北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科王逢賢皮瓣的臨床應(yīng)用皮瓣的臨床應(yīng)用筋骨英雄理想很豐滿理想很豐滿現(xiàn)實很骨感現(xiàn)實很骨感我治療了你我治療了你上帝治愈了你上帝治愈了你To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰筋骨英雄英雄氣短談骨論筋談骨論筋““扯皮扯皮””皮瓣的定皮瓣的定義義?皮瓣由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下組織所組成?修復(fù)有骨關(guān)節(jié)、肌腱、重要臟器、大血管和神經(jīng)干裸露，且無法利用周圍皮膚直接縫合?封閉的創(chuàng)面?修復(fù)頰、鼻等處洞穿性缺損?矯正畸形，如瘢痕攣縮畸形等?再造器官，如耳、鼻、手指等適適應(yīng)證應(yīng)證（一）任意型皮瓣(非軸型皮瓣、隨意皮瓣)（二）軸型皮瓣　皮瓣的分皮瓣的分類類?也稱任意皮瓣?是由血供特點決定的，即在皮瓣中不含軸型血管，僅有真皮層血管網(wǎng)、真皮下層血管網(wǎng)，有時也帶有皮下層血管網(wǎng)，但沒有攜帶動脈軸心血管?因此．在皮瓣移植時應(yīng)注意長寬比例的限制在操作時注意剝離平面的層次．并力爭皮瓣平整，厚薄深淺一致．以保持血管網(wǎng)的延續(xù)性不受損傷 (一一) )隨意隨意型皮瓣型皮瓣　　1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　　⑴推進(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）??????????⑵旋轉(zhuǎn)皮瓣　　?⑶易位皮瓣包括Z成形術(shù)　　2．鄰位皮瓣　　3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）( (一一) )隨意型皮瓣隨意型皮瓣(二)軸型皮瓣 概念及特點：具有與皮瓣縱軸平行的軸心血管（知名動脈和靜脈，1~2條伴行靜脈），其血供可靠、抗感染能力強(qiáng)　　1．一般軸型皮瓣　　2．島狀皮瓣　　3．肌皮瓣　　4．游離皮瓣（又稱吻合血管的皮瓣移植）　　5．含血管蒂的復(fù)合組織移植( (二二) )軸軸型皮瓣型皮瓣?選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；?以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；?應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；?皮瓣設(shè)計面積大小，應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實際創(chuàng)面還要大20％左右；?應(yīng)盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。

?供區(qū)盡量隱蔽供皮瓣區(qū)與皮瓣供皮瓣區(qū)與皮瓣類類型的型的選擇選擇：：?皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)到完全成活，依賴于血管蒂的供養(yǎng)?在頭面頸部血管豐富的區(qū)域，長寬比例為3.0:1~3.5:1，?軀干或四肢部為2:1，?小腿下段血供較差的部位為1.0~1.5 :1　　1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　　⑴推進(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）??????????⑵旋轉(zhuǎn)皮瓣　　?⑶易位皮瓣包括Z成形術(shù)　　2．鄰位皮瓣　　3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）( (一一) )隨意型皮瓣隨意型皮瓣局部皮瓣系利用皮膚組織的松動性，在一定條件下，重新安排其位置，以達(dá)到修復(fù)缺損的目的　　1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　?、磐七M(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）??????????⑵旋轉(zhuǎn)皮瓣　　?⑶易位皮瓣包括Z成形術(shù)　　2．鄰位皮瓣　　3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）( (一一) )隨意型皮瓣隨意型皮瓣推進(jìn)皮瓣：在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進(jìn)以覆蓋創(chuàng)面推推進(jìn)進(jìn)皮瓣：皮瓣：1 1 矩形推矩形推進(jìn)進(jìn)皮瓣皮瓣雙側(cè)扇形皮瓣滑行推進(jìn)修復(fù)上唇缺損雙側(cè)扇形皮瓣滑行推進(jìn)修復(fù)上唇缺損皮膚軟組織擴(kuò)張器推推進(jìn)進(jìn)皮瓣：皮瓣：2 2 三角形推三角形推進(jìn)進(jìn)皮瓣皮瓣推推進(jìn)進(jìn)皮瓣：皮瓣：3 3 雙蒂推雙蒂推進(jìn)進(jìn)皮瓣皮瓣　　1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　?、磐七M(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）??????????⑵旋轉(zhuǎn)皮瓣　　?⑶易位皮瓣包括Z成形術(shù)　　2．鄰位皮瓣　　3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）( (一一) )隨意型皮瓣隨意型皮瓣旋轉(zhuǎn)皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計一皮瓣，沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而覆蓋創(chuàng)面。

供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時，可用游離皮片移植修復(fù)旋旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)皮瓣皮瓣張力大的設(shè)計（錯誤）張力大的設(shè)計（錯誤）張力小的設(shè)計（正確）張力小的設(shè)計（正確）減少張力的方法減少張力的方法　　1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　?、磐七M(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）??????????⑵旋轉(zhuǎn)皮瓣　　?⑶易位皮瓣包括Z成形術(shù)　　2．鄰位皮瓣　　3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）( (一一) )隨意型皮瓣隨意型皮瓣易位皮瓣：通過皮瓣位置相互置換，達(dá)到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解做成對偶三角形（Z形）然后互換位置即可延長攣縮方向的長度易位易位皮瓣皮瓣( (交交錯錯皮瓣皮瓣) )　　1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　?、磐七M(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）??????????⑵旋轉(zhuǎn)皮瓣　　?⑶易位皮瓣包括Z成形術(shù)　　2．鄰位皮瓣　　3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）( (一一) )隨意型皮瓣隨意型皮瓣鄰位皮瓣：取自缺損鄰近部位的皮瓣，與缺損區(qū)不直接相連，轉(zhuǎn)移時蒂部需形成角度和扭轉(zhuǎn)顳部基底細(xì)胞癌顳部基底細(xì)胞癌　　1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）　?、磐七M(jìn)皮瓣（又稱滑行或滑行推進(jìn)皮瓣）??????????⑵旋轉(zhuǎn)皮瓣　　?⑶易位皮瓣包括Z成形術(shù)　　2．鄰位皮瓣　　3．遠(yuǎn)位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）( (一一) )隨意型皮瓣隨意型皮瓣遠(yuǎn)位皮瓣：創(chuàng)面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)時，可于身體其它合適部位設(shè)計一皮瓣直接轉(zhuǎn)移到缺損部位以修復(fù)創(chuàng)面，使皮瓣完全愈合后，蒂部經(jīng)過血運阻斷試驗，再將其切斷修整。

鄰指皮瓣鄰指皮瓣患者，女，音樂老師，患者，女，音樂老師，25歲，洗衣服時不歲，洗衣服時不慎被洗衣機(jī)絞傷左示指致左示指指尖離斷慎被洗衣機(jī)絞傷左示指致左示指指尖離斷腹部皮瓣腹部皮瓣島島狀皮瓣：狀皮瓣：在表淺的在表淺的動動脈末端脈末端設(shè)計設(shè)計一小片一小片皮瓣（皮瓣（島島狀皮瓣）使?fàn)钇ぐ辏┦箘觿用}與皮瓣直接相脈與皮瓣直接相連連手手術(shù)時術(shù)時將皮瓣切下，將皮瓣切下，連連同相同相連連的的動動脈一并脈一并剝離指指動動脈逆行脈逆行島島狀瓣狀瓣CASE CASE 背背闊闊肌皮瓣肌皮瓣CASE CASE CASE 股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTP，徐達(dá)傳 1984年 ） 80%-90% 血供來自 此動脈旋股外側(cè)動脈降支的肌皮穿支皮瓣血供皮瓣血供股前外側(cè)皮支分布股前外側(cè)皮支分布CASE ，股前外側(cè)穿支皮瓣，股前外側(cè)穿支皮瓣31234case以踝關(guān)節(jié)周圍穿支為蒂的以踝關(guān)節(jié)周圍穿支為蒂的V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)推進(jìn)皮瓣修復(fù)風(fēng)箏皮瓣風(fēng)箏皮瓣背背闊闊肌皮瓣肌皮瓣背背闊闊肌皮瓣肌皮瓣?背闊肌的蒂部：直至肩胛下血管分出旋肩胛血管及胸背血管處，將蒂部的此3條血管呈“T”形切斷。

?皮瓣修復(fù)小腿創(chuàng)面時，保留脛前動脈的遠(yuǎn)端，將“T”形動脈嵌入脛前動脈，?脛前動脈的近端與原肩胛下動脈端吻合，?脛前動脈的遠(yuǎn)端與原旋肩胛動脈端吻合?胸背靜脈與脛前靜脈做端端吻合。