慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病診斷和治療指南精要診斷和治療指南精要 內(nèi)容一、定義二、危險(xiǎn)因素三、臨床表現(xiàn)四、檢查五、診斷與鑒別診斷六、綜合評(píng)估七、治療目標(biāo)八、嚴(yán)重COPD急性加重期的治療原則九、合并癥一、一、COPD定義定義?慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPD））是一種具有是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)?COPD主要累及肺臟，但也可引起全身主要累及肺臟，但也可引起全身(或或稱肺外稱肺外)的不良效應(yīng)的不良效應(yīng)?慢支和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致慢支和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常的最常見(jiàn)的疾病當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者見(jiàn)的疾病當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，則能診斷為逆時(shí)，則能診斷為COPD；若只有慢性支；若只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無(wú)氣流受限，氣管炎或（和）肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為則不能診斷為COPD ?肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。

肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積容積(FEV1)／用力肺活量／用力肺活量(FVC)<70％表％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)慢明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為發(fā)展為COPD部分患者可僅有不可逆氣部分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀流受限改變而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀二、二、COPD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素?引起引起COPDCOPD的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響相互影響?環(huán)境因素環(huán)境因素如：如：吸煙吸煙、、職業(yè)性粉塵和職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)、、空氣污染空氣污染、、感染感染、、社會(huì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位經(jīng)濟(jì)地位等 三、三、COPD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)?１１．慢性咳嗽．慢性咳嗽；；?２、２、咳痰咳痰；；?３、３、氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難，，這是這是COPDCOPD的標(biāo)志性癥狀，的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短感氣短；；?４、４、喘息和胸悶喘息和胸悶，，胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)；；?５、５、全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和和( (或或) )焦慮等。

合并感染時(shí)可咳血痰或咯血合并感染時(shí)可咳血痰或咯血四、檢四、檢 查查1、、肺功能檢查肺功能檢查?肺功能檢測(cè)是判斷氣流受限的主要肺功能檢測(cè)是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，有助于客觀指標(biāo)，有助于COPD的診斷、嚴(yán)的診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估，判斷疾病的進(jìn)展和重程度的評(píng)估，判斷疾病的進(jìn)展和預(yù)后及治療反應(yīng)，是預(yù)后及治療反應(yīng)，是COPD診斷的金診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?氣流受限以氣流受限以FEV1/FVC來(lái)判斷，患者來(lái)判斷，患者吸入支氣管舒張劑后，其值吸入支氣管舒張劑后，其值<70%,可可以確定為持續(xù)存在氣流受限以確定為持續(xù)存在氣流受限 2、、X線胸片檢查線胸片檢查?早期：無(wú)改變?cè)缙冢簾o(wú)改變?病久：兩肺紋理增多、增粗、模糊、病久：兩肺紋理增多、增粗、模糊、紊亂（非特異性），可出現(xiàn)兩肺氣紊亂（非特異性），可出現(xiàn)兩肺氣腫改變腫改變——胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨變平、膈肌下降變平、兩肺透肋骨變平、膈肌下降變平、兩肺透亮度增高、心臟常呈垂直，心影狹亮度增高、心臟常呈垂直，心影狹長(zhǎng)?肺心病時(shí)：右下肺動(dòng)脈增寬肺心病時(shí)：右下肺動(dòng)脈增寬 3、胸部、胸部CT檢查檢查?不應(yīng)作為不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查的常規(guī)檢查?高分辨高分辨CT有助于疑問(wèn)病例的鑒別。

有助于疑問(wèn)病例的鑒別4、、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治雒}搏氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治?慢阻肺穩(wěn)定期患者如果慢阻肺穩(wěn)定期患者如果FEV1占預(yù)計(jì)占預(yù)計(jì)值值%<40%,或臨床癥狀提示有呼吸衰或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SpQ2? SpQ2<92%,應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰬?yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治?5、、其他實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查? 低氧血癥時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可以低氧血癥時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可以增高，血細(xì)胞比容增高，血細(xì)胞比容>0.55可診斷為紅可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血?患者合并感染時(shí)，痰涂片中可見(jiàn)大患者合并感染時(shí)，痰涂片中可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出病原量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出病原菌菌五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 ?診斷：診斷：臨床上有臨床上有“呼吸困難、慢性呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰且有危險(xiǎn)因素暴露史的咳嗽、咳痰且有危險(xiǎn)因素暴露史的患者患者”應(yīng)考慮診斷為應(yīng)考慮診斷為 COPD，均應(yīng)，均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查進(jìn)行肺功能檢查?鑒別診斷：應(yīng)與如下疾病鑒別：支鑒別診斷：應(yīng)與如下疾病鑒別：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣心力衰竭、肺結(jié)核、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等六、六、慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的綜合評(píng)估1、癥狀評(píng)估、癥狀評(píng)估采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估2、肺功能評(píng)估、肺功能評(píng)估肺功能肺功能分級(jí)分級(jí) 指　　　　標(biāo)指　　　　標(biāo) 氣流受限程度氣流受限程度PEV1占預(yù)計(jì)值百分比占預(yù)計(jì)值百分比 %?級(jí)輕度輕度 ≥80% ??級(jí)中度中度 50%~79% ???級(jí)重度重度 30%~49% IV級(jí)極重度極重度 ＜＜30% 氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)3、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 上一年發(fā)生上一年發(fā)生≧≧2次急性加重史者，次急性加重史者，或上一年因急性加重住院或上一年因急性加重住院1次，預(yù)次，預(yù)示著以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)示著以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大險(xiǎn)大4、慢阻肺的綜合評(píng)估、慢阻肺的綜合評(píng)估七、七、COPDCOPD的治療目標(biāo)的治療目標(biāo) ?減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；緩解或減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；緩解或阻止肺功能下降；改善活動(dòng)功能，阻止肺功能下降；改善活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量；降低病死率提高生活質(zhì)量；降低病死率一）、（一）、COPD的分期治療原則的分期治療原則（二）、穩(wěn)定期（二）、穩(wěn)定期COPD的治療措施的治療措施 COPD的分期治療原則的分期治療原則 ?１、穩(wěn)定期：以預(yù)防復(fù)發(fā)為主。

１、穩(wěn)定期：以預(yù)防復(fù)發(fā)為主?２、急性加重期：以控制感染為重２、急性加重期：以控制感染為重點(diǎn)，祛痰與鎮(zhèn)咳相結(jié)合點(diǎn)，祛痰與鎮(zhèn)咳相結(jié)合穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的治療措施的治療措施 ?１、減少危險(xiǎn)因素１、減少危險(xiǎn)因素（１）、減少對(duì)香煙、職業(yè)粉塵、化（１）、減少對(duì)香煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)和室內(nèi)外大氣污染的暴露是學(xué)物質(zhì)和室內(nèi)外大氣污染的暴露是預(yù)防ＣＯＰＤ發(fā)展和進(jìn)展的重要措預(yù)防ＣＯＰＤ發(fā)展和進(jìn)展的重要措施２）、減少被動(dòng)吸煙，從而減少非（２）、減少被動(dòng)吸煙，從而減少非吸煙者發(fā)生ＣＯＰＤ的危險(xiǎn)吸煙者發(fā)生ＣＯＰＤ的危險(xiǎn) 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的治療措施的治療措施 ?２、ＣＯＰＤ治療新理念２、ＣＯＰＤ治療新理念（１）、治療應(yīng)做到個(gè)性化（１）、治療應(yīng)做到個(gè)性化（２）、健康教育相當(dāng)重要２）、健康教育相當(dāng)重要３）、必要的藥物治療３）、必要的藥物治療４）、按需使用支氣管擴(kuò)張劑：愛(ài)全樂(lè)、沙丁胺（４）、按需使用支氣管擴(kuò)張劑：愛(ài)全樂(lè)、沙丁胺醇、氨茶堿等醇、氨茶堿等５）、長(zhǎng)效制劑：噻托溴銨、恩力華５）、長(zhǎng)效制劑：噻托溴銨、恩力華６）、長(zhǎng)期氧療：（６）、長(zhǎng)期氧療：1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間＞，吸氧時(shí)間＞15h/d15h/d。

７）、康復(fù)治療：呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)（７）、康復(fù)治療：呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施８）、外科手術(shù)治療：（８）、外科手術(shù)治療：①①、肺大泡切除術(shù)，、肺大泡切除術(shù)，②②、、肺減容術(shù)，肺減容術(shù)，③③肺移植術(shù)肺移植術(shù)八、八、嚴(yán)重ＣＯＰＤ急性加嚴(yán)重ＣＯＰＤ急性加重期的治療原則重期的治療原則 ?１、評(píng)估癥狀、血?dú)狻⑿仄膰?yán)重性１、評(píng)估癥狀、血?dú)狻⑿仄膰?yán)重性?２、控制性氧療：３０－６０分鐘后重復(fù)２、控制性氧療：３０－６０分鐘后重復(fù)血?dú)夥治鰴z查血?dú)夥治鰴z查?３、支氣管擴(kuò)張劑：３、支氣管擴(kuò)張劑：（１）、增加劑量或頻率（１）、增加劑量或頻率（２）、合用（２）、合用β２受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥２受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥（３）、使用貯霧器或空氣驅(qū)動(dòng)霧化器（３）、使用貯霧器或空氣驅(qū)動(dòng)霧化器?４、加用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，４、加用糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈給藥，療程７－１０天甲強(qiáng)龍，療程７－１０天甲強(qiáng)龍，40mg ivgtt.Qd或強(qiáng)的松，或強(qiáng)的松，30mg ivgtt.Qd?５、考慮應(yīng)用抗菌藥物：當(dāng)有細(xì)菌感染的５、考慮應(yīng)用抗菌藥物：當(dāng)有細(xì)菌感染的癥狀時(shí)，完善痰培養(yǎng)癥狀時(shí)，完善痰培養(yǎng)+藥效并口服給藥或藥效并口服給藥或靜脈給藥，療程：３－７天。

靜脈給藥，療程：３－７天?６、考慮無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)考慮有創(chuàng)通氣６、考慮無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)考慮有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征無(wú)創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征 適適應(yīng)證應(yīng)證：具有下列至少：具有下列至少1 1項(xiàng)項(xiàng)呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒( (動(dòng)脈動(dòng)脈pH pH ≦7.35≦7.35和和（或）（或）PaCO2 PaCO2 ≧45≧45 mm Hg) mm Hg)嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功能增加的臨床征象，嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功能增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷凹陷禁忌禁忌證( (符合下列條件之一符合下列條件之一) )呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系心血管系統(tǒng)功能不功能不穩(wěn)定定( (低血低血壓、心律失常、心肌梗死、心律失常、心肌梗死) )嗜睡、意嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者障礙或不合作者易易誤吸者吸者( (吞咽反射異常，吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血重上消化道出血) )痰液黏稠或有大量氣道分泌物痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外面部外傷，固有的鼻咽部異常，固有的鼻咽部異常極度肥胖極度肥胖嚴(yán)重的胃重的胃腸脹氣氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征 不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，或無(wú)創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無(wú)創(chuàng)通氣不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，或無(wú)創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥的禁忌癥呼吸呼吸或心跳驟?；蛐奶E停呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無(wú)效的精神運(yùn)動(dòng)躁動(dòng)意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無(wú)效的精神運(yùn)動(dòng)躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率心率<50次次/分且反應(yīng)遲鈍分且反應(yīng)遲鈍嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無(wú)效嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無(wú)效嚴(yán)重的室性心率失常；危及生命的低氧血癥，且患者不能耐嚴(yán)重的室性心率失常；危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣受無(wú)創(chuàng)通氣?７、任何時(shí)候，均需：監(jiān)測(cè)液體平７、任何時(shí)候，均需：監(jiān)測(cè)液體平衡及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，考慮皮下肝素治療，衡及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，考慮皮下肝素治療，識(shí)別并治療相關(guān)疾?。ㄈ缧乃?、心識(shí)別并治療相關(guān)疾病（如心衰、心律失常），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情。

律失常），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情九九、、慢阻肺與慢阻肺與合并癥合并癥。