急性中央頸脊髓損傷的治療手段探討姜建元 馬昕 呂飛舟復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心　急性中央頸脊髓損傷急性中央頸脊髓損傷綜合征（ACCS)Schneider RC ,Cherry G, Neurosurg ,1954 ,11 (5) :5461------上肢運(yùn)動(dòng)障礙重于下肢，癱瘓肢體的深感覺(jué)仍然存在，而痛溫覺(jué)在損傷平面以下可減退或消失及膀胱功能障礙的一組綜合征頸椎外傷流行病學(xué)概況：85%為男性，年輕人占絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家：28.3－45人/百萬(wàn)人口， 車(chē)禍傷占大多數(shù)，其中揮鞭樣 過(guò)伸性損傷又占其中近半數(shù)， CCS約1.5～3人/百萬(wàn)人口我 國(guó)：頸椎外傷6.7人/百萬(wàn)人口  ACCS －－過(guò)伸性損傷最常見(jiàn) 黃韌帶皺褶黃韌帶皺褶 頸椎過(guò)伸時(shí)，脊髓前方的骨性管壁、突出的頸椎過(guò)伸時(shí)，脊髓前方的骨性管壁、突出的椎間盤(pán)或骨贅與后方的椎板間黃韌帶皺褶聯(lián)合擠椎間盤(pán)或骨贅與后方的椎板間黃韌帶皺褶聯(lián)合擠壓頸髓；也有種情況是一過(guò)性椎體間滑移半脫位，壓頸髓；也有種情況是一過(guò)性椎體間滑移半脫位，椎管前后徑一過(guò)性減小導(dǎo)致頸髓受壓。

椎管前后徑一過(guò)性減小導(dǎo)致頸髓受壓?脊髓中央部灰質(zhì)由最脆弱的神經(jīng)細(xì)胞和短軸索與觸突組成，代謝率高，血流比白質(zhì)高5～6 倍，更易缺血受損?脊髓前后聯(lián)合擠壓傷常首先導(dǎo)致脊髓中央部損傷，中央管周?chē)鲅⑺[，而后是靠近中央灰質(zhì)的傳導(dǎo)束受損外側(cè)皮質(zhì)外側(cè)皮質(zhì)脊髓束脊髓束前側(cè)皮質(zhì)前側(cè)皮質(zhì)脊髓束脊髓束外側(cè)脊髓丘腦外側(cè)脊髓丘腦束，痛溫覺(jué)束，痛溫覺(jué)后側(cè)束，深感覺(jué)、后側(cè)束，深感覺(jué)、位置覺(jué)、本體感覺(jué)位置覺(jué)、本體感覺(jué)前側(cè)脊髓丘腦束，輕觸覺(jué)前側(cè)脊髓丘腦束，輕觸覺(jué) 支配上肢（依次為手、臂、肩）的神經(jīng)傳導(dǎo)束排列在脊髓靠中央側(cè)，而軀干和下肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束則分布在周邊因而損傷常導(dǎo)致上肢癥狀重于下肢，癥狀恢復(fù)也是：下肢－膀胱－肩－臂－手治 療 保守治療 制動(dòng)：牽引、頸圍、支具 藥物：激素（甲強(qiáng)龍）、 脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等 控制性高血壓：促進(jìn)受損脊髓灌流  1954～1958年Schneider總結(jié)了20例ACCS病例，17例保守治療，其中2例死亡，14例有恢復(fù)但有殘留癥狀，1例完全恢復(fù)。

手術(shù)的3例中1例迅速恢復(fù)，1例早期無(wú)變化，后期逐漸恢復(fù)，另1例術(shù)后全癱長(zhǎng)期的影響－－保守治療首選，手術(shù)效果不佳Schneider RC, J Neurol Neurosurg Psychiatry 21:216-258,1958Schneider RC, Neurosurg,11 (5) :5461 ,1954  1971年Bosch發(fā)現(xiàn)其42例保守治療的病人雖然都有近期緩解，但其中10例出現(xiàn)遲發(fā)癥狀加重，他稱(chēng)之為:Chronic CCS 雖然絕大多數(shù)CCS患者都有不同程度的好轉(zhuǎn)，但其中大多數(shù)仍有不同程度的功能障礙 高齡CCS患者明顯比低齡CCS愈后差 Bosch A. JAMA 216:473-478, 1971Bridle MJ. Paraplegia 28:178-185, 1990Roth EJ. Arch Phys Med Rehabil 71:18-23, 1990 1980年Brodkey，1984年Bose發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療明顯比保守治療使病人獲得更快的恢復(fù)。

以后開(kāi)始逐漸有文章表述手術(shù)治療所獲得的成功 Brodkey JS. Sur Neurol 14:251-157,1980Rose B. Neurosurgery 15:367-372,1984 MRI的出現(xiàn)使得手術(shù)治療有了說(shuō)服性的根據(jù)，發(fā)現(xiàn)了Chronic CCS的發(fā)病基礎(chǔ)，也解釋了高齡患者愈后差的原因 雖然仍有些許爭(zhēng)議，手術(shù)還是逐漸成為CCS的主要治療方法Chen TY. Spine 23:2398-2403,1998Dai L. Spine 25:331-336, 2000不同的損傷類(lèi)型應(yīng)該不同的損傷類(lèi)型應(yīng)該有不同的治療方法有不同的治療方法 伴有骨折脫位的伴有骨折脫位的CCSCCS 不易漏診，常規(guī)X線(xiàn)片發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 早期手術(shù)治療， 解除壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定 不伴有骨折脫位的不伴有骨折脫位的CCS CCS （（CCSW/ORACCSW/ORA）） 容易漏診，近半數(shù)的CCS無(wú)骨折脫位 有神經(jīng)癥狀一定要做MRI Koyanagi, J Neurosurg ,,93(1 Suppl) :15 2000 MRIMRI能告訴我們：能告訴我們： 高齡患者可能會(huì)有長(zhǎng)期的頸椎病基礎(chǔ)。

年輕患者可能發(fā)現(xiàn)有急性頸椎間盤(pán)突出 部分病例可發(fā)現(xiàn)有韌帶斷裂、椎間盤(pán)碎裂等頸椎預(yù)期不穩(wěn)的證據(jù) 損傷節(jié)段周?chē)[、脊髓出血、水腫或變性可否這樣界定一下手術(shù)指征：可否這樣界定一下手術(shù)指征： 絕對(duì)指征 有頸髓受壓證據(jù) 有頸椎現(xiàn)時(shí)不穩(wěn)證據(jù) 癥狀出現(xiàn)加重 相對(duì)指征 有頸椎預(yù)期不穩(wěn)證據(jù) 單純脊髓信號(hào)改變 癥狀無(wú)持續(xù)好轉(zhuǎn)什么時(shí)機(jī)手術(shù)？什么時(shí)機(jī)手術(shù)？ 絕對(duì)指征手術(shù)，早期手術(shù)能帶給患者更快的恢復(fù) 相對(duì)指征手術(shù)，根據(jù)患者具體情況具體分析，可以有限時(shí)間內(nèi)觀察 該選擇什么樣的手術(shù)？該選擇什么樣的手術(shù)？ 只要能達(dá)到目的： 頸髓減壓、解剖穩(wěn)定 單純前路、單純后路、前后聯(lián)合入路 病病 例例 與與 體體 會(huì)會(huì) 2001年～2004年，52 例 CCSW/ORA 入院日手術(shù)日出院日評(píng) 分 ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分52例患者總體評(píng)價(jià)813452 沈欒華 男性 40歲 外傷后4天入院評(píng) 分 ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分入院日手術(shù)日出院日429772 朱光甫 男性 61歲 外傷后10天入院 入院日手術(shù)日出院日評(píng) 分 ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分813452 沈欒華 男性 40歲 外傷后4天入院評(píng) 分 ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分入院日手術(shù)日出院日無(wú)明顯脊髓壓迫手 術(shù)411909 陳秀 女 37歲傷后9天手術(shù)入院日手術(shù)日出院日評(píng)分 ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分黃希同，39歲傷后1個(gè)月手術(shù)傷后傷后1 1個(gè)月手術(shù)，個(gè)月手術(shù)，術(shù)后仍有功能改善！術(shù)后仍有功能改善！顧錫峰，男，39歲傷后3周手術(shù)術(shù)后半年術(shù)后10個(gè)月術(shù)后一月術(shù)后二月隨 訪(fǎng) 中手術(shù)指征：手術(shù)指征： 絕對(duì)指征 有頸髓受壓證據(jù) 有頸椎現(xiàn)時(shí)不穩(wěn)證據(jù) 癥狀出現(xiàn)加重 相對(duì)指征 有頸椎預(yù)期不穩(wěn)證據(jù) 單純脊髓信號(hào)改變 癥狀無(wú)持續(xù)好轉(zhuǎn)什么情況下無(wú)需手術(shù)？什么情況下無(wú)需手術(shù)？ 椎管沒(méi)有狹窄、 脊髓沒(méi)有受壓、 脊柱沒(méi)有不穩(wěn)、 信號(hào)沒(méi)有改變。

手術(shù)指征可適當(dāng)放寬 單純前路可達(dá)到目的華山醫(yī)院歡迎您華山醫(yī)院歡迎您。