圓錐支右室支右室支左室后支左室后支房室結(jié)動脈房室結(jié)動脈銳緣支銳緣支后降支后降支左回旋支左回旋支?冠脈造影——左前降支左前降支左回旋支左回旋支鈍緣支鈍緣支左室后支左室后支后降支后降支結(jié)語結(jié)語 IRAIRA心電圖分析時要求：心電圖分析時要求：?必須熟練掌握必須熟練掌握AMIAMI的心電圖、冠脈解剖的心電圖、冠脈解剖及供血有關(guān)知識及供血有關(guān)知識 在分析中應(yīng)注意：在分析中應(yīng)注意：?MIMI區(qū)內(nèi)導(dǎo)聯(lián)間的相互關(guān)系（如區(qū)內(nèi)導(dǎo)聯(lián)間的相互關(guān)系（如ⅡⅡ與與ⅢⅢ，，V1-V3V1-V3，，V1-V4RV1-V4R等等STST段抬高）段抬高）?對遠(yuǎn)離區(qū)的影響（如下壁對遠(yuǎn)離區(qū)的影響（如下壁AMIAMI時時——ⅠⅠ、、aVLaVL及及V1-V3V1-V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段）段）?各部位之間的連帶關(guān)系和有特殊意義的各部位之間的連帶關(guān)系和有特殊意義的心電圖改變（間隔性心電圖改變（間隔性q q波的消失、過緩波的消失、過緩性心律失常）等均有助性心律失常）等均有助IRAIRA分析。

分析謝謝大家！謝謝大家！。