Fractures of the Scaphoid1.Patient Data???1.患者，男，44歲，以“摔傷致左手、腰背部疼痛不適1小時”為主訴入院???2.患者1小時前工作時不慎摔倒，臀部及左手著地，當(dāng)時感左手腫痛及腰背部疼痛不適???3.?神志清楚，脊柱生理彎曲存在，胸腰椎處輕叩痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理性反射四肢肌力5級，肢端皮溫感覺正常左手腕稍腫脹，鼻煙窩消失，伴壓痛手指感覺、活動無明顯異常2Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University3骨折線Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University4Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University5Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?UniversitySystematic?Anatomy.67舟狀骨腰部骨折月骨掌側(cè)脫位Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University??????左手CT檢查：平掃示雙側(cè)腕關(guān)節(jié)不對稱，右腕關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)消失，左側(cè)舟狀骨粉碎性斷裂，斷端錯位、重疊，骨折塊向掌側(cè)移位。

三角骨撕脫性骨折，月骨向內(nèi)側(cè)移位，頭月關(guān)節(jié)移位關(guān)節(jié)囊周圍軟組織腫脹，肌肉間脂肪界限模糊1.左側(cè)舟狀骨粉碎性骨折伴舟狀骨掌側(cè)移位2.左側(cè)三角骨撕脫性骨折3.月骨內(nèi)側(cè)移位8Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University入院診斷入院診斷1.左側(cè)舟狀骨腰部骨折伴舟狀骨掌側(cè)移位2.左側(cè)月骨背側(cè)側(cè)脫位?3.左側(cè)三角骨撕脫性骨折9Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University治療治療急診行左舟狀骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（Open Reduction and Internal Fixation ）10取左腕正中縱切口，沿拇長伸肌腱及指伸肌腱之間進入，切開關(guān)節(jié)囊，見頭狀骨向背側(cè)脫位，撬撥復(fù)位后見月骨撕脫性骨折，然后取左腕掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)旁縱切口，逐層切口，暴露骨折，見舟狀骨腰部骨折，旁邊有小碎骨片，取出碎骨片，復(fù)位后以1枚3.0Herbert加壓螺釘固定Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University術(shù)后術(shù)后11Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University舟狀骨骨折舟狀骨骨折 Fractures of the Scaphoid12Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University13Bones of the Hand (手骨手骨)Radiocarpal joint. C, capitate; H, hamate; L, lunate; P, pisiform; R, radius; S, scaphoid; Td, trapezoid; Tm, trapezium; Tq, triquetrum; U, ulna. RUSLPTqTmTdCHDept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University14R RAnt.Ant.viewviewR RPost.Post.viewview8塊腕骨構(gòu)成一掌面凹陷的腕骨溝。

各骨相鄰的關(guān)節(jié)面，形成腕骨間關(guān)節(jié)手舟骨、月骨和三角骨近端形成的橢圓形關(guān)節(jié)面，與橈骨腕關(guān)節(jié)面及尺骨下端的關(guān)節(jié)盤構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié) Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University151.背側(cè)橈腕弓the dorsal radiocarpal2.背側(cè)腕骨間動脈弓the dorsal intercarpal 3.掌骨基底弓the basal metacarpal arch ?1.掌側(cè)橈腕弓the palmar radiocarpal ?2.腕骨間動脈弓the intercarpal arch ?3.深掌弓the deep palmar arch腕骨血供腕骨血供Circulation Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University韌帶韌帶16Components of triangular fibrocartilage complex （（TFCC）） 1.三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）2.腕骨間韌帶（interosseous intrinsic ligaments）3.橈尺骨向遠側(cè)越過腕骨外在韌帶(extrinsic ligaments)Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University?腕舟骨骨折是腕部最常見的骨折，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。

跌倒手掌觸地，手腕強度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨?若骨折不清楚，臨床癥狀懷疑骨折時，應(yīng)暫按骨折處理，待二周后，復(fù)查X片由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線能明顯認出17Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University舟狀骨舟狀骨1.與橈骨遠端及其余七塊腕骨中的四塊相連2.幾乎與所有腕骨活動相關(guān)故若有骨折、脫位所致的關(guān)節(jié)面或韌帶斷裂易造成全部腕骨的繼發(fā)性改變3.血供不穩(wěn)定，由尺橈動脈分支經(jīng)附著舟狀骨結(jié)節(jié)、腰部韌帶內(nèi)細小血管分支供血只有 67%?的舟狀骨全部有動脈滋養(yǎng)，主要從外側(cè)中部進入，近1?/3為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，無血管分支進入，骨折后缺血壞死率高達35%18Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th edDept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University癥狀癥狀?傷后局部腫脹，疼痛，鼻煙盒腫脹、局部壓痛，腕關(guān)節(jié)活動受限第2、3掌骨頭長軸叩擊或擠壓時均引起骨折處縱向叩擊痛?手指抓握活動困難，拇指向內(nèi)腕部按壓疼痛?舟狀骨移動試驗(Scaphoid?shift?test,SST)?有時輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽略，其發(fā)生率達22%～43%，將這類骨折稱為隱匿性腕舟狀骨骨折(Occultcarpal?Scaphoid?Fractures，OCSF)。

19Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University檢查檢查1.四種投照位X-ray（前后、側(cè)位、斜位、手舟狀骨位）2.骨掃描：診斷骨折敏感度高，特異性低，但無法顯現(xiàn)出骨折力線和位移情況3.?MRI?：診斷骨折敏感度、特異性高，無法顯現(xiàn)出骨折力線和位移情況?4.CT：是確顯現(xiàn)出骨折力線和位移情況的最佳手段?20Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University.21舟狀骨舟狀骨骨折分型骨折分型 HerbertHerbert?1.穩(wěn)定型骨折?2.不穩(wěn)定型骨折?3.骨折延遲愈合?4.骨折不愈合延遲愈合見于傷后?4-6個月不愈合見于傷后6個月22Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University按骨折位置分三型按骨折位置分三型1.結(jié)節(jié)部骨折10%-20%）2.腰部骨折70%-80%）3.近端骨折5%）23Handbook of Fractures 3th ed由于血供的關(guān)系，近端骨折極易造成缺血壞死和不愈合Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University24Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th edDept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University治療治療?無位移舟狀骨骨折的治療取決于準確的診斷，位移的骨折若采用無位移骨折的處理方式。

對治療有很大的影響25Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University無位移骨折無位移骨折?????新鮮無移位骨折新鮮無移位骨折 不需復(fù)位，僅作外固定即可不需復(fù)位，僅作外固定即可１．局部外固定法：在骨折處置塑型夾板於腕部掌、背及橈、尺側(cè)，並用繃帶將夾板連拇指及腕關(guān)節(jié)共同固定，使拇指置於對掌位，腕關(guān)節(jié)置於背屈功能位，並使其運動限制，妥善固定至骨折癒合２．管型石膏固定,自肘關(guān)節(jié)遠端至拇指指甲基底手掌近側(cè)橫紋(拇指人字形石膏)近側(cè),腕關(guān)節(jié)保持稍橈偏和中立屈曲位????固定時期：前臂石膏托固定,在傷后第2、4周復(fù)查X線平片或CT、MR?I，一旦確診,即將石膏托換成管型舟狀骨結(jié)節(jié)及遠端骨折石膏固定時間至少8?周,而其他部位的骨折則要10?～12?周26Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University不穩(wěn)定骨折不穩(wěn)定骨折?(?1)任何形式骨折移位≥1?mm??(2)舟月角>?60°或頭月角>?15°??(?3)側(cè)位舟狀骨曲度(?ISA)?>?(25?±5)?°或后前位ISA?>?(35?±5)?°。

??(?4)近月骨周圍近端骨折脫位伴近斷端處骨缺血???不穩(wěn)定骨折通常伴有韌帶和血管的損傷，發(fā)生并發(fā)癥的危險性很高，多選擇手術(shù)治療Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University術(shù)式術(shù)式?1.單純螺釘固定術(shù)?2.克氏針固定術(shù)?3.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)28Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University手舟骨的手舟骨的HerbertHerbert螺釘釘入螺釘釘入29用于掌側(cè)入路的導(dǎo)向固定器鉆螺釘孔的短鉆頭鉆螺釘孔的長鉆頭Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University克氏針固定術(shù)克氏針固定術(shù)30???????????????????多應(yīng)用于不愈合骨折手術(shù)輔助松質(zhì)骨植骨術(shù)松質(zhì)骨植骨術(shù)Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University關(guān)節(jié)鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)1.切開復(fù)位不可避免地會剝離軟組織、破壞掌側(cè)腕舟狀骨血供、分離橈側(cè)舟頭或橈月韌帶2.雖然手術(shù)恢復(fù)舟狀骨位置,但術(shù)后改變了腕骨內(nèi)相應(yīng)角度；由于存在手術(shù)瘢痕且需要相應(yīng)外固定一段時間，長期康復(fù)訓(xùn)練必不可少。

3.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能夠利用微創(chuàng)切口在直視下準確復(fù)位腕舟狀骨骨折，可以最大限度減少切開復(fù)位手術(shù)中破壞血供及軟組織損傷等缺點，且能夠較早功能鍛煉31Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University陳舊骨折陳舊骨折?1.??無癥狀或輕微疼痛者，可暫不治療，適當(dāng)減少腕關(guān)節(jié)活動，隨訪觀察?2.?癥狀明顯但無缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需6～12月才能愈合??3.?已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除32Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University術(shù)后照顧術(shù)后照顧1.?包含拇指的長臂石膏管形固定2.2周后拆線，并繼續(xù)石膏固定6-8周，若有植入克氏針6-8周拔除3.6-8周后改用包含拇指的短臂石膏管形固定6-8個月4.發(fā)現(xiàn)愈合進展可改用人字支具固定5.康復(fù)期間鼓勵患者活動手指、拇指、肩關(guān)節(jié)33Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University腕舟狀骨骨折腕舟狀骨骨折 并發(fā)癥并發(fā)癥??????1關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折畸形愈合或關(guān)節(jié)軟骨缺損時可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

?2不愈合及缺血壞死：不愈合及缺血壞死：由于腕舟骨自身的解剖特點和毗鄰關(guān)系、骨折后易誤漏診以及治療復(fù)位固定不當(dāng)?shù)纫蛩兀３０l(fā)生骨折延遲愈合或骨不連，舟骨缺血壞死發(fā)生率與骨折部位和移位的程度有著密切的關(guān)系34Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University舟狀骨骨折舟狀骨骨折35Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University36Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University37Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University38Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University39Dept?of?Anatomy,?Medical?College,?Qingdao?University。