骨科下肢深靜脈血栓的骨科下肢深靜脈血栓的預(yù)防和防和護理理兵兵團醫(yī)院醫(yī)院 關(guān)關(guān)節(jié) 脊柱科脊柱科1.2345提出背景提出背景技技術(shù)手段與方法手段與方法6社會效益社會效益課 題 的的 創(chuàng) 新新 性性研究目的及內(nèi)容研究目的及內(nèi)容1概述概述2.兵兵兵兵 團團 醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī) 院院院院　近年來隨著下肢　近年來隨著下肢創(chuàng)傷，外，外傷性截性截癱患者的增多以及人工患者的增多以及人工髖關(guān)關(guān)節(jié)，膝關(guān)，膝關(guān)節(jié)置置換術(shù)后的普遍后的普遍應(yīng)用，在靜脈血栓栓塞性疾病用，在靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率病率較高的骨科，目前的高的骨科，目前的認識及受重及受重視的程度的程度遠低于國外，不低于國外，不僅造成深靜脈血栓形成，少數(shù)可造成肺栓塞造成深靜脈血栓形成，少數(shù)可造成肺栓塞（ＰＴＥ）（ＰＴＥ）導(dǎo)致死亡因此致死亡因此對DＶＴ的ＶＴ的認識和掌握了解，各種和掌握了解，各種DＶＴＶＴ預(yù)防方防方法和措施是醫(yī)學(xué)法和措施是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求展的必然要求定定義；下肢靜脈血栓是指下肢靜脈血管內(nèi)形成了血栓??；下肢靜脈血栓是指下肢靜脈血管內(nèi)形成了血栓病變，往，往往治往治療效果不佳常效果不佳常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全且留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全且急性期隨急性期隨時可能會由于血栓脫落而可能會由于血栓脫落而發(fā)生肺栓塞，生肺栓塞，嚴重重時導(dǎo)致猝致猝死死 概述概述3. 提出背景提出背景 DVT是骨科手是骨科手術(shù)后的常后的常見并并發(fā)癥之一癥之一國國外外文文獻獻報道道 ,擇期期骨骨科科手手術(shù)DVT的的發(fā)生生率率為 5 2 % ,人人工工全全髖關(guān)關(guān)節(jié)、、全全膝膝關(guān)關(guān)節(jié)置置換術(shù)為 5 0 %～～ 60 % ,脊脊髓髓損傷引起引起癱瘓者者為 75 %～～ 80 % 。

4.5. 研究目的研究目的v因此因此,探探討骨科下肢深靜脈血栓的骨科下肢深靜脈血栓的預(yù)防和防和護理理的方法的方法是降低是降低DVT和肺栓塞和肺栓塞(PE)的的發(fā)生率提高病生率提高病人生活人生活質(zhì)量和工作能力重要量和工作能力重要課題v探探討骨科下肢深靜脈血栓骨科下肢深靜脈血栓預(yù)防和防和護理的方法理的方法及其及其療效效6.研究的內(nèi)容研究的內(nèi)容v方法方法:v比比較不同分期不同分期壓瘡的治愈率、平均愈合的治愈率、平均愈合時間、清、清創(chuàng)時間和肉芽和肉芽組織分分級、周、周圍皮膚分皮膚分級　　v結(jié)果果:56處治愈治愈43處,好好轉(zhuǎn)11處,治愈好治愈好轉(zhuǎn)率率90.4%其中其中ⅡⅡ度度壓瘡治愈率治愈率90%7.技技術(shù)手段與方法手段與方法v方法方法:DVT風(fēng)險因素的因素的評估、估、v風(fēng)險分析：分析：評估：估：執(zhí)行行風(fēng)險評估，分估，分層管理管理v 護理理診斷斷:確定當(dāng)前潛在的確定當(dāng)前潛在的風(fēng)險因素v風(fēng)險管理管理 :制制訂護理理計劃劃,采取措施、采取措施、評價效果價效果的程序的程序進行行處理8.靜脈血栓和肺栓塞的相關(guān)危靜脈血栓和肺栓塞的相關(guān)危險因素因素v年年齡 v 預(yù)期臥床超期臥床超過72小小時vDIV./PE病史病史 v靜脈曲靜脈曲張 v肥胖（超肥胖（超過理想體重的理想體重的20%））v骨盆手骨盆手術(shù)或或髖關(guān)關(guān)節(jié)置置換v既往大手既往大手術(shù)史史 v中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺 v 創(chuàng)傷 v大手大手術(shù)（＞（＞45分分鐘））v急性脊髓急性脊髓損傷v骨盆手骨盆手術(shù)或全款關(guān)或全款關(guān)節(jié)置置換 v 惡性性腫瘤瘤 v懷孕期或孕期或產(chǎn)后（＜一個月）后（＜一個月） 腸炎炎v 嚴重感染重感染v 激素治激素治療 v高凝狀高凝狀態(tài) v血型血型 v系系統(tǒng)性性紅斑狼斑狼瘡 v長途旅行途旅行9.技技術(shù)手段與方法手段與方法 DVT風(fēng)險因素的因素的評估：估：對可疑可疑DVT 快速的快速的評分判斷工具表分判斷工具表 WellL臨床床DVT評分表分表 臨床特征床特征分分值腫瘤瘤1癱瘓、、輕癱、或近期下肢石膏固定、或近期下肢石膏固定1臥床＞臥床＞3天火天火過去去4周內(nèi)接受周內(nèi)接受過大型手大型手術(shù)1沿著深靜脈走形的局部沿著深靜脈走形的局部壓痛痛1整腿整腿腫脹1單側(cè)腿腿腫＞＞3CM1單側(cè)凹陷性水凹陷性水腫1既往既往DVT病史病史1伴行淺表靜脈（非靜脈曲伴行淺表靜脈（非靜脈曲張性）性）1其他其他診斷（可能性大于或等于斷（可能性大于或等于DVT））1臨床可能性：床可能性：≥3，高度可能，高度可能1~2，中度可能：，中度可能：≤1低度可能低度可能-210.床號：床號：--------------- 姓名：姓名：----------- ---- 科室：科室：------------- 診斷：斷：-----------------每個每個風(fēng)險代表下列分代表下列分值1分分2分分3分分5分分肥胖肥胖年年齡60-70年年齡71-80年年齡>80年年齡41-60外科大手外科大手術(shù)>2h心心腦血管及糖尿病、血管及糖尿病、高凝狀高凝狀態(tài) 髖、骨盆或腿骨折、骨盆或腿骨折大手大手術(shù)史史預(yù)計臥床臥床時間>72h高凝狀高凝狀態(tài)下肢感下肢感覺運運動障礙障礙靜脈曲靜脈曲張下肢石膏固定下肢石膏固定淤滯淤滯血管血管損傷外科小手外科小手術(shù)（（<45min））惡性性腫瘤瘤外科大手外科大手術(shù)>3h外科大手外科大手術(shù)>4h病人及家屬主病人及家屬主動合合作作下肢制下肢制動病人不合作，家屬病人不合作，家屬合作合作病人及家屬不合作病人及家屬不合作病人合作，家屬不病人合作，家屬不合作合作有有DVT/PE病史病史擇期下肢大手期下肢大手術(shù)極高危人群極高危人群>8分；高危人群分；高危人群>6分；分；中危人群中危人群>4分；分；低危人群低危人群>1分；分； 11.骨科血栓骨科血栓預(yù)防防v機械機械預(yù)防：及利用肢體活防：及利用肢體活動或被或被動裝置改善肢體裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速血流淤滯促使下肢靜脈血流加速v早期康復(fù)活早期康復(fù)活動（主（主動+被被動CPM））v逐逐級加加壓彈性襪（性襪（GSC））v間歇充氣加歇充氣加壓裝置（裝置（IPC））v足底靜脈足底靜脈泵（（VFP））v藥物物預(yù)防防v聯(lián)合合預(yù)防防12. 藥物物預(yù)防防v阿斯匹林阿斯匹林v低分子右旋糖低分子右旋糖酐v華法林法林v小小劑量肝素量肝素v低分子肝素（速碧凝）低分子肝素（速碧凝） 13.機械機械預(yù)防防14.15.早期康復(fù)活早期康復(fù)活動（主（主動+被被動CPM））16. 基本基本預(yù)防措施防措施v操作操作應(yīng)輕巧、精巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜，避免靜脈內(nèi)膜損傷v規(guī)范止血范止血帶的的應(yīng)用，最好使用用，最好使用電動止血止血帶v術(shù)后抬高患肢后抬高患肢v鼓勵病人早期足踝主鼓勵病人早期足踝主動活活動，深呼吸咳嗽，深呼吸咳嗽動作作v盡可能早期下床活盡可能早期下床活動，下肢穿抗血栓，下肢穿抗血栓壓力力帶v術(shù)中和中和術(shù)后的后的補液，避免脫水而增加血液粘度液，避免脫水而增加血液粘度17.18.19.風(fēng)險因素分因素分層推薦推薦預(yù)防方法防方法低危低危1分分中危中危4分分高危高危6-8分分超高危超高危8分以上分以上無需特?zé)o需特別措施措施盡早活盡早活動梯度梯度壓力襪力襪盡早活盡早活動充氣充氣壓力力泵或或梯度梯度壓力襪或力襪或低低劑量肝素（量肝素（bid）或低分子）或低分子肝素肝素及早活及早活動梯度梯度壓力襪或低力襪或低劑量肝素（量肝素（bid））或低分子肝素或低分子肝素及早活及早活動梯度梯度壓力襪和充氣力襪和充氣壓力力泵+（低（低劑量肝素或低分量肝素或低分子肝素）或子肝素）或調(diào)整整劑量肝素或量肝素或低分子肝素口低分子肝素口服抗凝服抗凝劑20.u 建立深靜脈血栓觀察表? 定時記錄下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、腫脹程度、局部的張力、有無水泡及破潰情況u觀察下肢周徑?每日測量雙下肢膝上10cm處、膝下10cm處周徑?準確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較u觀察患肢感覺及運動情況?詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷、感覺等異常情況?出現(xiàn)異常及時通報醫(yī)生21.責(zé)任任護士士 ：： ?監(jiān)督完成督完成評估表，確保估表，確保評估表在病估表在病歷里里?為患者提供患者提供DVT預(yù)防教育指南，教育防教育指南，教育結(jié)果果歸檔檔?測量患者下肢，量患者下肢，選取取壓力襪尺寸力襪尺寸?每四小每四小時檢查一次一次壓力襪是否在合適的位置力襪是否在合適的位置?每八小每八小時脫下脫下壓力襪力襪檢查皮膚情況后立即將皮膚情況后立即將壓力襪力襪穿上（穿上（30分分鐘以內(nèi)）以內(nèi)）?每小每小時讓患者活患者活動踝關(guān)踝關(guān)節(jié)12次次?如果使用如果使用間歇歇壓力裝置，需使用力裝置，需使用30分分鐘以上以上22.12分分層管理管理 3 專業(yè)化化護理理 課 題 的的 創(chuàng) 新新 性性風(fēng)險評估估23.社會效益社會效益? 可以減可以減輕病人疼痛病人疼痛,同同時緩解了病人的焦解了病人的焦慮、恐、恐懼心理懼心理,依從性好。

依從性好? ? 做到做到事前事前預(yù)防、事后控制防、事后控制,降低降低 dvt發(fā)生率生率,提高提高臨床床護理理質(zhì)量，從而保量，從而保證病人的生活病人的生活質(zhì)量量,24.參考文獻參考文獻v蔣琪霞蔣琪霞,劉　云劉　云,徐　薇徐　薇,等等.負壓傷口治口治療關(guān)關(guān)鍵技技術(shù)的研究的研究進展展[J].醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)研究生學(xué)報,2007,20(6):6562659.v蔣琪霞蔣琪霞,申　萍申　萍,周國琴周國琴,等等.濕性濕性療法在治法在治療皮膚放射性皮膚放射性損傷中的作用中的作用[J].醫(yī)學(xué)研究醫(yī)學(xué)研究報,2005,18(9):8022804.v蔣琪霞蔣琪霞.傷口口護理理臨床床實踐指南踐指南[M].南京南京:東南大學(xué)出版社南大學(xué)出版社,2004:1250.v禹冬梅禹冬梅, 薛旗山薛旗山.壓瘡預(yù)警警監(jiān)控機制控機制預(yù)防無防無創(chuàng)呼吸機所致呼吸機所致壓瘡的的護理體理體會會[J].護理與康復(fù)，理與康復(fù)，2008，，11（（7）：）：1180－－1181.v操靜操靜,石石蘭萍萍,潘莉，等潘莉，等.預(yù)警干警干預(yù)預(yù)防普外科住院患者防普外科住院患者壓瘡的研究的研究[J].護理學(xué)理學(xué)雜志，志，2005，，20（（4）：）：15.v張萍萍,陳海燕海燕.壓瘡監(jiān)控網(wǎng)控網(wǎng)絡(luò)的建立和的建立和應(yīng)用用[J].護理研究，理研究，2008，，22（（8）：）：2126 25.26.vⅢⅢ度和度和ⅣⅣ度度壓瘡壞死壞死組織干硬干硬,與正常與正常組織界限不界限不清、黏著清、黏著緊密。

密為加速清加速清創(chuàng)和減少和減少組織受受損,我我們采用采用“聯(lián)合清合清創(chuàng)”在清創(chuàng)膠的水化和自溶作用膠的水化和自溶作用基基礎(chǔ)上上,分次剪除分次剪除軟化的壞死化的壞死組織,直至暴露健康直至暴露健康組織不同分期不同分期壓瘡清清創(chuàng)時間表明表明,深度越深、受累深度越深、受累組織越多、干痂越厚、壞死越多、干痂越厚、壞死組織黏著越黏著越緊密密,越需越需要要聯(lián)合清合清創(chuàng)本組使用使用聯(lián)合清合清創(chuàng)后后,清清創(chuàng)期比我期比我們既往既往單用自溶清用自溶清創(chuàng)時間縮短了短了1～～2周周,ⅡⅡ度度壓瘡治治愈愈時間也短于有關(guān)也短于有關(guān)“需需2～～3周才能愈合周才能愈合”的的報道道結(jié)果ⅢⅢ度和度和ⅣⅣ度度壓瘡清清創(chuàng)時間均有均有縮短短,療程也程也相相應(yīng)提前此結(jié)果果說明明縮短清短清創(chuàng)期可期可縮短短療程程,而而聯(lián)合清合清創(chuàng)對縮短清短清創(chuàng)期是安全、有效的方法期是安全、有效的方法聯(lián)合清合清創(chuàng)縮短了清短了清創(chuàng)期期27.動態(tài)的的傷口口調(diào)理促理促進了了組織生生長28.敷料敷料組合使用促合使用促進了了傷口愈合口愈合29.。