???????急性脾心痛1PPT學(xué)習(xí)交流急性脾心痛目的目的：熟悉急性脾心痛的診斷和治療， 掌握中醫(yī)對(duì)本病的辯證施治課前提問：課前提問： 急性脾心痛相當(dāng)于西醫(yī)的哪種疾病？ 2PPT學(xué)習(xí)交流一、病名一、病名n是因散膏體用俱病而引起的以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)的常見急癥n古人又稱心脾痛3PPT學(xué)習(xí)交流概念概念n急性脾心痛是一種常見的內(nèi)科急癥，臨床以腹部劇烈疼痛，痛引腰背，惡心嘔吐為特征病重者，腹痛持續(xù)難忍，且呈陣發(fā)性加劇，脘腹脹悶，嘔吐劇烈，壯熱不退甚者面色蒼白，四肢厥冷，喘促，脈微欲絕嚴(yán)重者，可見肌膚紫斑，神昏，抽搐4PPT學(xué)習(xí)交流病名病名n脾心痛始見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·厥病》，其曰：“厥心痛，痛如以錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也n急性脾心痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胰腺炎5PPT學(xué)習(xí)交流6PPT學(xué)習(xí)交流7PPT學(xué)習(xí)交流8PPT學(xué)習(xí)交流9PPT學(xué)習(xí)交流10PPT學(xué)習(xí)交流二、病因與病機(jī)二、病因與病機(jī) n對(duì)于本病的病因，古人已有明確的論述，如《丹溪心法．心脾痛》就曾曰：“假如心痛，有因平日喜食熱物，以致死血留于胃口作痛”《古今醫(yī)鑒》亦云：“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，內(nèi)有郁熱，素有頑痰死血、或因惱怒氣滯，蟲動(dòng)作痛，種種不同”。

n飲食不節(jié)、情志不遂、膽胰失調(diào)、蟲內(nèi)擾以及創(chuàng)傷是本病發(fā)病的主要原因11PPT學(xué)習(xí)交流病機(jī)病機(jī): :暴飲暴食酗酒無度濕熱內(nèi)生阻滯氣機(jī)不通則痛氣滯濕阻郁久化熱熱毒內(nèi)生熏灼血絡(luò)充斥于體內(nèi)外充斥于體內(nèi)外皮膚瘀斑正氣不支邪毒橫逆邪毒橫逆出血、脫證、心衰、肺衰、神昏12PPT學(xué)習(xí)交流病因病機(jī)病因病機(jī)n本病的病因較為復(fù)雜，有飲食不節(jié)、情志不暢、蛔蟲上擾及創(chuàng)傷等，然其病機(jī)總屬氣機(jī)逆亂，熱毒熾盛臨床以邪實(shí)為主但若熱毒內(nèi)陷，傷陰損陽，正虛邪陷，亦可發(fā)生厥脫n熱毒熾盛熱毒熾盛 腹痛加劇，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫n膽胰濕熱膽胰濕熱 突發(fā)中上腹脹悶疼痛，伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，或黃疸等膽系癥狀13PPT學(xué)習(xí)交流證候診斷要點(diǎn)證候診斷要點(diǎn) n病人素有膽疾、胃病或蛔蟲病史n多因暴飲暴食、酗酒、情緒激動(dòng)等誘發(fā)n 呈突然發(fā)作的中上腹或左上腹疼痛，向左側(cè)腰背部放射，可陣發(fā)性加劇，拒按或可觸及包塊，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱嚴(yán)重者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛加劇以及肌膚紫斑，甚或發(fā)生厥脫 n疼痛以左上腹為著，俯臥加重14PPT學(xué)習(xí)交流 輔助檢查輔助檢查 n血血、、尿尿淀淀粉粉酶酶 大多數(shù)病人在發(fā)病6小時(shí)后，血清淀粉酶升高，超過500單位應(yīng)考慮本病。

尿淀粉酶增高稍晚，一般在發(fā)病后12~24小時(shí)，超過1000單位有診斷價(jià)值n周周圍圍血血象象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，80%的病人白細(xì)胞在（10~25）×109/L，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象n超超聲聲波波檢檢查查 超聲波檢查對(duì)診斷和鑒別水腫型和出血型急性胰腺炎有一定幫助nCTCT檢查檢查 對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料 15PPT學(xué)習(xí)交流關(guān)于淀粉酶關(guān)于淀粉酶a?、淀粉酶增高幅度與病情不成正比反之， 原已增高的淀粉酶發(fā)生于癥狀不相應(yīng)的 突然降低時(shí)，常為預(yù)后兇險(xiǎn)的壞死性胰 腺炎的重要依據(jù)，致命的患者在臨死前 正常先有淀粉酶的下降b 、血清淀粉酶正常決不能排除急性胰腺炎， 10%致死性胰腺炎病人的血清淀粉酶可 始終在正常范圍內(nèi)16PPT學(xué)習(xí)交流關(guān)于淀粉酶關(guān)于淀粉酶c?、血清淀粉酶也可以在急性胰腺炎以外的許多情況中升高，如胃、小腸穿孔、阻塞性胰腺疾病、胰腺腫瘤等 尿淀粉酶增高稍晚，一般在發(fā)病后12～24小時(shí)，但下降也慢，可持續(xù)1～2周?17PPT學(xué)習(xí)交流關(guān)于血糖關(guān)于血糖 血糖增高：常為暫時(shí)輕度的升高，出現(xiàn)于疾病早期高血糖原因?yàn)榛颊吣I上腺皮質(zhì)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，胰升糖素的代償性分泌釋放緣故，后期則可為胰島細(xì)胞破壞胰島素不足性血糖增高。

如持續(xù)禁食，血糖仍超過11.1mmol/L，則反映了廣泛的胰腺壞死和惡劣的預(yù)后18PPT學(xué)習(xí)交流其它其它 血清鈣測(cè)定：急性胰腺炎時(shí)常有血清鈣的輕度下降，多發(fā)生于發(fā)病的2-3天以后，可能與胰升糖素、甲狀腺降鈣素及甲狀旁腺的分泌改變有關(guān)血鈣＜1.75mmol/L提示預(yù)后不良 B超：胰腺呈均勻性腫大，在出血壞死型，則組織回不均勻、減弱 CT：水腫型時(shí)可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則19PPT學(xué)習(xí)交流鑒別診斷鑒別診斷膽脹膽脹脾心痛脾心痛部位部位右上腹疼痛伴右肩胛痛右上腹疼痛伴右肩胛痛左上腹部左上腹部兼證兼證惡心惡心, ,厭油膩厭油膩, ,膽囊腫大膽囊腫大惡心嘔吐，腹瀉伴肩胛惡心嘔吐，腹瀉伴肩胛及腰痛及腰痛1、脾心痛與膽脹脾心痛與膽脹20PPT學(xué)習(xí)交流鑒別診斷鑒別診斷真心痛脾心痛部位胸骨后及左胸左上腹部兼證可能有惡心嘔吐及胃腸道癥狀惡心嘔吐，腹瀉伴肩胛及腰痛關(guān)鍵心電圖改變心電圖無改變2、脾心痛與真心痛脾心痛與真心痛21PPT學(xué)習(xí)交流鑒別診斷鑒別診斷胃脘痛胃脘痛脾心痛脾心痛部位部位胃脘部疼痛胃脘部疼痛左上腹部左上腹部兼證兼證噯氣吞酸，無肩胛痛噯氣吞酸，無肩胛痛 惡心嘔吐，腹瀉伴肩胛惡心嘔吐，腹瀉伴肩胛及腰痛及腰痛3、脾心痛與胃脘痛22PPT學(xué)習(xí)交流六、辨證施治六、辨證施治n辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)，腹痛拒按為實(shí)，喜按為虛。

n 治則要點(diǎn)：實(shí)證以通下為用，虛證以溫通為用，總之本病強(qiáng)調(diào)通法23PPT學(xué)習(xí)交流急救處理急救處理1.禁食水，胃腸減壓2.建立靜脈通路，維持有效循環(huán)血容量，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡3.監(jiān)護(hù)生命體征，判斷疾病危重度4.疼痛劇烈者，應(yīng)立即予以止痛24PPT學(xué)習(xí)交流分證論治分證論治（（1）） 膽胰濕熱膽胰濕熱n突發(fā)中上腹脹痛，陣陣加重，伴惡心，頻繁嘔吐，發(fā)熱，或黃疸，口苦、口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)n【證機(jī)概要】濕熱阻滯，不通則痛n【治法】清熱利濕止痛 25PPT學(xué)習(xí)交流【處理】n方藥：龍膽瀉肝湯：龍膽草、澤瀉、川木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、黃芩、梔子、生甘草 加減法：腹痛甚，大便不通者，合大承氣湯（中病即止）；嘔吐頻繁者，合黃連蘇葉湯；有黃疸者，合茵陳蒿湯（腹瀉后停用大黃）；26PPT學(xué)習(xí)交流分證論治分證論治（（2 2）熱毒熾盛）熱毒熾盛 腹痛加劇，按之痛甚，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫，舌質(zhì)紅降，苔黃燥，脈弦數(shù)n【證機(jī)概要】熱毒內(nèi)生，熏灼血絡(luò)，充斥于體內(nèi)外n【治法】清熱解毒，佐以通絡(luò) 【處理】 方藥：大承氣湯：大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝；或大柴胡湯：大黃、柴胡、法夏、黃芩、白芍、枳實(shí)、生姜、大棗。

27PPT學(xué)習(xí)交流使用中藥的技巧：使用中藥的技巧：并發(fā)腸麻痹、腹脹甚者，置保留胃管以胃腸減壓，通過服中藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)，中藥效果不明顯時(shí)加硫酸鎂口服；如中藥潴留于胃，則抽出胃中的中藥液；中藥灌腸也是促進(jìn)腸蠕動(dòng)28PPT學(xué)習(xí)交流八、預(yù)防與調(diào)護(hù)八、預(yù)防與調(diào)護(hù)n嚴(yán)格控制飲食，急性期需禁食，緩解期清淡易消化食物n診斷未明確前，禁用止痛藥物n要密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓等變化，注意皮膚色澤、膚溫、腹痛等情況的改變，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理n平時(shí)要調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢，避免郁怒29PPT學(xué)習(xí)交流現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)： 一、概念：一、概念： 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多種病因?qū)е乱仍谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、酶出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)伴或不伴有其它器官功能改變的疾病30PPT學(xué)習(xí)交流1.常見病因（70%）：膽石癥、酒精和高脂血癥（甘油三酯≥11.3mmol/L)2.其他病因（10%） ：自身免疫性（SLE、干燥綜合征）、先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室）、醫(yī)源性（ERCP、腹部手術(shù)）、感染性（柯塞奇病毒、腮腺炎病毒、蛔蟲證）、高鈣血癥、α-1抗胰蛋白酶缺乏等3.經(jīng)各項(xiàng)檢查不能確定病因者為特發(fā)性二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制31PPT學(xué)習(xí)交流三、西醫(yī)診斷三、西醫(yī)診斷 ( (一一) )診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1、持續(xù)性(中上)腹痛并壓痛2、血清淀粉酶/脂肪酶升高3、影像學(xué)或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等直接或間接表現(xiàn)具備第一項(xiàng)在內(nèi)兩項(xiàng)以上并排除其他疾病可作出診斷。

32PPT學(xué)習(xí)交流急性胰腺炎病情評(píng)估 n重度AP：須伴有持續(xù)性器官功能衰竭（持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎臟功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器），有或沒有局部并發(fā)癥n中度AP：伴有一過性器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)）或伴有局部或全身并發(fā)癥而無持續(xù)性器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）對(duì)有重癥傾向的AP要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估n輕度AP：沒有器官功能衰竭和局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低33PPT學(xué)習(xí)交流（（CullenCullen征征））34PPT學(xué)習(xí)交流Grey-turnerGrey-turner征征 35PPT學(xué)習(xí)交流四、治療四、治療n治療原則治療原則: : 減少胰液分泌，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胰酶活性，對(duì)癥止痛，防治合并癥 36PPT學(xué)習(xí)交流治療措施治療措施????n1．監(jiān)護(hù)，禁食，予胃腸減壓n2．建立靜脈通道，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持有效血容量，對(duì)休克者應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品n3．營(yíng)養(yǎng)支持　 MAP只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng) MSAP或SAP先腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力耐受，及早（發(fā)病48h內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

37PPT學(xué)習(xí)交流治療措施治療措施n4、抗菌藥物　　重癥胰腺炎常規(guī)使用 抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用n5、減少胰液分泌　　生長(zhǎng)抑素具有 抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用生長(zhǎng)抑素和其類似物八肽療效較好n6、抑制胰酶活性　僅用于重癥胰腺炎的早期，但療效尚有待證實(shí)38PPT學(xué)習(xí)交流總結(jié)總結(jié) 急性胰腺炎是具有中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的病種，即或是重癥胰腺炎采用中西醫(yī)結(jié)合治療也會(huì)取得較好療效，中醫(yī)治療關(guān)鍵是要掌握病因病機(jī)，辯證準(zhǔn)確，尤其要鑒別虛實(shí)，辨明是雜病的腹?jié)M還是陽明腑實(shí)，或少陽陽明合病，治療才能做到有的放矢，總之治法上要以通為用同時(shí)防治合并癥，維持水鹽電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，做好調(diào)護(hù)，掌握好手術(shù)指征39PPT學(xué)習(xí)交流謝謝！40PPT學(xué)習(xí)交流。